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Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br Brasília, 7/2/2011.

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1 Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 7/2/2011

2 Introdução Osteoporose: uma doença pediátrica...

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4 Puberdade =

5 Fisiologia da Formação da Massa Óssea e Interação com Esteróides Sexuais

6 Teoria Atual da Formação da Massa Óssea...Estudos sobre formação de massa óssea sempre partiram de uma visão REDUCIONISTA (excluindo o contexto ambiental ou metabólico)... Célula Óssea Genes Hormônios Nutrição Atividade Física Fatores Ambientais Fatores Parácrinos/ Autócrinos Rauch, F.; Schoenau, E; Pediatric Research, 2001

7 Teoria Atual da Formação da Massa Óssea Modelo válido para a 1ª fase da formação óssea – intra-útero, que definiria a FORMA BÁSICA DE TODOS OS OSSOS DE ACORDO COM O PLANO GENÉTICO Modelo válido para a 1ª fase da formação óssea – intra-útero, que definiria a FORMA BÁSICA DE TODOS OS OSSOS DE ACORDO COM O PLANO GENÉTICO Mas e quando a criança cresce???

8 Auto-linha de Montagem Na 2ª fase MINERALIZAÇÃO como as moléculas se difundem no córtex mineralizado; Na 2ª fase MINERALIZAÇÃO como as moléculas se difundem no córtex mineralizado; A microarquitetura óssea é muito complexa seria necessário um genoma muito maior para definir a posição de cada elemento na estrutura final; A microarquitetura óssea é muito complexa seria necessário um genoma muito maior para definir a posição de cada elemento na estrutura final;

9 O objetivo do desenvolvimento ósseo é acumular massa óssea? Ossos pesados demais seriam evolutivamente desvantajosos, pois teriam gasto energético maior e menor velocidade. Ossos pesados demais seriam evolutivamente desvantajosos, pois teriam gasto energético maior e menor velocidade.

10 Então... A característica mais importante não é o peso em si, mas sim a FORÇA/ RESISTÊNCIA do osso... A característica mais importante não é o peso em si, mas sim a FORÇA/ RESISTÊNCIA do osso... MASSA ÓSSEA + ADAPTAÇÃO DA ARQUITETURA ÓSSEA = FORÇA/ RESISTÊNCIA

11 Força sobre o osso... Bloomfield, S.; International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism, 2001

12 Sinal para a formação óssea... Bloomfield, S.; International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism, 2001 OSTEOBLASTOS

13 Teoria Mecanostática de Frost CORRENTE DE FLUIDOS PELOS CANALÍCULOS DETECTADA PELOS OSTEÓCITOS DESAFIO MECÂNICO DEFORMAÇÃO ÓSSEA SINAIS QUE GERAM ADAPTAÇÃO NA MASSA E ARQUITETURA ÓSSEAS TENSÃO E FORÇA ÓSSEA

14 Papel dos Esteróides Sexuais na Teoria Mecanostática de Frost Interação com Sensibilidade Mecânica: Interação com Sensibilidade Mecânica: set point do MECANOSTATO, sensibilidade ao estímulo. set point do MECANOSTATO, sensibilidade ao estímulo. Androgênios aumentam o estímulo mecânico per se, devido à ação anabólica sobre os músculos. Androgênios aumentam o estímulo mecânico per se, devido à ação anabólica sobre os músculos. Vanderschueren, D et al.;J Clin Endocrinol Metab; 2006

15 Papel dos Esteróides Sexuais na Teoria Mecanostática de Frost Saxon, L.K.; Turner, C.H; Bone (2005) Espessura às custas de deposição periosteal: ossos mais largos (22%), mais fortes, mais resistentes Espessura pelo endósteo, largura, cavidade medula óssea, 33% menos resistência a fraturas

16 A Explicação Evolutiva... Saxon, L.K.; Turner, C.H; Bone (2005) O estrogênio promove o acúmulo de cálcio no endósteo como reserva para que possa ser facilmente mobilizado durante a gestação e lactação, atendendo ao das necessidades pelo feto/ RN.

17 Dieta

18 Substratos para o Desenvolvimento Ósseo

19 Relação entre Ingesta Proteica e Crescimento Ósseo GH IGF-1 Bonjour, J.P.; Ammann, P.; Chevalley, T.; Rizzoli, R.;Can J Appl Physiol (2001) Crianças com Desnutrição Proteica Acentuada (marasmo, Kwashiokor, anorexia, HIV, doença celíaca, síndromes disabsortivas, dieta hipocalórica muito restritiva para a obesidade, etc...) IGF-1

20 Relação entre Ingesta Proteica e Crescimento Ósseo GH IGF-1 Bonjour, J.P.; Ammann, P.; Chevalley, T.; Rizzoli, R.;Can J Appl Physiol (2001)

21 Relação entre Ingesta Proteica e Crescimento Ósseo A recuperação nutricional reverte a queda do IGF-1 e restabelece a formação da massa óssea (estado reversível)!!!

22 Ingesta de Cálcio Aproximadamente 99% do cálcio total do organismo se encontra no esqueleto; Aproximadamente 99% do cálcio total do organismo se encontra no esqueleto; A ingesta adequada de cálcio durante a infância e adolescência é necessária para se atingir um pico de massa óssea satisfatório; A ingesta adequada de cálcio durante a infância e adolescência é necessária para se atingir um pico de massa óssea satisfatório; Se não houver a incorporação do cálcio nesta fase, o ganho de massa óssea é perdido (estado irreversível!!!). Se não houver a incorporação do cálcio nesta fase, o ganho de massa óssea é perdido (estado irreversível!!!). Rauch, F.; Krebs, N.; Pediatrics (2006)

23 Fontes de Cálcio As principais fontes de cálcio das dietas ocidentais são o leite e derivados, que respondem em média por 72% da ingesta diária de cálcio. As principais fontes de cálcio das dietas ocidentais são o leite e derivados, que respondem em média por 72% da ingesta diária de cálcio. Outras fontes são vegetais, peixes e crustáceos, alimentos industrializados adicionados de cálcio, etc... Outras fontes são vegetais, peixes e crustáceos, alimentos industrializados adicionados de cálcio, etc... Rauch, F.; Krebs, N.; Pediatrics (2006)

24 Recomendações para Adequada Ingesta de Cálcio por Idade Rauch, F.; Krebs, N.; Pediatrics (2006) IDADE CÁLCIO (mg/dia) 0-6 meses meses anos anos anos anos1000 >50 anos 1200 ** **Exceto Prematuros

25 Quantidade Média de Cálcio por Alimentos Rauch, F.; Krebs, N.; Pediatrics (2006) 250mg Cálcio = 40 g = == 100 g

26 % População Pediátrica que Atinge Ingesta Adequada de Cálcio nos EUA Rauch, F.; Krebs, N.; Pediatrics (2006) PRINCIPAL MOTIVO: MEDO DE ENGORDAR!!!

27 No Brasil Adolescentes Saudáveis anos de ESCOLA PARTICULAR de Botucatu/ SP 47 Adolescentes Saudáveis anos de ESCOLA PARTICULAR de Botucatu/ SP Faixa Etária (anos) n Cálcio mg/dia 10 – – – – – Total47863 Silva, C.C.; Goldberg, T.B.L.; Teixeira, A.S.; Dalmas, J.C.; J Pediatr, (2004

28 No HRAS... MULLICH, S.L.; PRAZIM, K.C.L; GADELHA, M.M., 2007, Congresso Nacional de Pediatria n=100

29 Consumo de Refrigerantes Alta concentração de fosfato: diminui a absorção intestinal e incorporação de cálcio ao osso!!! EXEMPLO FAMILIAR!!! CONSUMO MODERADO!!!

30 Intolerância a Lactose / Leite de Vaca Avaliar bem necessidade de suspender leite de vaca; Avaliar bem necessidade de suspender leite de vaca; Orientar a mãe em casos de intolerância transitória; Orientar a mãe em casos de intolerância transitória; Intolerância Permanente: Repor Cálcio!!! (Carbonato de Cálcio = 500mg/ cápsula) Intolerância Permanente: Repor Cálcio!!! (Carbonato de Cálcio = 500mg/ cápsula)

31 Atividade Física

32 Efeitos do Exercício sobre a Massa Óssea Exercícios de impacto têm efeito muito melhor sobre a formação óssea que exercícios sem impacto; Exercícios de impacto têm efeito muito melhor sobre a formação óssea que exercícios sem impacto; O OSSO É MAIS RESPONSIVO ao estímulo mecânico na infância e adolescência ( set point do mecanostato); O OSSO É MAIS RESPONSIVO ao estímulo mecânico na infância e adolescência ( set point do mecanostato); Pré- puberal: Deposição óssea na superfície PERIOSTEAL. Pré- puberal: Deposição óssea na superfície PERIOSTEAL. Bass, S.L; Sports Med, 2000

33 Crianças têm que ser estimuladas a praticar atividade física!!!

34 Por outro lado... Bloomfield, S.; International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism, 2001

35 Mas quem será essa tal de Atividade Física Extenuante ???

36 Atividade Física Extenuante Carga horária esportiva máxima recomendada = horas/semana Theintz, G.E., Weiss, H.U.; Sizonenko, P.C.;J Pediatr, 1993

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38 Corticoterapia x Massa Óssea

39 Corticoterapia X Osso

40 Doenças Crônicas...

41 Corticóides Curta ação (Hidrocortisona): Curta ação (Hidrocortisona): Baixa atividade anti-inflamatória; Baixa atividade anti-inflamatória; Potência mineralocorticóide =anti- inflamatória; Potência mineralocorticóide =anti- inflamatória; Menor interferência sobre o metabolismo ósseo; Menor interferência sobre o metabolismo ósseo; Ideal para terapia de reposição na insuficiência adrenal. Ideal para terapia de reposição na insuficiência adrenal.

42 Corticóides Média ação (prednisolona- prednisona- metilprednisolona- deflazacort- triancinolona): Média ação (prednisolona- prednisona- metilprednisolona- deflazacort- triancinolona): Boa atividade anti-inflamatória; Boa atividade anti-inflamatória; Potência mineralocorticóide pequena quando comparada à anti-inflamatória; Potência mineralocorticóide pequena quando comparada à anti-inflamatória; Mais interferência sobre o metabolismo ósseo; Mais interferência sobre o metabolismo ósseo; Ideal para processos inflamatórios. Ideal para processos inflamatórios.

43 Corticóides Longa ação (Dexametasona, betametasona): Longa ação (Dexametasona, betametasona): Altíssima atividade anti-inflamatória; Altíssima atividade anti-inflamatória; Potência mineralocorticóide = 0; Potência mineralocorticóide = 0; Alta interferência sobre o metabolismo ósseo; Alta interferência sobre o metabolismo ósseo; Ideal para situações que exijam atividade anti-inflamatória rápida e prolongada (casos agudos). Ideal para situações que exijam atividade anti-inflamatória rápida e prolongada (casos agudos).

44 Ação dos Corticóides Ligam-se receptores citoplasmáticos e migram para o NÚCLEO celular onde interagem com o DNA, regulando a expressão de genes corticóide- responsivos. Ligam-se receptores citoplasmáticos e migram para o NÚCLEO celular onde interagem com o DNA, regulando a expressão de genes corticóide- responsivos.

45 Ação dos Corticóides Ação anti-inflamatória: modificam a concentração, distribuição e função dos leucócitos periféricos e suprimem citocinas e outros mediadores inflamatórios. Ação anti-inflamatória: modificam a concentração, distribuição e função dos leucócitos periféricos e suprimem citocinas e outros mediadores inflamatórios.

46 Efeitos Colaterais Metabolismo dos carboidratos; Metabolismo dos carboidratos; Metabolismo das proteínas; Metabolismo das proteínas; Metabolismo dos lipídeos; Metabolismo dos lipídeos; Balanço hídrico e hidroeletrolítico ( Na + e K + ) = HAS e alcalose hipocalêmica. Balanço hídrico e hidroeletrolítico ( Na + e K + ) = HAS e alcalose hipocalêmica. Sistema Nervoso Central: Alterações comportamentais. Sistema Nervoso Central: Alterações comportamentais. ALTERAÇÕES REVERSÍVEIS. ALTERAÇÕES REVERSÍVEIS.

47 Corticóides X Osso CORTICÓIDES absorção intestinal Ca excreção renal Ca HIPERPARATIREOIDISMO 2 ário REABSORÇÃO ÓSSEA EFEITO DIRETO NAS CÉLULAS ÓSSEAS: OSTEOCLASTOS E OSTEOBLASTOS

48 Conseqüência... Baixa densidade mineral óssea para a idade; Baixa densidade mineral óssea para a idade; Risco acentuado de fraturas Risco acentuado de fraturas Fraturas= dor intensa e piora da qualidade de vida!!! Fraturas= dor intensa e piora da qualidade de vida!!! EFEITOS PERSISTEM MESMO APÓS A SUSPENSÃO DO USO. EFEITOS PERSISTEM MESMO APÓS A SUSPENSÃO DO USO.

49 Risco de Fraturas pacientes banco de dados (MEDSTAT Group) 1995 a 1997: pacientes banco de dados (MEDSTAT Group) 1995 a 1997: >10 mg/dia + 90 dias uso + uso contínuo RR – 7,16 FRATURA QUADRIL RR – 16,94 FRATURA VÉRTEBRA Steinbuch M., Youkert T., Cohen S.; Osteoporos Int, 2004

50 Risco de Fraturas Practice Research Database: Practice Research Database: GC X controles 5mg/m 2 /d – risco fratura 20% >20 mg/m 2 /d – risco fratura 60% Van Staa, T.P. et al, Rheumatology, 2000

51 Uso Crônico de Corticóides massa óssea + evidente nos primeiros 6 meses (15%) - 12 meses (25%) massa óssea + evidente nos primeiros 6 meses (15%) - 12 meses (25%)

52 Corticóide Inalado Controverso na literatura; Controverso na literatura; Em geral, estudos encontram discreta piora da DMO em crianças que usam CTC inalatório X controles: secundário ao CTC ou à doença crônica??? Em geral, estudos encontram discreta piora da DMO em crianças que usam CTC inalatório X controles: secundário ao CTC ou à doença crônica??? Pulsos freqüentes de GC oral causam maior DMO; Pulsos freqüentes de GC oral causam maior DMO; Matsumoto H. et al, Chest, 2001

53 Antes de iniciar a corticoterapia... Ca ++, Pi, PTH, fosfatase alcalina, 25OH vitaminaD, Ca ++ urina 24h; Ca ++, Pi, PTH, fosfatase alcalina, 25OH vitaminaD, Ca ++ urina 24h; DMO; DMO; Repetir exames a cada 6 meses; Repetir exames a cada 6 meses; Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006

54 Se a corticoterapia prolongada é inevitável, o importante é prevenir (ou minimizar) a perda de massa óssea...

55 Durante a Corticoterapia... Usar sempre a dose mínima eficaz para controle da doença; Usar sempre a dose mínima eficaz para controle da doença; Como regra geral, preferir corticóides de meia-vida intermediária VO; Como regra geral, preferir corticóides de meia-vida intermediária VO; Preferir dose única diária pela manhã; Preferir dose única diária pela manhã; Sempre que possível, dar preferência a dose em dias alternados (meia-vida plasmática X meia-vida biológica): Sempre que possível, dar preferência a dose em dias alternados (meia-vida plasmática X meia-vida biológica): Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006

56 Durante a Corticoterapia... Corticoterapia prolongada= Supressão do eixo HHA situações de estresse: triplicar a dose de CTC em uso!!! Corticoterapia prolongada= Supressão do eixo HHA situações de estresse: triplicar a dose de CTC em uso!!! Estresse grave (sepse, choque, cirurgias de grande porte): 5x dose em uso! Estresse grave (sepse, choque, cirurgias de grande porte): 5x dose em uso! Retirada lenta e gradual; Retirada lenta e gradual; Reavaliação contínua Risco X Benefício. Reavaliação contínua Risco X Benefício. Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006

57 Durante a Corticoterapia... Suplementação de Ca ++ e vitamina D: Suplementação de Ca ++ e vitamina D: Carbonato de Ca ++ (500mg cálcio elementar /cápsula)= 2 a 4 cápsulas/dia; Carbonato de Ca ++ (500mg cálcio elementar /cápsula)= 2 a 4 cápsulas/dia; Vitamina D (colecalciferol)= 3000 UI/semana (1000UI/gota) (Quando iniciar???); Vitamina D (colecalciferol)= 3000 UI/semana (1000UI/gota) (Quando iniciar???); Doença Disabsortiva= 7000 UI/semana; Doença Disabsortiva= 7000 UI/semana; INICIAR Ca ++ NO COMEÇO DO TRATAMENTO!!! INICIAR Ca ++ NO COMEÇO DO TRATAMENTO!!! CTC inalatório: ingesta de cálcio na dieta CTC inalatório: ingesta de cálcio na dieta Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006

58 Após a Corticoterapia... Reavaliar exames séricos iniciais (Ca ++, Pi, FAL, PTH, 25OHvitamina D, Ca ++ urina 24h a cada 3 meses e DMO a cada 6 meses; Reavaliar exames séricos iniciais (Ca ++, Pi, FAL, PTH, 25OHvitamina D, Ca ++ urina 24h a cada 3 meses e DMO a cada 6 meses; Alterações graves e/ou fraturas= CRIANÇA CANDIDATA A TRATAMENTO COM PAMIDRONATO!!! Alterações graves e/ou fraturas= CRIANÇA CANDIDATA A TRATAMENTO COM PAMIDRONATO!!! Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006

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