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Escola Superior de Ciências da Saúde Internato em pediatria - HRAS Orientador: Dr. Paulo Roberto Margotto Internos: Érica Nascimento Coelho Saulo Ribeiro.

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1 Escola Superior de Ciências da Saúde Internato em pediatria - HRAS Orientador: Dr. Paulo Roberto Margotto Internos: Érica Nascimento Coelho Saulo Ribeiro Cunha Clube de revista

2 Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de estresse de hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros Pediatrics 2006; 117:

3

4 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Objetivo: hidrocortisona resgatehipotensão refratáriaadrenocortical RNMBP Avaliar a efetividade da hidrocortisona no tratamento de resgate na hipotensão refratária e na insuficiência adrenocortical em recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBP).

5 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Hipótese: RNMBPdopamina 72h hidrocortisona RNMBP em uso de dopamina (10µg/Kg/min) fora do suporte vasomotor após 72h do tratamento com hidrocortisona.

6 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Introdução: Hipotensão arterial sistêmica Comum em RNPT Complicações: Hemorragia intra-ventricular; Morbidade no desenvolvimento neural; Mortalidade.

7 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Introdução: Hipotensão arterial sistêmica Causa: multifatorial RNMBP: Refratários a expansão e vasopressores; Responsivos a corticoesteróides.

8 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Precursores Cortisol Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal Deficiência enzimática Capacidade de síntese do cortisol Deficiência enzimática Capacidade de síntese do cortisol 7 dias

9 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Introdução: Hipotensão arterial sistêmica Causa: Insuficiência adrenocortical: 14 dias RN extremos: 3 semanas Resposta sub-ótima ao estresse

10 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Introdução: Hipotensão arterial sistêmica Abordagem: Expansão volêmica: Edema pulmonar PCA Vasopressores: Perfusão tecidual

11 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Introdução: Hipotensão arterial sistêmica Abordagem lógica: Repor a deficiência fisiológica de cortisol na fase aguda.

12 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Métodos: População de estudo Junho 2001 – Novembro 2004: 42m RNMBP hipotensão refratária n = 48

13 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Métodos: População de estudo Critérios de Inclusão: IG < 32 semanas; Peso ao nascer < 1500g; Hipotensão sistêmica nos primeiros 7 dias após: Expansão sol. salina isotônica 30mL/kg Dopamina 10µg/kg/minuto Cateter arterial para monitorização da PA; Termo de consentimento.

14 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Métodos: População de estudo Critérios de Exclusão: Anormalidades congênitas ou cromossômicas; Cardiopatias congênitas (exceto PCA); Corticóide sistêmico ou inalatório pós-natal por doença pulmonar grave antes do estudo; Infecção comprovada; Enterocolite necrotizante; Cirurgia de grande porte prévia.

15 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Métodos: População de estudo Considerações: Corticóide pré-natal; Dexametasona 4 doses IV de 6mg 12/12h Surfactante - Survanta® Intubação + VPP 2 doses de 4 ml/kg 12/12h Indometacina TTO resgate HIV 0,1mg/kg IV 6/6h – 24/24h

16 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Métodos: Desenho do estudo Prospectivo, duplo-cego, randomizado, controlado Amostra: Dados dos 3 anos anteriores; 30% 70%: 24 pacientes por grupo; Poder: 80%, β = 20, α = 0,05.

17 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Métodos: Preparação das drogas Hidrocortisona: Estresse = dose fisiológica X 3 por 5 dias 1,22 ± 0,22 mg/kg/dia X 3 1mg/kg/dose de 8/8 horas *

18 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Métodos: Preparação das drogas Placebo: Soro fisiológico Omeprazol 1 mg/kg/dia por 5 dias

19 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Métodos: Manejo da hipotensão em RNMBP Definição: Pressão arterial média menor que o valor numérico da idade gestacional do RN em semanas completas Joint Working Group of the British Association of Perinatal Medicine and tne Research Unit of the Royal College of Phisicians (UK)

20 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Métodos: Manejo da hipotensão em RNMBP Monitorizarão: PA Gasometria Hemograma Bioquímica Cortisol Acesso arterial

21 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Métodos: Manejo da hipotensão em RNMBP Expansão: 3 doses: bolus de 10 ml/kg/dose (SF) Hemoderivados Vasopressores: Dopamina Dobutamina Epinefrina

22 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Métodos: Coleta dos dados PA Sistólica, diastólica e média Expansores Volume total Vasomotores Dose máxima Dose cumulativa

23 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Métodos: Análise estatística Testes: Mann-Whitney U Qui-quadrado Nível de significância estatística = 5%

24 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Resultados: 48 neonatos satisfizeram os critérios de inclusão do estudo do total de 143 RN de muito baixo peso que nasceram no período; Não houve diferenças demográficas e de outras características clínicas significativas.

25 Tabela 1 – Características clínicas da população de estudo

26 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Resultados: Em relação às conseqüências clínicas do estudo, encontrou-se diferenças significativas no sistema cardiovascular. No sistema respiratório, e em outros também analisados, não houve diferenças.

27 Dose máx. de dopamina 16 (10-20) 20 (14-30) Dose cumulativa de dopamina < 0,001 Dose máx. de dobutamina 0 (0-0) 0 (0-24) Dose cumulativa de dobutamina 0 (0-0) 0 ( ) Tabela 2 – Resultados Clínicos Sistema cardiovascular Hidrocortisona Placebo p

28 Necessário > 1 vasopressor 2 (8) 11 (46) Duração (h) do vasopressor 39 (28-64) 81 (47-136) Volume (mL/kg) expansores 30 (0-43) 71 (30-161) Tabela 2 – Resultados Clínicos Sistema cardiovascular

29 Duração da vent. Pressão + (d) Duração O2 suplementar (d) Incidência de doença pulmonar crônica Pneumotórax211,00 Tabela 2 – Resultados Clínicos Sistema respiratório Hidrocortisona Placebo p

30 Restante sem diferenças significativas. Glicosúria Tabela 2 – Resultados Clínicos Outros Sistemas Hidrocortisona Placebo p

31 Figura 1 – Pressão arterial média (mmHg)

32 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Discussão: Estudos retrospectivos e estudos de caso demonstraram benefícios do uso da hidrocortisona sobre a dopamina para o tratamento da hipotensão em RN; Em um estudo controlado, doses altas de dexametasona reduziram a duração do tratamento da hipotensão em RN com epinefrina;

33 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Discussão: Uma menor dose de hidrocortisona pode ser uma alternativa segura e também tem a vantagem sobre os outros corticoesteróides de ser metabolizado diretamente em cortisol. Em estudos prévios, a concentração sérica de cortisol apresentou alta especificidade (91%) e VPP de 82% para predizer precocemente sobre a hipotensão em RN prematuros com insuficiência adrenocortical.

34 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Discussão: Os achados sugerem que o tratamento de resgate com dose de estresse da hidrocortisona poderiam reduzir consideravelmente o uso (volume) de expansores plasmáticos, dopamina e dobutamina como suportes na manutenção da PA.

35 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Discussão: Demonstrou-se que uma menor dose de corticosteróide foi tão eficaz quanto altas doses de dexametasona, comumente utilizada no tratamento da hipotensão refratária.

36 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Discussão: Estudos controlados recentes indicaram que o uso profilático com hidrocortisona diminuiu a incidência de hipotensão entre RN de extremo baixo peso durante os 2 primeiros dias de vida.

37 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Discussão: Os mecanismos de ação dos corticos - teróides como facilitadores do aumento da PA não estão completamente elucidados. Aumento da expressão e densidade dos receptores β -adrenérgicos?

38 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Discussão: Alguns efeitos importantes dos corticóides sistêmicos não aumentaram no grupo experimental (ex.: infecção fúngica ou bacteriana sistêmica, hemorragia intracraniana e leucomalacia periventricular); Estudos controlados e randomizados maiores (n maior) são necessários para esclarecer os efeitos maléficos dessa classe de drogas no futuro.

39 Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006) Conclusão: Insuficiência adrenal - cortisol; volume de expansores; dose de vasopressores e tempo de uso; 2ª dose de vasopressores; Profilaxia: custo X benefício; Perigo Corticóides + indometacina: Perigo Associação com inibidores de bomba de prótons.

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