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Rodrigo Durante Soares Conselheiro CREMESP gestao 2008-2013 Pos-graduando Incor - HCFMUSP – Coronariopatias Chefe da equipe de avaliacao perioperatoria.

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1 Rodrigo Durante Soares Conselheiro CREMESP gestao Pos-graduando Incor - HCFMUSP – Coronariopatias Chefe da equipe de avaliacao perioperatoria do IOT - HCFMUSP

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3 WHO, World Health Report 2001 WHO, World Health Report 2001 Distribuição global de causas de mortes / Total de morte: ,00 Fonte: Portal da Hipertensão

4 WHO Doenças Crônicas Não Transmissíveis Brasil Fonte: Portal da Hipertensão

5 Risco Cardiovascular Modificavel Sindrome Metabolica Dislipidemia Diabetes/Pre-Diabetes Hipertensao Arterial

6 Prevalência: 20 a 25% na população normal. A redução da ação insulínica (resistencia) pode estar acompanhada de um grupo de alterações metabólicas e cardiovasculares. HAS; hipertrigliceridemia; redução do HDL- colesterol; intolerância aos carboidratos, obesidade central; hiperuricemia e doença cardiovascular SÍNDROME METABÓLICA SBD, 2006

7 SÍNDROME METABÓLICA Expert Panel. JAMA 2001;285: Circunferência cintura (cm) Homen: >102; mulher: >88 Obesidade Abdominal <40 (Homem); <50 (mulher) HDL-C (mg/dl) 110 mg/dl 110 mg/dl Glicemia de jejum 130/ 85 mm Hg 130/ 85 mm Hg Pressão arterial 150 mg/dl 150 mg/dlTriglicérides Nível de Definição Fatores de Risco ( 3)

8 OUTROS FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O DESENVOLVIMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA ALIMENTAÇÃO Aumento consumo de fibras Quantidade de açúcar ingerida Alto índice glicêmico Framingham Offspring Study; Diabetes Care 2004; Resistência à insulina Menor Resistência à insulina

9 ÍNDICE GLICÊMICO ÍNDICE GLICÊMICO DOS ALIMENTOS Índice glicêmico Alto(>85) Moderado(60-85) Baixo(<60)

10 Alimentos com IG alto (>85) Alimentos com IG moderado (60-85) Alimentos com IG baixo (<60) Pão branco -101 Bolos – 87 Crackers - 99 All Bran – 60 Musli – 80 Aveia – 78 Leite integral – 39 Leite desnatado – 46 Iogurte com açúcar - 48 Biscoitos – 90 Sorvete -85 Banana – 83 Kiwi – 75 Iogurte com adoçante – 27 Maçã – 52 Corn-flakes – 119 Mingau de aveia – 87 Manga – 80 Laranja – 62 Suco de maçã – 58 Damasco seco – 44 Trigo cozido – 105 Farinha de trigo – 99 Suco de laranja – 74 Pêssego enlatado – 67 Pêra – 54 Lentilhas - 38 Cuscus – 93 Milho – 98 Tapioca – 115 Arroz branco – 81 Arroz integral – 79 Arroz parboilizado – 68 Soja (feijão) – 23 Spaguete – 59 Batata cozida – 121 Batata frita – 107 Batata doce - 88 Feijão cozido – 69 Inhame – 73 Amendoim – 23 Sopa de tomate – 54 Mel – 104 Glicose – 138 Sacarose – 87 Chocolate – 84 Pipoca – 79 Lactose – 65 Frutose – 32 Sopa de feijão – 84 Ervilhas - 68 FAO/OMS Carbohydrates in Human Nutrition Glicose-138 Pão branco-101

11 Risco Cardiovascular Modificavel Sindrome Metabolica Dislipidemia Diabetes/Pre-Diabetes Hipertensao Arterial

12 Placa de Ateroma Acumulo de lipídios modificados Ativação das células endoteliais Migração das células inflamatórias Ativação das células inflamatórias Recrutamento das células musculares lisas Proliferação e síntese da matriz Formação da capa fibrosa Ruptura da placa Agregação das plaquetas Trombose

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18 Determinações Laboratoriais Determinações da coleta: –Estilo de vida habitual nas últimas três semanas –Jejum de 12-24hs, imprescindível para valores de TG e HDL-C –Evitar exercício três horas antes da coleta –Esperar até três semanas em caso de doenças leves, mudanças dietéticas recentes –Esperar até três meses em caso de doença grave ou procedimento cirúrgico

19 19 Dislipidemias Secundárias

20 20 Dislipidemias Secundárias

21 HDL < 40 Baixo > 60 Alto NCEP 2001 LDL < 100 Ótimo 100 –129 Subótimo 130 –159Limite do alto 160 –189Alto 190Muito alto 190Muito alto

22 METAS DE LDL-C E TRATAMENTO DE ACORDO COM CATEGORIAS DE RISCO 190 (160–189: optional)190 (160–189: optional) <160 0–1 Fatores de risco < Fatores de Risco 130 (100–129: optional)130 (100–129: optional) <100 CHD ou Equivalente LDL para iniciar drogas LDL para iniciar IEV Meta de LDL (mg/dL) Categoria de Risco

23 PARADIGMA DAS METAS VALORES PRE- DETERMINADOS DE NORMAL E ALTERADO NIVEIS ADEQUADOS AO RISCO CV INDIVIDUAL x ??????????????????

24 Avaliação clínica: achados no exame clínico indicativos de alto risco ou da necessidade de exames laboratoriais para determinar o risco CV Indicadores de alto risco: - LOA infarto do miocárdio prévio, derrame cerebral prévio, angina de peito, ICC de etiologia isquêmica, doença vascular periférica, doença renal crônica, etc Homens 45 anos e mulheres 55 anos requerem exames laboratoriais para estimar mais precisamente o risco cardiovascular Indivíduos mais jovens que já apresentam um ou mais fatores de risco devem passar para avaliação clínico-laboratorial subseqüente.

25 25 Escore de Risco de Framingham

26 Metas adequadas ao risco CV individual Alto risco ( > 20% eventos em 10 anos): LDL < 100 ( < 70 em casos selecionados) e AAS se nao houver contra-indicacoes Baixo risco ( <10% eventos em 10 anos): LDL < 160 e nao ha indicacao de uso de AAS Risco Intermediario ( 10 – 20% em 10 anos ): LDL < 130 ( <100 em casos selecionados ) e indicacao de AAS apenas em casos selecionados

27 Tratamento de Dislipidemias Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285: LDL-C elevado Terapias de Mudanças Estilo de Vida DrogasDrogas Terapia de escolha: Estatinas Alternativa: Resina ou niacina

28 Efeitos dos AG em lipoproteinas Todos os AG aumentam HDL em relação a CH – SAT aumentam LDL e HDL – PI em relação a SAT = LDL e HDL – MI em relação a SAT = LDL e HDL PORÉM, DEVEM SER MANTIDOS DENTRO DAS PROPORÇÕES RECOMENDADAS

29 EFEITO DE ADJUNTOS ALIMENTARES Mudança estilo de vida em pacientes LDL-C = 160 Walden CE et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17: Jenkins DJ et al. Curr Opin Lipidol 2000;11: Cato N. Stanol meta-analysis. Personal communication, Componente Dietético LDL-C (mg/dL) LDL-C (mg/dL) Redução de gordura saturada/colesterol –12 Fibras Viscosas (10–25 g/d) –8 –8 Estanpois/Esteróis de Plantas (2 g/d) –16 Total –36 mg/dl –36 mg/dl (22,5%) (22,5%)

30 Álcool: Doses moderadas de álcool aumentam HDLc Doses altas de álcool aumentam TG levemoderadaalta

31 Risco Cardiovascular Modificavel Sindrome Metabolica Dislipidemia Diabetes/Pre-Diabetes Hipertensao Arterial

32 O que e Pre-diabetes? Pre-diabetes e uma condicao medica onde o nivel de glicose sanguinea e > que o normal mas nao suficiente para ser chamado de DM Esta condicao aumenta o risco de DM2 e o risco cardiovascular Muitos individuos apresentam Pre-diabetes antes de desenvolverem o DM2 NIDDK, National Diabetes Statistics

33 O que e Pre-diabetes? A maioria das pessoas com pre-diabetes desenvolve diabetes dentro de 10 anos Pessoas com pre-diabetes sao identificadas por ter um teste de screening com Glicemia de jejum alterada, TTGO com intolerancia ou A1C de 5.7% - 6.4% Progressao para o DM2 nao e inevitavel NIDDK, National Diabetes Statistics

34 Fatores de risco: Diabetes Id > 45a IMC > 25 HAS DLP HF DM2 Historia pessoal de diabetes gestacional American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31;(Suppl.1):S Historia de doenca vascular Sinais de Resistencia a Insulina (SOMP e acanthosisnigricans) Sedentarismo

35 Quando considerar teste para Diabetes e Pre-Diabetes Id >45a Adulto <45a c/ pelo menos 1 FR DM --: Glicemia de Jejum ou A1C ou TTGO 75g Repetir o teste a cada 3 anos American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31;(Suppl.1):S12-54.

36 Criterios Diagnosticos Pre-diabetes e Diabetes A1C Glicemia JejumTTGO 75g Aceitavel< 100 mg/dl< 140 mg/dl Pre-diabetes5.7% - 6.4% mg/dl mg/dl Diabetes 6.5%> ou = 126 mg/dl> ou = 200 mg/dl American Diabetes Association. Diabetes Care 2010; 33;(Suppl.1):S

37 O DPP foi o maior trial clinico desenhado para determinar a combinacao dieta e exercicio ou o hipoglicemiante oral Metformina poderiam prevenir ou retardar o desenvolvimento de DM2 Diabetes Prevention Program (DPP) DPP Research Group. N Engl J Med 2002, Vol.346, No. 6.

38 DPP - Metodos DPP Research Group. N Engl J Med 2002, Vol.346, No. 6. MEV Reducao de peso: 5% - 7% Dieta hipocalorica e hipogordurosa 30 minutos de atividade fisica, 5x semana Metformin Placebo

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40 Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) Seguimento de 10 anos, MEV: Reduziu a taxa de desenvolvimento de DM2 em 34 % Retardou o desnvolvimento de DM2 em 4 anos Reduziu fatores de risco cardiovasculares. Reduziu A1C e glicemia de jejum DPP Research Group. The Lancet 2009: Vol.374, No

41 Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) Seguimento de 10 anos, Metformina Reduziu a taxa de desenvolvimento de DM2 em 18 % comparado com placebo Retardou o desnvolvimento de DM2 em 2 anos comparado com o placebo. Reduziu A1C e glicemia de jejum comparado como o placebo. DPP Research Group. The Lancet 2009: Vol.374, No

42 Risco Cardiovascular Modificavel Sindrome Metabolica Dislipidemia Diabetes/Pre-Diabetes Hipertensao Arterial

43 WHR Número de mortes (000s) Baixo Peso Baixo consumo de vegetais Dados Mundiais: Mortes em 2000 atribuíveis a fatores de risco selecionados Hipertensão Tabagismo Colesterol elevado Sexo não-seguro Obesidade Sedentarismo Alcoolismo Água imprópria Fumaça de combustível sólido Deficiência de ferro Poluição urbana do ar Deficiência de zinco Deficiência de vitamina A Injeções não-seguras no cuidado à saúde Fatores de risco ocupacionais Fonte: Portal da Hipertensão

44 Prevalência de Hipertensão Arterial Araraquara1990S.Paulo1990 Piracicaba1991 P.Alegre1994Cotia1997Catanduva Goiânia * 2002 Estudos populacionais para PA >140/90 mmHg IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 2002 * Hipertensão, vol6.(Supl).2003 % Fonte: Portal da Hipertensão

45 HIPERTENSÃO ARTERIAL % H A S 0 Faixas Etárias PREVALÊNCIA

46 População Porto Alegre / Brasileira com idade 20 anos: * PA 140/90 mm Hg ou AH (35%) Não sabem (44%) Não tratam (12%) PA 140/ (28%) PA <140/ (16%) Arquivos Fuchs FD et al. Resumo CSBC, Arquivos Brasileiro de Cardiologia, 2001 Sabem (56%) Tratam (44%) Fonte: Portal da Hipertensão

47 HIPERTENSÃO ARTERIAL Realizar a medida da pressão arterial em toda avaliação clínica. Utilizar aparelhos calibrados e técnica adequada. Realizar no mínimo duas medidas com intervalos de 2 entre elas. Na 1ª avaliação verificar nos dois membros superiores. Nos idosos, diabéticos e pacientes em uso de medicação anti-hipertensiva verificar a PA também na posição ortostática. DIAGNÓSTICO

48 Classificação Ótima Normal Limítrofe Estágio I (leve) Estágio II (moderado) Estágio III (grave) Sistólica isolada PAS (mmHg) < 120 < PAD (mmHg) < 80 < > 90 Hipertensão O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio. Classificação da PA (> 18 anos) IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (SBC / SBN / SBH) IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002 Fonte: Portal da Hipertensão

49 C B A MEVMEVMEV* Normal / limítrofe ( / 85-89) MEV (até 12 meses) MEV** (até 6 meses) TM Estágio 1 ( / 90-99) TMTMTM Estágio 2 e 3 ( 160 / 100) MEV: Mudança de estilo de vida; TM: tratamento medicamentoso *TM se insuficiência cardíaca, renal crônica ou diabete ** TM se múltiplos fatores de risco - ** TM se múltiplos fatores de risco - Pesquisar sobre fatores de risco: Dislipidemia, Tabagismo, DM, Sedentarismo, Hereditariedade Decisão terapêutica, segundo risco e pressão arterial IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Fonte: Portal da Hipertensão

50 Vasan RS et al: N Engl J Med 2001;345: Hipertensão Arterial Risco da Pressão Normal - Alta Women High normal Normal Optimal Cumulative Incidence (%) Time (yr) No. At Risk Optimal Normal High normal º JNC. Hypertension. 2003; 42: Fonte: Portal da Hipertensão

51 Hipertensão Arterial Risco da Pressão Normal- Alta Vasan RS et al: N Engl J Med 2001;345: Men High normal Normal Optimal Cumulative Incidence (%) Time (yr) No. At Risk Optimal Normal High normal º JNC. Hypertension. 2003; 42: Fonte: Portal da Hipertensão

52 ESH, Journal of Hypertension 2003, 21:1011–1053 Classificação dos níveis de pressão arterial European Society of Hypertension–European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension Categoria Ótima Normal Normal alta Hipertensão Grau 1 (suave) Hipertensão Grau 2 (moderada) Hipertensão Grau 3 (severa) Hipertensão sistólica isolada Sistólica < Diastólica < < 90 Fonte: Portal da Hipertensão

53 7º JNC. Hypertension. 2003; 42: Classificação da Pressão Arterial - Adultos SEVENTH REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION, DETECTION, EVALUATION, AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE Classificação PA Normal Pré hipertensão Hipertensão Estágio 1 Hipertensão Estágio 2 PAS mm Hg < PAD mm Hg e < 80 ou ou ou 100 Fonte: Portal da Hipertensão

54 Estratificação do Risco individual do paciente hipertenso Guideline ESH/ESC Risco Muito Alto Adicional Doença Cardiovascular Risco Muito Alto Adicional Risco Alto Adicional > 2 FR ou Lesão de Órgão Alvo Risco Muito Alto Adicional Risco Médio Adicional Risco Baixo Adicional 1 a 2 Fatores de Risco Risco Alto Adicional Risco Médio Adicional Risco Baixo Adicional Sem Risco Adicional Sem Fator de Risco FR Pressão Arterial HT Estágio III HT Estágio II HT Estágio I Normal Alta Fonte: Portal da Hipertensão

55 Whelton PK et al. JAMA 2002:288:1884. Distribuições dos valores da PAS % Redução de mortalidade % Redução de mortalidade Redução da PAS mmHg AVC DAC Total Pós intervenção Pré intervenção Redução na PA A Importância de Pequenas Diferenças de Pressão Arterial 7º JNC. Hypertension. 2003; 42: Fonte: Portal da Hipertensão

56 OBRIGADO


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