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A AGENDA REGULATÓRIA DA ANS ADMINISTRADORAS DE BENEFÍCIOS Dra. Sílvia Helena Rondina Mateus Diretora Tesoureira CREMESP.

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1 A AGENDA REGULATÓRIA DA ANS ADMINISTRADORAS DE BENEFÍCIOS Dra. Sílvia Helena Rondina Mateus Diretora Tesoureira CREMESP

2 PROBLEMAS NA RELAÇÃO MÉDICO / OPERADORA DE SAÚDE Falta de contrato (ou contrato fora da norma) - Exigência de criação de PJ para credenciamento, mesmo quando não há vantagem para o médico - Descredenciamento unilateral sem motivo justo - Glosas injustificadas - Negativa de procedimentos constantes do Rol da ANS - Remuneração Valores Falta de reajuste anual Atrasos no pagamento

3 NECESSIDADE DA CRIAÇÃO DE PJ As exigências das operadoras para a criação de PJ, mesmo quando: - O médico só faz consulta; - Realiza procedimentos mas com faturamento mensal pequeno; - Há desvantagem para o médico que continua com todos os encargos da PF. Proposta: que a ANS regulamente a não obrigatoriedade de abertura de PJ para o médico.

4 DESCREDENCIAMENTO Os médicos são a parte hipossuficiente na relação com a operadora, O rompimento do contrato de forma unilateral, sem justificativa na maior parte das vezes prejudica o médico e os pacientes. Proposta: que a ANS regulamente que para o descredenciamento, deve haver motivação, e ela deve ser justa.

5 As glosas são pertinentes desde que devidamente justificadas perante atuação indevida do médico: - Cobrança por procedimento não realizado, ou diferente do realizado, ou realizado por outro profissional; - Cobrança de procedimentos não autorizados previamente, desde que dentro da normatização (não coberto, regulamentado) GLOSAS

6 - Cobrança de procedimento para o qual não tenha sido regularmente credenciado para realizar. Proposta: outras glosas devem ser denunciadas aos CRMs e ANS. GLOSAS

7 É justo a regulação interna de procedimentos pela operadora, desde que: - Respeite as indicações dos procedimentos de acordo com a MBE e as diretrizes AMB/CFM/ANS; - Responda ao médico assistente e beneficiário dentro do prazo regulamentar estipulado pela ANS, e em caso de negativa, justificar o porque. DIFICULDADES PARA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS COBERTOS

8 - Não atrase, nem burocratize, dificultando a realização de procedimentos cobertos e indicados. Proposta: denunciar aos CRMs e ANS situações de clara dificuldade na autorização de procedimento coberto e indicado. DIFICULDADES PARA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS COBERTOS

9 REMUNERAÇÃO Adequar os valores pagos hoje pela maioria das operadoras, aos necessários para a manutenção de um consultório médio, tendo como meta o valor de R$ 80,00, já pago pela PETROBRÁS em todo território nacional. Nenhuma operadora funciona sem o médico, o que queremos é RESPEITO.

10 REMUNERAÇÃO Há necessidade de reajuste anual para que o valor pago atualmente (corrigido) mantenha o poder aquisitivo do médico credenciado, e no mínimo o consultório, necessário para o atendimento. O reajuste tem que constar no contrato, bem como o índice a ser aplicado. Proposta: que a ANS fiscalize de fato a falta de índice de reajuste nos contratos, punindo as operadoras que não o cumprirem.

11 REMUNERAÇÃO Havendo serviço próprio da operadora, com subordinação, habitualidade e onerosidade, caracterizado o vínculo trabalhista, o médico deverá ser contratado, de acordo com a legislação trabalhista. Proposta: Fiscalização pelos sindicatos médicos e CRMs nos serviços próprios das operadoras, com denúncia ao MTE e MPT.

12 PROPOSTAS A ANS 1. Criar uma Câmara para a discussão dos problemas na relação entre médicos e operadoras com a participação das Entidades Médicas Nacionais. 2.Regulamentar as questões do descredenciamento injustificado, exigência de criação de PJ. 3.Criar parceria com as Entidades Médicas para demandas específicas de denúncias referentes a determinadas operadoras, no sentido de agilizar a fiscalização (Nuraf x CREMESP).

13 PROPOSTAS AO SISTEMA UNIMED 1.Crie mecanismos de identificar as singulares que praticam glosas ou dificultam procedimentos ; que estejam pagando o valor da consulta abaixo do valor do intercâmbio aos cooperados, e tente de alguma forma intervir. 2.Agilize a reforma do sistema no que diz respeito a criação de mais prestadoras e diminuição das operadoras Unimed que tem dificuldades para se manter. Singular mal administrada, pagando pouco aos cooperados faz mal a todo o sistema!

14 ADMINISTRADORAS DE BENFÍCIOS: O QUE É NA PRÁTICA? Mais um intermediário entre o médico e o paciente. –Mais um na cadeia comercial que fica com uma fatia do faturamento; PACIENTE $$$$$$$ ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS (SEM RISCO) $$$ OPERADORA (COM RISCO) $$$ MÉDICO $ OPME $$$$ HOSPITAIS $$$

15 CENÁRIO Administradora de Benefícios: Pode aumentar o preço dos planos para os beneficiários, sem repasse à operadora ou aos prestadores; Pode credenciar diretamente desviando a prestação de serviço para fora do sistema e dos cooperados, ou dos médicos já credenciados pela operadora; Consequência: Diminui a remuneração dos cooperados, e médicos credenciados;

16 CENÁRIO Fica com parte da carteira das operadoras / singulares que contratarem pela administradora, que pode trocar de prestadores – operadora a qualquer tempo;

17 CENÁRIO Aumenta a quantidade de beneficiários pelo intercâmbio sobretudo nas grandes singulares - Vantagem: - se o intercâmbio paga melhor que a própria singular,

18 CENÁRIO - Desvantagem: - se o intercâmbio paga pior que a própria singular; - há mais burocracia e demora na liberação dos procedimentos para os beneficiários; - Problemas na invasão da área de atuação das singulares;

19 CENÁRIO Problemas internos no sistema: - Enfraquecimento do sistema Unimed – Autofagia - Fortalecimento dos que se beneficiam com esta prática A quem interessa isso?

20 CENÁRIO As Unimeds foram criadas para evitar intermediários entre os médicos e os pacientes, tornando o próprio médico dono da operadora; A RN 196 se encarregou de colocar um intermediário entre as Unimeds e seus beneficiários nos contratos por adesão.

21 PROPOSTAS 1.Que sejam iniciadas em todo o território nacional discussões a este respeito, e que seja tema de um Fórum de discussão específico entre AMB/CFM/FENAM; 2.Que as entidades médicas deliberem contra a RN 195 e 196 no que diz respeito as Administradoras de Benefícios;

22 PROPOSTAS 3. Que o Sistema Unimed discuta exaustivamente e encontre uma solução para evitar que o sistema seja fragilizado ante esta situação, mantendo-se dono absoluto das suas carteiras: não adianta ter a prestação do mercado, se não têm as carteiras de fato!

23 PROPOSTAS 4. Que a ANS reveja a questão das Administradoras de Benefícios, tendo em vista o já complexo cenário antes delas e o quanto piorou a relação dos médicos e operadoras após a entrada destas empresas no mercado.

24 OBRIGADA


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