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Apresentação: Isabel Cristina Leal Firmino Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Coordenação: Joseleide G Castro, Paulo R. Margotto.

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1 Apresentação: Isabel Cristina Leal Firmino Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Coordenação: Joseleide G Castro, Paulo R. Margotto Brasília, 7 de março de 2012 Hemorragia cerebelar: a maior morbidade em pré-termos extremos Journal of Perinatology ;advance online publication, 15 December 2011;

2 Introdução Com o aumento da sobrevivência dos prematuros extremos (<28 semanas), o desenvolvimento neurológico dessas crianças começou a ser uma preocupação Junto com a a hemorragia intraventricular (HIV), a hemorragia cerebelar pode representar o maior fator de risco para problemas neurológicos nessas crianças A lesão cerebelar ocorre em cerca de 9% dos prematuros com menos de 750g ao nascimento e pode levar a vários desfechos indesejados Johnsen et al encontraram lesão cerebelar em ressonância magnética (RNM) de 64% das crianças com extremo baixo peso ao nascimento que tinham paralisia cerebral Limperopulos encontrou aumento da mortalidade e de deficiência motora e não motora em crianças com lesão cerebelar isolada

3 Introdução Na Unidade em que foi realizado o presente estudo, o aumento da sobrevida dos prematuros extremos foi associada com a diminuição de paralisia cerebral e déficit motor mas não foi observado o mesmo declínio em déficit neurológico Embora a função motora do cerebelo seja bem conhecida, sua importância no desenvolvimento cognitivo permanece incerta. A fim de determinar o impacto da hemorragia cerebelar sobre a mortalidade e desenvolvimento neurológico, os autores analisaram os dados de uma coorte de prematuros menores de 28 semanas de idade gestacional admitidos na Unidade de Terapia Intensiva por um período de 11 anos

4 Materiais e Métodos Foram incluídos prematuros com idade gestacional entre 22 e 27 semanas e 6 dias que nasceram entre janeiro de 1998 e dezembro de 2008 e foram admitidos na unidade de terapia intensiva Childrens and Womens Hospital of South Alabama (n 1199) Excluídas criança com malformações congênitas (n 17) ou que morreram antes de fazer ultrassonografia transfontanela (UT)) transfontanela (n 62) A UT foi rotineiramente realizada nos dias 2 a 4, 7 a 10, dia 42 e com 36 semanas de idade gestacional pós-concepção (IGPc) e conforme necessário naqueles criticamente doentes Todas as crianças do estudo tiveram pelo menos 4 exames.

5 Materiais e Métodos Todos os exames foram analisados pelo mesmo neurologista As imagens eram obtidas pelas fontanelas anterior e posterior e a partir de 2004 imagens adicionais foram feitas pela mastóide As imagens foram novamente analisadas por um neurologista e um neonatologista para confirmar o local da hemorragia Se apenas os hemisférios cerebelares estavam envolvidos, classificaram como hemorragia cerebelar apenas de hemisfério, se acometesse o cerebelo medial, classificaram como hemorragia cerebelar com acometimento do vermis, independente do grau de envolvimento dos hemisférios.

6 Materiais e Métodos Definições – Lesão do parênquima supratentorial foi definido pelo achado de HIV graus III ou IV, leucomalácia cística periventricular ou venriculomegalia. – ECN definida de acordo com os critérios de Bell – Displasia broncopulmonar: necessidade de O2 com IGPC 36 semanas – Sepse tardia: sepse clínica confirmada por cultura positiva depois do terceiro dia de vida – Acidemia metabólica quando pH<7,3 associada com PCO2 normal e Bic<19meq/l

7 Materiais e Métodos Avaliações seriadas foram realizadas com 4, 8, 12 a 18 meses de idade corrigida Paralisia cerebral foi diagnosticada quando havia movimento e postura que impediam o desenvolvimento neuromotor normal Foram usadas as escalas de Bayley de desenvolvimento infantil II e III, sendo o II usado até janeiro de Deficiência mental era definido como índice de desenvolvimento mental <70 ou qualquer score cognitivo ou de linguagem menor que 70. Comprometimento motor foi definido pelo índice de desenvolvimento psicomotor ou score motor menores que 70.

8 Escala de Nancy Bayley Nancy Bayley criou em 1953, uma primeira escala de desenvolvimento, especialmente de habilidades motoras até a idade de 3 anos, que foi posteriormente revisada e ampliada passando a se chamar BAYLEY SCALES OF INFANT DEVELOPMENT (1969). Sua utilização abrange crianças recém-nascidas até 30 meses de idade. Compreende 3 escalas: a Mental, que nos fornece o Índice de Desenvolvimento Mental (MDI); a Psicomotora, que fornece o Índice de Desenvolvimento Psicomotor (PDI) e a escala Comportamental. É importante lembrar que a autora refere que sua escala de avaliação não apresenta valor preditivo. Apenas sugere o desempenho da criança, no momento e nas áreas avaliadas. Ressalta que não se pode determinar as prováveis interferências que a criança recebe em seu desenvolvimento, especialmente as sócio-afetivas. NOTA:

9 Análise Estatística Os dados categóricos foram analisados pelo teste exato de Fisher e as contínuas através de análise de variância. Fatores com P<0,05 foram incluídas para análise multivariada. As relações entre hemorragia cerebelar e mortalidade, deficiência mental, deficiência motora e paralisia cerebral foram analisadas através da regressão de Poisson, expressas como taxa de incidência (RR) com intervalo de confiança de 95%. Para resultado de mortalidade, idade gestacional (IG), peso abaixo do percentil 10, cesariana, pneumotórax, hipotensão nos primeiros 5 dias de vida, sepse tardia, enterocolite encrosante (ECN) e HIV graus III e IV foram incluídos como fatores de confundimento no modelo estatístico Para resultado de alterações no neurodesenvolvimento foi adicionado lesão parenquimatosa supratentorial, displasia broncopulmonar (DBP), dias de ventilação mecânica e dias de nutrição parenteral total como fatores de confusão

10 Resultados 1220 RN elegíveis – 79 (6,5%) desenvolveram hemorragia cerebelar que foi detectada com cerca de 6 dias de idade pós natal (intervalo interquartil de 3 a 9) – ocorreu principalmente no RN com IG menor que 25 semanas IG baixa, peso ao nascimento menor que o percentil 10, parto vaginal, Apgar no 1° min menor que 3 e intubação ao nascimento foram considerados fatores de risco para hemorragia cerebelar Sepse, acidemia metabólica nos primeiros 2 dias, hipotensão nos primeiros 5 dias e HIV graus III e IV também foram encontradas entre as crianças com hemorragia cerebelar. A mortalidade foi maior entre as crianças com hemorragia cerebelar (RR 3,11 e IC 2,09 - 4,63) mas o achado não foi significante após os ajustes com fatores pré e pós natais (IC 0,82 - 1,93)

11 Resultados

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13 Entre as crianças que sobreviveram, a taxa de acompanhamento na idade de 12 a 18 meses corrigidos foi semelhante entre os dois grupos. Entre as crianças atendidas no follow-up, aquelas com hemorragia cerebelar eram mais imaturas e sofreram maiores morbidades na UTI Neonatal (perfuração gástrica espontânea, HIV, DBP e retinopatia da prematuridade) Em geral, as crianças com hemorragia cerebelar tiveram maiores taxas de comprometimento mental e motor assim como de paralisia cerebral e essas taxas foram vistas nas crianças sem lesão supratentorial. Quando feito o ajuste para o fatores de confusão, a hemorragia cerebelar permaneceu significativamente associada a comprometimento mental (RR 3,08 e IC 1,71 - 4,84) e motor (RR 2,12 e IC 1,12 - 3,45) mas não a paralisia cerebral Nenhuma interação significativa foi observada entre lesão parenquimatosa supratentorial e hemorragia cerebelar

14 Resultados

15 Hemorragia cerebelar envolvendo o vermis (32%) foi significativamente relacionado as alterações neurológicas enquanto o envolvimento dos hemisférios foi associado a uma taxa maior de deterioração mental mas não a comprometimento motor ou paralisia cerebral

16 Resultados

17 Discussão Maioria dos recém-nascidos pré-termos (RNPT) com hemorragia cerebelar : IG<25 sem Diferentes implicações, dependendo da localização da hemorragia Região medial/lateral- maior risco de sequelas motoras e cognitivas Hemisférios cerebelares – maior risco de sequela cognitiva do que motora

18 Discussão Contrariando achados em estudos prévios, a hemorragia cerebelar não se associou a aumento da mortalidade. Outros estudos: diagnóstico post-mortem ou ultrassom de crânio – provavelmente nos RN mais graves – pode explicar o aumento da mortalidade Atualmente houve aumento do diagnóstico antes da deteriorização clínica: melhora dos aparelhos / rotina de realização do exame

19 Discussão No estudo, RNPT extremos que morreram antes de realizar o ultrassom de crânio não foram inclusos – pode ter subestimado a mortalidade por hemorragia cerebelar. Preditores independentes de mortalidade: IG, pequeno para a idade gestacional (PIG), hipotensão, sepse tardia e ECN

20 Discussão IG<25 sem: hemorragia cerebelar (13%) / Dilatação Ventricular (5%) / Leucomalácia periventricular (5%) / HIV grau III e IV (20%) Geralmente há associação entre HIV e Hemorragia cerebelar Fatores que afetam a regulação vascular cerebral, como pneumotórax, hipotensão, acidose metabólica podem ter dado início tanto à HIV como a cerebelar IG 22 para 24 sem : maior queda da incidência de hemorragia cerebelar (24 a 6%) do que HIV grau III e IV(25 para 18%) – diferenças no desenvolvimento das matrizes germinativas cerebelar e cerebral (figura 1)

21 Discussão O desenvolvimento cerebelar é acelerado durante a segunda metade da vida intra-útero. Entre sem: crescimento em volume (aumenta 5 vezes) / superfície (aumenta 30 vezes). Assim, lesão cerebelar hemorrágica ocorrendo nas fases precoces do desenvolvimento do cerebelo pode levar a severa sequela neurológica Allin et al: 8-14 anos de idade – volume cerebelar (especialmente estruturas laterais) é menor nos que nasceram com IG< 33 sem. Outro achado do estudo de Allin et al: decréscimo da função cognitiva, função motora normal.

22 Discussão Lesão cerebelar ocorrendo durante o período precoce do desenvolvimento do seu desenvolvimento: relacionada a atraso cognitivo, alteração da linguagem e do comportamento, com ou sem envolvimento motor. No presente estudo: o envolvimento das estruturas medial e lateral associou-se com maiores taxas de deficiência mental e motora e altas taxas de paralisia cerebral; o envolvimento de somente as estruturas laterais do cerebelo associaram-se com deficiência mental sem atraso motor ou paralisia cerebral Estes achados devem ser interpretados com cautela, devido ao baixo n (10 RN) com lesão cerebelar medial

23 Discussão Limitação do estudo: uso de 2 versões da escala de Bayley Os RN foram avaliados com 12 e 18 meses de idade gestacional corrigida pela escala de Bayley II ou III. Não é possível comparar, pois o mesmo RN não foi avaliado pelas 2 escalas simultaneamente.

24 Discussão Anderson et al: Bayley-III subestima o grau de sequela. Limitação: o ultrassom de crânio possivelmente tem baixa sensibilidade para detectar hemorragia cerebelar.

25 Discussão Tam et al. Nos RN com IG<34 sem: a ressonância magnética (RM) foi mais sensível (10% RM X 2% USG) na detecção da hemorragia cerebelar Na Unidade na qual foi realizado o presente estudo foi implantado nos dois últimos anos do estudo (2007 a 2008) a realização rotineira de RM ao atingir o termo; dos 213 crianças examinadas durante este período, 10 casos foram identificados por RM, 9 dos quais foram detectados previamente pelo ultrassom de crânio Assim, foi improvável que o ultrassom de crânio não detectasse a lesão cerebral, uma vez que foi realizado ultrassom na fontanela anterior, posterior é posterolateral, possibilitando melhor visão das estruturas cerebelas

26 Discussão A maior taxa de deficiência mental em crianças com hemorragia cerebelar poderia estar relacionado a não detecção de lesões cerebrais. O ultrassom de crânio pode falhar na detecção de lesões sutis. Lesões cerebrais moderadas a graves: o ultrassom de crânio tem boa sensibilidade e especificidade (0.86 e 0.99) para o desenvolvimento de paralisia cerebral Lesões cerebrais mais leves em RN< 30 sem, em 50% dos casos, não são detectados no ultrassom de rotina. No presente estudo, a incidência de lesão cerebral diagnosticada pelo ultrassom de crânio foi semelhante a incidência de moderada a severa lesão cerebral (20%) diagnosticada pela RM no estudo de Woodward et al. No entanto, a lesão cerebral leve relatada em 50% das suas crianças <30 semanas pode não ser identificada ao ultrassom.

27 No entanto, é pertinente notar que a taxa de deficiência mental nas crianças controles do presente estudo sem çlesão parenquimatosa supratentorial foi semelhante a lesão cerebral leve/nenhuma de Woodwards (12%) que é notavelmente diferente da taxa de dedixciência mental de 45% entre as crianças com lesão cerebelar isolada Assim, é improvável que a a não detecção de qualquer crianças com leve lesão cerebral alteraria significativamente os resultados. Discussão

28 Em crianças sem lesão cerebral grave, deficiência mental, devido à hemorragia cerebelar pode estar relacionada, em parte, para à atrofia cerebral retardada, devido à lesão cerebelar e à perda dos efeitos tróficos cerebelo-cerebral. -A deficiência mental ocorreu em 65 de 533 crianças sem evidência de lesão parenquimatosa supratentorial Dessas crianças com deficiência, 14% tinham lesão cerebelar isoladamente Discussão

29 Conclusão A hemorragia cerebelar é uma importante patologia do pré-termo Deve ser suspeitado em RN gravemente doentes e pré-termos extremos Os dados dos presente estudo sugerem que, além da função motora, o cerebelo pode ter importante papel no desenvolvimento cognitivo

30 ABSTRACT

31 References Itabashi K, Horiuchi T, Kusuda S, Kabe K, Itani Y, Nakamura T et al. Mortality rates for extremely low birth weight infants born in Japan in Pediatrics 2009; 123: 445–450. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Limperopoulos C, Benson CB, Bassan H, Disalvo DN, Kinnamon DD, Moore M et al. Cerebellar hemorrhage in the preterm infant: ultrasonographic findings and risk factors. Pediatrics 2005; 116: 717–724. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Johnsen SD, Bodensteiner JB, Lotze TE. Frequency and nature of cerebellar injury in the extremely premature survivor with cerebral palsy.J Child Neurol 2005; 20: 60–64. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Limperopoulos C, Bassan H, Gauvreau K, Robertson RL, Sullivan NR, Benson CB et al. Does cerebellar injury in premature infants contribute to the high prevalence of long-term cognitive, learning, and behavioral disability in survivors? Pediatrics 2007; 120: 584–593. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Zayek MM, Trimm RF, Hamm CR, Peevy KJ, Benjamin JT, Eyal FG. The limit of viability. A single regional unit's experience. Arch Pediatr Adolesc Med 2011; 165(2): 126–133. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Stoodley CJ, Schmahmann JD. Evidence for topographic organization in the cerebellum of motor control versus cognitive and affective processing. Neuroimage 2009; 44: 489–501. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Timmann D, Daum I. How consistent are cognitive impairments in patients with cerebellar disorders? Behav Neurol 2010; 23: 81–100. | PubMed | ISI |PubMedISI

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33 Merrill JD, Piecuch RE, Fell SC, Barkovich AJ, Goldstein RB. A new pattern of cerebellar hemorrhages in preterm infants. Pediatrics 1998; 102: e62. | Article | PubMed |ArticlePubMed Woodward LJ, Anderson PJ, Austin NC, Howard K, Inder TE. Neonatal MRI to predict neurodevelopmental outcomes in preterm infant. N Engl J Med2006; 355: 685–694. | Article | PubMed | ISI | ChemPort |ArticlePubMedISIChemPort Hintz SR, OShea M. Neuroimaging and neurodevelopmental outcomes in preterm infants. Semin Perinatol 2008; 32: 11– 19. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Chang CH, Chang FM, Yu CH, Ko HC, Chen HY. Assessment of fetal cerebellar volume using three-dimensional ultrasound. Ultrasound Med Biol 2000; 26(6): 981–988. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Lemire RJ, Loeser JD, Leech RW, Alvord EC. Normal and Abnormal Development of the Nervous System. Harper and Row: Hagerstown, Maryland, 1975; 237. Limperopoulos C, Soul JS, Gauvreau K, Huppi PS, Warfield SK, Bassan Het al. Late gestation cerebellar growth is rapid and impeded by premature birth. Pediatrics 2005; 115: 688– 695. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI

34 Shah DK, Anderson PJ, Carlin JB, Pavlovic M, Howard K, Thompson DK et al. Reduction in cerebellar volumes in preterm infants: relationship to white matter injury and neurodevelopment at two years of age. Pediatr Res 2006; 60: 97– 102. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Allin MPG, Salaria S, Nosarti C, Nosarti C, Wyatt J, Rifkin L et al. Vermis and lateral lobes of the cerebellum in adolescents born very preterm.Neuroreport 2005; 161: 1821– | Article |Article Glickstein M. Thinking about the cerebellum. Brain 2006; 129: 288– 290. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Timmann D, Daum I. Cerebellar contributions to cognitive functions: a progress report after two decades of research. Cerebellum 2007; 6(3): 159–162. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Messerschmidt A, Fuiko R, Prayer D, Brugger PC, Boltshauser E, Zoder Get al. Disrupted cerebellar development in preterm infants is associated with impaired neurodevelopmental outcome. Eur J Pediatr 2008; 167: 1141– | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Anderson PJ, De Luca CR, Hutchinson E, Roberts G, Doyle LW. Underestimation of developmental delay by the new Bayley-III Scale.Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164(4): 352–356. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Tam EW, Rosenbluth G, Rogers EE, Ferriero DM, Glidden D, Goldstein RBet al. Cerebellar hemorrhage on magnetic resonance imaging in preterm newborns associated with abnormal neurologic outcome. J Pediatr 2011;158(2): 245–250. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI De Vries LS, Van Haastert IC, Rademaker KJ, Koopman C, Groenendaal F. Ultrasound abnormalities preceding cerebral palsy in high-risk preterm infants. J Pediatr 2004; 144: 815–820. | PubMed | ISI |PubMedISI Limperopoulos C, Chilingaryan G, Guizard N, Robertson RL, Du Plessis AJ. Cerebellar injury in the premature infant is associated with impaired growth of specific cerebral regions. Pediatr Res 2010; 68: 145–150. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI

35 Consultem também: Neurossonografia Neonatal (Cap í tulo II):Hemorragias intracranianas Autor(es): Paulo R. Margotto Segundo Limperopoulos et al, a hemorragia cerebelar (HC) no pré-termo é uma complicação frequentemente não reconhecida. Estudos prévios sugerem que a HC ocorre concomitantemente com a hemorragia supratentorial e se associada com alta mortalidade. No entanto, mais recentemente tem sido relatado que ela pode ocorrer de forma silenciosa nos RN <1500g (isto é, diagnosticada como US) e não está associada significativamente com hemorragia supratentorial. Ecury-Goossen et al, em 2010 descreveram que a agitação motora em pré-termos pode ser um sintoma presente nos RN pré-termos com HC. Uma inexplicável ventriclomegalia pode ser o primeiro sinal de hemorragia cerebelar e o cerebelo deveria ser explorado com o US. A exata incidência não é conhecida, mas tem sido relatada ocorrer em 15-25% dos RN de muito baixo peso, principalmente abaixo de 750g.. Steggerda et al relataram uma incidência de 19% nos RN abaixo de 32 semanas. Segundo Volpe, A HC geralmente é unilateral e em 71% dos casos localiza-se no hemisfério e em 77% dos casos associa-se a lesões supratentoriais, principalmente a hemorragia intraventricular, diferente de Limperopoulos et al e em 37% dos casos é seguida de atrofia cerebelar por volta de 2 meses depois. Os fatores envolvidos são semelhantes aos que desencadeiam a hemorragia na matriz germinativa

36 Há poucos estudos clínicos definindo a natureza e a freqüência da HC nos RN pré-termos. Há evidências que o cerebelo controla não somente os movimentos, mas também aspectos da função social e cognição. Os RN de extremo baixo peso sobreviventes demonstram alta prevalência a longo prazo de deficiências motoras, social, comportamental e cognitiva, parte das quais podem ser atribuída ao não reconhecimento da lesão cerebelar precoce. Os preditores de HC são multifatoriais e incluem fatores combinados maternos, intraparto e neonatais precoces. O´Shea et al relataram que as crianças que apresentaram HC bilateral foram de maior risco para o atraso no desenvolvimento (3 de 4 com HC tiveram atraso no desenvolvimento psicomotor e mais da metade, atraso no senvolvimento mental). Devido à alta ecogenicidade do tentório e do vermix cerebelar, é complicado identificar a HC. Assim, torna-se interessante o uso de fontanelas alternativas, como a fontanela mastóide, também conhecida como fontanela pósterolateral. Pelo fato do vermix cerebelar ter aspecto ultrassonográfico muito ecogênico, tal como a hemorragia, torna-se difícil de identificar HC. As hemorragia cerebelares se propagam aos hemisférios cerebelares, estruturas bem menos ecogênicas do que o vermix no plano mediano e assim, facilita a identificação da hemorragia cerebelar (figura 2.30).

37

38 Neuroimagem na predic ç ão do progn ó stico dos rec é m-nascidos prematuros extremos (ressonância magn é tica x ultra-sonografia cerebrais) Autor(es): Woodward LJ et al, Dammann O, and Leviton A. Resumido por Paulo R. Margotto Segundo Dammann e Leviton, os achados do presente estudo são intrigantes mas não foram respondidas várias questões relevantes para extrapolar estes dados para a prática clínica. Quatro dos cinco componentes do escore da substância branca analisados pela RM (a natureza e a extensão do sinal de anormalidade na substância branca, a perda do volume da substância branca periventricular, a extensão de qualquer anormalidade cística, a dilatação ventricular e o espessamento do corpo caloso), podem ser avaliados pela US cerebral. Somente um componente, a natureza e a extensão das anormalidades da substância branca requer a RM. A informação prognóstica destes achados permanece incerta e necessita de mais estudos.

39 Recém-nascido de 29 semanas;780g;doença da membrana hialina; intubado; surfactante. Ultrassonografia transfontanelar através da fontanela anterior, realizada no dia 6/3/2012 aos 6 dias de vida,mostrando área ecogênica em ambos hemisférios cerebelares (setas), sugerindo hemorragia Cerebelar. RN AINDA EM ACOMPANHAMENTO. Plano Coronal: fontanela anterior Plano Sagital:fontanela anterior Plano Coronal: fontanela posterior(a nível do forame magno) Margotto PR PacienteNormal Abrão N et al, 1998

40 Uso da fontanela posterior na ultrassonografia cerebral Plano coronal a nível do forame magno Abrão N, Jr. Edson A, Cerri GG,1998 Margotto PR

41 Uso da fontanela posterior na ultrassonografia cerebral Plano coronal a nível do corno occipital dos ventrículos laterais Abrão N, Jr. Edson A, Cerri GG,1998 Margotto PR

42 Uso da fontanela posterior na ultrassonografia cerebral Plano Sagital Abrão N, Jr. Edson A, Cerri GG,1998

43 Uso da fontanela posterior na ultrassonografia cerebral Plano Axial (através da fontanela Mastóidea) Abrão N, Jr. Edson A, Cerri GG,1998 Consultem: Neurossonografia Neonatal (Cap í tulo I): Neuroanatomia ultrassonogr á fica Autor(es): Paulo R. Margotto

44 OBRIGADA! Drs.Paulo R. Margotto. Ana Lúcia Moreira (Chefe da Unidade), Geórgia, Sérgio Veiga (Neuropediatra), Joseleide Castro e Martha Vieira (atrás), Fabiana Márcia, Giane e Albaneide Formiga.


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