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DOCUMENTOS MÉDICOS DR. CARLOS ALBERTO MONTE GOBBO DR. CARLOS ALBERTO MONTE GOBBO Prof. Assist. Dr. Dpto Urologia – Unesp Prof. Assist. Dr. Dpto Urologia.

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1 DOCUMENTOS MÉDICOS DR. CARLOS ALBERTO MONTE GOBBO DR. CARLOS ALBERTO MONTE GOBBO Prof. Assist. Dr. Dpto Urologia – Unesp Prof. Assist. Dr. Dpto Urologia – Unesp Conselheiro do Cremesp Conselheiro do Cremesp

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3 DECLARAÇÃO Ato ou efeito de declarar Aquilo que se declara; afirmação formal; asserção explícita RELATÓRIO Descrição minuciosa e circunstanciada de fatos ocorridos LAUDO Documento que contém a decisão de peritos ou árbitros Emissão de parecer e resposta a quesitos propostos por juiz ou partes interessadas BOLETIM Pequeno escrito noticioso (aurélio) no qual o médico presta informações sobre as condições de um paciente

4 EMISSÃO DE ATESTADOS E DECLARAÇÕES MÉDICAS As emissões de atestados médicos e de declarações médicas constituem atos profissionais privativos dos graduados e habilitados em Medicina. O dever poder de emissão é previsto e regulamentado no ordenamento jurídico brasileiro e no Código de Ética Médica vigente. O direito e a obrigação de emitir atestados e declarações médicas decorrem da prática de um ato médico: Consulta tratamento, perícia, exame, etc.

5 AUTORIA DE ATESTADOS E DECLARAÇÕES MÉDICAS A emissão de atestados e declarações médicas é prerrogativa de Médico habilitado, que deve se identificar com nome completo e legível, endereço, número de inscrição no CRM da jurisdição, local e data da emissão do documento, citando a data dos fatos certificados

6 FÉ PÚBLICA e PRESUNÇÃO DE VERDADE A validade e os efeitos do documento decorrem de lei federal que confere ao médico o poder de atestar, com fé pública, os atos profissionais pertinentes ao exercício da Medicina. O Código de Ética Médica confere a competência e a obrigação quando legitimamente requerido.

7 CONTEÚDO IDEOLÓGICO DOS DOCUMENTOS MÉDICOS O texto deve materializar a constatação pessoal da ocorrência de fatos médicos, suas possíveis conseqüências, podendo gerar direitos e obrigações. A declaração deve conter e descrever integralmente a verdade fática verificada, sem omitir ou extrapolar seus limites. O conteúdo do documento não deve conter opiniões pessoais ou ilações, mas tão somente o que possa ser provado ou cientificamente defendido.

8 FALSIDADE IDEOLÓGICA NOS ATESTADOS E NAS DECLARAÇÕES MEDICAS PERANTE O CÓDIGO PENAL BRASILEIRO (1940) Art. 302 – É crime: Dar o médico, no exercício da sua profissão, atestado falso: Pena - detenção, de um mês a um ano. Parágrafo único - Se o crime é cometido com o fim de lucro, aplica-se também multa.

9 FALSIDADE IDEOLÓGICA NOS ATESTADOS E NAS DECLARAÇÕES MEDICAS PERANTE O CÓDIGO PENAL BRASILEIRO (1940) Falsidade Ideológica Artigo 299 – Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos, e multa, se o documento é particular. Parágrafo único - Se o agente é funcionário público, e comete o crime prevalecendo-se do cargo, ou se a falsificação ou alteração é de assentamento de registro civil, aumenta-se a pena de sexta parte.

10 CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO Reparação de danos por atos ilícitos.

11 CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA DE 2009 Capítulo X DOCUMENTOS MÉDICOS É vedado ao médico: Art. 80. Expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que não corresponda à verdade. Art. 81. Atestar como forma de obter vantagens. Art. 82. Usar formulários de instituições públicas para prescrever ou atestar fatos verificados na clínica privada. Art. 91. Deixar de atestar atos executados no exercício profissional, quando solicitado pelo paciente ou seu responsável legal.

12 RESOLUÇÃO CFM Nº DE 13/12/2002 REFORMULADA PELA CFM 1851/2008 – Trata de atestados médicos para fins previdenciários (aposentadoria, auxílio doença, acidentes do trabalho e reabilitação (médicos assistentes, médicos do trabalho e peritos da Previdência) – Trata de atestados médicos para fins previdenciários (aposentadoria, auxílio doença, acidentes do trabalho e reabilitação (médicos assistentes, médicos do trabalho e peritos da Previdência)

13 RESOLUÇÃO CFM Nº DE 13/12/2002 REFORMULADA PELA CFM 1851/2008 ART. 3 – Na elaboração do atestado médico, o médico assistente observará os seguintes procedimentos: ART. 3 – Na elaboração do atestado médico, o médico assistente observará os seguintes procedimentos: I- especificar o tempo concedido de dispensa à atividade, necessária para a recuperação do paciente; II- estabelecer o diagnóstico, quanto expressamente autorizado pela paciente; III- registrar os dados de maneira legível; Iv- identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou numero de registro no Conselho Regional de Medicina.

14 RESOLUÇÃO CFM Nº DE 13/12/2002 REFORMULADA PELA CFM 1851/2008 Paragrafo único. Quando o atestado for solicitado pelo paciente ou seu representante legal para fins de perícia médica deverá observar: Paragrafo único. Quando o atestado for solicitado pelo paciente ou seu representante legal para fins de perícia médica deverá observar: I- o diagnóstico; I- o diagnóstico; II- os resultados dos exames complementares; II- os resultados dos exames complementares; III- a conduta terapêutica; III- a conduta terapêutica; IV- o prognóstico; IV- o prognóstico; V- as conseqüências à saúde do paciente; V- as conseqüências à saúde do paciente;

15 RESOLUÇÃO CFM Nº DE 13/12/2002 REFORMULADA PELA CFM 1851/2008 VI- o provável tempo de repouso estimado necessário para a sua recueração, que complementará o parecer fundamentado do médico perito, a quem cabe legalmente a decisão do benefício previdenciário, tais como: aposentadoria, invalidez definitiva, reabilidação; VI- o provável tempo de repouso estimado necessário para a sua recueração, que complementará o parecer fundamentado do médico perito, a quem cabe legalmente a decisão do benefício previdenciário, tais como: aposentadoria, invalidez definitiva, reabilidação; VII- registrar os dados de maneira legível; VII- registrar os dados de maneira legível; VIII- identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou numero de registro no Conselho Regional de Medicina. VIII- identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou numero de registro no Conselho Regional de Medicina.

16 CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA DE 2009 Capítulo X DOCUMENTOS MÉDICOS É vedado ao médico: Art. 83. Atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente, ou quando não tenha prestado assistência ao paciente, salvo, no último caso, se o fizer como plantonista, médico substituto ou em caso de necropsia e verificação médico-legal. Art. 84. Deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência, exceto quando houver indícios de morte violenta.

17 ATESTADO DE ÓBITO IMPORTANTE INSTRUMENTO DE EPIDEMIOLOGIA, DEMOGRAFIA E ADMINISTRAÇÃO SANITÁRIA. IMPORTANTE INSTRUMENTO DE EPIDEMIOLOGIA, DEMOGRAFIA E ADMINISTRAÇÃO SANITÁRIA. APRESENTADA EM CARTÓRIO DE REGISTRO CÍVIL APRESENTADA EM CARTÓRIO DE REGISTRO CÍVIL SEPULTAMENTO SEPULTAMENTO PENSÃO PENSÃO INVENTÁRIO, ETC. INVENTÁRIO, ETC.

18 BOLETIM MÉDICO DAR NOTÍCIAS À POPULAÇÃO SOBRE UM DOENTE FAMOSO. É UM MOMENTO DIFÍCIL FACE PRESSÃO DA IMPRENSA. DAR NOTÍCIAS À POPULAÇÃO SOBRE UM DOENTE FAMOSO. É UM MOMENTO DIFÍCIL FACE PRESSÃO DA IMPRENSA. O MÉDICO DEVE ATENDER A IMPRENSA MAS NÃO PODE INFRINGIR AS REGRAS. O MÉDICO DEVE ATENDER A IMPRENSA MAS NÃO PODE INFRINGIR AS REGRAS.

19 BOLETIM MÉDICO CÓDIGO DE ÉTICA CÓDIGO DE ÉTICA É VEDADO AO MÉDICO: É VEDADO AO MÉDICO: ARTIGO 73: Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente. ARTIGO 73: Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente. Parágrafo único- Permanece esta proibição. Parágrafo único- Permanece esta proibição. a) mesmo que o fato seja conhecimento público ou o paciente tenha falecido. a) mesmo que o fato seja conhecimento público ou o paciente tenha falecido. b) Quando de seu depoimento como testemunha. Nesta hipótese, o médico comparecera perante a autoridade e declarará seu impedimento; b) Quando de seu depoimento como testemunha. Nesta hipótese, o médico comparecera perante a autoridade e declarará seu impedimento; c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal. c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal.

20 BOLETIM MÉDICO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (RESOLUÇÃO 1974/2011) CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (RESOLUÇÃO 1974/2011) ART. 11- QUANDO DA EMISSÃO DE BOLETINS MÉDICOS, DEVEM OS MESMOS SER ELABORADOS DE MODO SÓBRIO, IMPESSOAL E VERÍDICO, RIGOROSAMENTE FIÉIS AO SEGREDO. ART. 11- QUANDO DA EMISSÃO DE BOLETINS MÉDICOS, DEVEM OS MESMOS SER ELABORADOS DE MODO SÓBRIO, IMPESSOAL E VERÍDICO, RIGOROSAMENTE FIÉIS AO SEGREDO. § 1º - OS BOLETINS MÉDICOS PODERÃO SER DIVULGADOS ATRAVÉS DO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA QUANDO O MÉDICO ASSIM O ACHAR CONVENIENTE § 1º - OS BOLETINS MÉDICOS PODERÃO SER DIVULGADOS ATRAVÉS DO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA QUANDO O MÉDICO ASSIM O ACHAR CONVENIENTE § 2º - OS BOLETINS MÉDICO NOS CASOS DE PACIENTES INTERNADOS EM ESTABELECIMENOS DE SAÚDE, DEVERÃO SEMPRE SER ASSINADOS PELO MÉDICO RESPONSÁVEL E SUBSCRITOS PELO DIRETOR TÉCNICO DA INSTITUIÇÃO OU EM SUA FALTA PELO SEU SUBSTITUTO. § 2º - OS BOLETINS MÉDICO NOS CASOS DE PACIENTES INTERNADOS EM ESTABELECIMENOS DE SAÚDE, DEVERÃO SEMPRE SER ASSINADOS PELO MÉDICO RESPONSÁVEL E SUBSCRITOS PELO DIRETOR TÉCNICO DA INSTITUIÇÃO OU EM SUA FALTA PELO SEU SUBSTITUTO.

21 PRINCIPAIS OCORRÊNCIAS RELACIONADAS À EMISSÃO DE ATESTADOS E DECLARAÇÕES MÉDICAS PRINCIPAIS OCORRÊNCIAS RELACIONADAS À EMISSÃO DE ATESTADOS E DECLARAÇÕES MÉDICAS 1. ATESTADOS DE ÓBITO 1. ATESTADOS DE ÓBITO EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA MORTE DE CAUSA EXTERNA - IML MORTE DE CAUSA EXTERNA - IML SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITO SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITO SEM A CONSTATAÇÃO DO ÓBITO SEM A CONSTATAÇÃO DO ÓBITO MORTE SEM ASSISTÊNCIA MÉDICA MORTE SEM ASSISTÊNCIA MÉDICA VERIFICAÇÃO DO CADÁVER VERIFICAÇÃO DO CADÁVER IDENTIFICAÇÃO DO FALECIDO IDENTIFICAÇÃO DO FALECIDO ÓBITO DISTANTE DE CAUSA VIOLENTA ÓBITO DISTANTE DE CAUSA VIOLENTA

22 PRINCIPAIS OCORRÊNCIAS RELACIONADAS À EMISSÃO DE ATESTADOS E DECLARAÇÕES MÉDICAS 2. ATESTADOS DE NASCIDOS VIVOS NO DOMICILIO 2. ATESTADOS DE NASCIDOS VIVOS NO DOMICILIO 3. ATESTADOS DE VIDA 3. ATESTADOS DE VIDA 4. ATESTADOS PARA JUSTIFICATIVA DE FALTAS 4. ATESTADOS PARA JUSTIFICATIVA DE FALTAS NO TRABALHO NO TRABALHO EM ATOS JUDICIAIS EM ATOS JUDICIAIS 5. ATESTADOS/DECLARAÇÕES SEM A AUTORIZAÇÃO DO PACIENTE 5. ATESTADOS/DECLARAÇÕES SEM A AUTORIZAÇÃO DO PACIENTE 6. RELATÓRIOS DE SEGURADORAS 6. RELATÓRIOS DE SEGURADORAS 7. ATESTADOS PARA SI E PARA PARENTES 7. ATESTADOS PARA SI E PARA PARENTES 8. LOCAL E DATA DO ATESTADO 8. LOCAL E DATA DO ATESTADO

23 PRONTUÁRIO MÉDICO Conceito: É um conjunto de documentos médicos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos serviços de saúde pública ou privado Conceito: É um conjunto de documentos médicos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos serviços de saúde pública ou privado

24 PRONTUÁRIO MÉDICO Objetivos: É meio indispensável para manter um histórico clínico do assistido, aferir a assistência médica prestada, elemento valioso para o ensino, a pesquisa e os serviços de saúde pública e por fim elemento fundamental probatório servindo como instrumento de defesa legal. Objetivos: É meio indispensável para manter um histórico clínico do assistido, aferir a assistência médica prestada, elemento valioso para o ensino, a pesquisa e os serviços de saúde pública e por fim elemento fundamental probatório servindo como instrumento de defesa legal.

25 PRONTUÁRIO MÉDICO Conteúdo: Conteúdo: Identificação do paciente; Identificação do paciente; Evolução médica diária; Evolução médica diária; Evoluções de enfermagem e outros profissionais assistentes; Evoluções de enfermagem e outros profissionais assistentes; Exames laboratoriais, radiológicos e outros; Exames laboratoriais, radiológicos e outros; Raciocínio médico; Raciocínio médico; Hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; Hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; Conduta terapêutica; Conduta terapêutica;

26 PRONTUÁRIO MÉDICO CODIGO DE ÉTICA MÉDICA CODIGO DE ÉTICA MÉDICA É vedado ao médico: É vedado ao médico: Artigo 87- Deixar de elaborar prontuário para cada paciente. Artigo 87- Deixar de elaborar prontuário para cada paciente. § 1º – O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico do Conselho Regional de Medicina. § 1º – O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico do Conselho Regional de Medicina. § 2º – O Prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste ao paciente. § 2º – O Prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste ao paciente. Artigo 88- Negar ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitado, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros. Artigo 88- Negar ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitado, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.

27 Resolução CFM n.º 1.605, de 15 de setembro de Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 29 set Seção 1, p. 30 RESOLVE: RESOLVE: Art. 1º - O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica. Art. 1º - O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica. Art. 2º - Nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a comunicação de doença é compulsória, o dever do médico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do prontuário médico do paciente. Art. 2º - Nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a comunicação de doença é compulsória, o dever do médico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do prontuário médico do paciente. Art. 3º - Na investigação da hipótese de cometimento de crime o médico está impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal. Art. 3º - Na investigação da hipótese de cometimento de crime o médico está impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal.

28 Resolução CFM n.º 1.605, de 15 de setembro de Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 29 set Seção 1, p. 30 Art. 4º - Se na instrução de processo criminal for requisitada, por autoridade judiciária competente, a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha médica, o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos em questionamento. Art. 4º - Se na instrução de processo criminal for requisitada, por autoridade judiciária competente, a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha médica, o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos em questionamento. Art. 5º - Se houver autorização expressa do paciente, tanto na solicitação como em documento diverso, o médico poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico diretamente à autoridade requisitante. Art. 5º - Se houver autorização expressa do paciente, tanto na solicitação como em documento diverso, o médico poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico diretamente à autoridade requisitante. Art. 6º - O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina. Art. 6º - O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina.

29 RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821, DE 11 JULHO DE 2007 Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 23 nov Seção I, p. 252 Art. 2º Autorizar a digitalização dos prontuários dos pacientes, desde que o modo de armazenamento dos documentos digitalizados obedeça a norma específica de digitalização contida nos parágrafos abaixo e, após análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários, as normas da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo. Art. 2º Autorizar a digitalização dos prontuários dos pacientes, desde que o modo de armazenamento dos documentos digitalizados obedeça a norma específica de digitalização contida nos parágrafos abaixo e, após análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários, as normas da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo. § 1º Os métodos de digitalização devem reproduzir todas as informações dos documentos originais. § 1º Os métodos de digitalização devem reproduzir todas as informações dos documentos originais. § 2º Os arquivos digitais oriundos da digitalização dos documentos do prontuário dos pacientes deverão ser controlados por sistema especializado (Gerenciamento eletrônico de documentos - GED), que possua, minimamente, as seguintes características: § 2º Os arquivos digitais oriundos da digitalização dos documentos do prontuário dos pacientes deverão ser controlados por sistema especializado (Gerenciamento eletrônico de documentos - GED), que possua, minimamente, as seguintes características: a) Capacidade de utilizar base de dados adequada para o armazenamento dos arquivos digitalizados; a) Capacidade de utilizar base de dados adequada para o armazenamento dos arquivos digitalizados; b) Método de indexação que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando a pesquisa de maneira simples e eficiente; b) Método de indexação que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando a pesquisa de maneira simples e eficiente; c) Obediência aos requisitos do "Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)", estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde; c) Obediência aos requisitos do "Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)", estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde;

30 RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821, DE 11 JULHO DE 2007 Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 23 nov Seção I, p. 252 Art. 3º - Autorizar o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes e para a troca de informação identificada em saúde, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que esses sistemas atendam integralmente aos requisitos do "Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)", estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde; Art. 3º - Autorizar o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes e para a troca de informação identificada em saúde, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que esses sistemas atendam integralmente aos requisitos do "Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)", estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde; Art. 4º - Não autorizar a eliminação do papel quando da utilização somente do "Nível de garantia de segurança 1 (NGS1)", por falta de amparo legal. Art. 4º - Não autorizar a eliminação do papel quando da utilização somente do "Nível de garantia de segurança 1 (NGS1)", por falta de amparo legal. Art. 5º - Como o "Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)", exige o uso de assinatura digital, e conforme os artigos 2º e 3º desta resolução, está autorizada a utilização de certificado digital padrão ICP-Brasil, até a implantação do CRM Digital pelo CFM, quando então será dado um prazo de 360 (trezentos e sessenta) dias para que os sistemas informatizados incorporem este novo certificado. Art. 5º - Como o "Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)", exige o uso de assinatura digital, e conforme os artigos 2º e 3º desta resolução, está autorizada a utilização de certificado digital padrão ICP-Brasil, até a implantação do CRM Digital pelo CFM, quando então será dado um prazo de 360 (trezentos e sessenta) dias para que os sistemas informatizados incorporem este novo certificado.


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