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Reunião Clínica Gileade Oliveira Silva Marta Pereira dos Santos Dr. Marcelo Pavan Paiva Gileade Oliveira Silva Marta Pereira dos Santos Dr. Marcelo Pavan.

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1 Reunião Clínica Gileade Oliveira Silva Marta Pereira dos Santos Dr. Marcelo Pavan Paiva Gileade Oliveira Silva Marta Pereira dos Santos Dr. Marcelo Pavan Paiva Escola Paulista de Medicina Liga Acadêmica de Clínica Médica 29 de abril de 2008

2 Anamnese ID: JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico. QD: Cansaço há um mês e meio. ID: JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico. QD: Cansaço há um mês e meio.

3 AnamneseAnamnese HPMA: Paciente refere que, há um mês e meio, está apresentando cansaço caracterizado por fôlego curto e discreta falta de ar durante esforços como subir vários lances de escada, caminhar apressadamente por mais de 30 minutos ou carregar peso. HPMA:

4 Anamnese HPMA: Ao interromper a atividade por curto período, consegue retomá-la. Refere que, há cerca de um ano, sentia cansaço leve em atividades intensas, discreta indisposição, sem atrapalhar as atividades diárias. O cansaço só aparece durante esforços. HPMA: Ao interromper a atividade por curto período, consegue retomá-la. Refere que, há cerca de um ano, sentia cansaço leve em atividades intensas, discreta indisposição, sem atrapalhar as atividades diárias. O cansaço só aparece durante esforços.

5 AnamneseAnamnese ISDA: Geral: – –Nega febre, emagrecimento ou inapetência – –Relata discreta adinamia, mas nega astenia Cabeça e Pescoço: – –Nega cefaléia, alterações visuais ou auditivas, zumbido ou tontura. ISDA: Geral: – –Nega febre, emagrecimento ou inapetência – –Relata discreta adinamia, mas nega astenia Cabeça e Pescoço: – –Nega cefaléia, alterações visuais ou auditivas, zumbido ou tontura.

6 AnamneseAnamnese ISDA: Cardiovascular e Respiratório:Cardiovascular e Respiratório: –Relata tosse seca noturna ocasional –Nega dor torácica, chiado no peito –Relata episódios de palpitação relacionada com esforços, sem sintomas acompanhantes ISDA: Cardiovascular e Respiratório:Cardiovascular e Respiratório: –Relata tosse seca noturna ocasional –Nega dor torácica, chiado no peito –Relata episódios de palpitação relacionada com esforços, sem sintomas acompanhantes

7 Anamnese ISDA: Gastrintestinal: – –Nega disfagia, odinofagia, empachamento, pirose e regurgitação – –Hábito intestinal normal de 1x/dia sem dor e sem alteração nas características das fezes – –Nega dor abdominal ISDA: Gastrintestinal: – –Nega disfagia, odinofagia, empachamento, pirose e regurgitação – –Hábito intestinal normal de 1x/dia sem dor e sem alteração nas características das fezes – –Nega dor abdominal

8 Anamnese ISDA: Geniturinário: – –Refere nictúria há 2 ou 3 meses (sempre acordou 1x/noite, passou a acordar 2x/noite) – –Nega disúria, hematúria, urina espumosa, polaciúria, oligúria, esvaziamento incompleto, hesitação miccional, gotejamento final ou jato fraco – –Nega alterações sexuais ISDA: Geniturinário: – –Refere nictúria há 2 ou 3 meses (sempre acordou 1x/noite, passou a acordar 2x/noite) – –Nega disúria, hematúria, urina espumosa, polaciúria, oligúria, esvaziamento incompleto, hesitação miccional, gotejamento final ou jato fraco – –Nega alterações sexuais

9 Anamnese ISDA: Neuropsiquiátrico: – –Nega alterações de humor, do sono, da memória – –Nega alteração de força muscular, equilíbrio, marcha ou coordenação – –Nega desmaio ou convulsão ISDA: Neuropsiquiátrico: – –Nega alterações de humor, do sono, da memória – –Nega alteração de força muscular, equilíbrio, marcha ou coordenação – –Nega desmaio ou convulsão

10 AnamneseAnamnese ISDA: Ostearticular: – –Nega dores pelo corpo, limitação de movimento ou estalos em articulações – –Relata que, ao final do dia, tem notado edema de MMII ocasionalmente Endócrino-metabólico : – –Nega intolerância ao frio ou calor, polifagia e polidipsia ISDA: Ostearticular: – –Nega dores pelo corpo, limitação de movimento ou estalos em articulações – –Relata que, ao final do dia, tem notado edema de MMII ocasionalmente Endócrino-metabólico : – –Nega intolerância ao frio ou calor, polifagia e polidipsia

11 AnamneseAnamnese AP: Nega HAS, DM, dislipidemiaNega HAS, DM, dislipidemia Nega acompanhamento médico regularNega acompanhamento médico regular Tabagismo desde os 22 anos de idade de 0,5 maço/diaTabagismo desde os 22 anos de idade de 0,5 maço/dia Etilismo regular de 1 dose de destilado 2 a 3x/semanaEtilismo regular de 1 dose de destilado 2 a 3x/semana Nega uso de medicação, tratamentos prolongados ou alergiasNega uso de medicação, tratamentos prolongados ou alergias Nega viagens recentesNega viagens recentesAP: Nega HAS, DM, dislipidemiaNega HAS, DM, dislipidemia Nega acompanhamento médico regularNega acompanhamento médico regular Tabagismo desde os 22 anos de idade de 0,5 maço/diaTabagismo desde os 22 anos de idade de 0,5 maço/dia Etilismo regular de 1 dose de destilado 2 a 3x/semanaEtilismo regular de 1 dose de destilado 2 a 3x/semana Nega uso de medicação, tratamentos prolongados ou alergiasNega uso de medicação, tratamentos prolongados ou alergias Nega viagens recentesNega viagens recentes

12 AnamneseAnamnese AP : Cirurgias anteriores:Cirurgias anteriores: –Apendicectomia aos 22 anos –Vasectomia aos 45 anos Nega transfusões sangüíneasNega transfusões sangüíneas Hábitos sexuais:Hábitos sexuais: –Parceira fixa, com a qual mantém relações sem preservativos. –Nega relações extra-conjugais. –No passado, teve relações sexuais com profissionais do sexo sempre com preservativos. AP : Cirurgias anteriores:Cirurgias anteriores: –Apendicectomia aos 22 anos –Vasectomia aos 45 anos Nega transfusões sangüíneasNega transfusões sangüíneas Hábitos sexuais:Hábitos sexuais: –Parceira fixa, com a qual mantém relações sem preservativos. –Nega relações extra-conjugais. –No passado, teve relações sexuais com profissionais do sexo sempre com preservativos.

13 AnamneseAnamnese AF: Mãe:Mãe: –viva com 84 anos: HAS, hígida Pai:Pai: –falecido aos 56 anos devido a um IAM –Não sabe informar doenças Irmãos:Irmãos: –Irmã: alterações na tiróide não especificada –Irmão: HAS e enfisema Filhos (3):Filhos (3): –Hígidos AF: Mãe:Mãe: –viva com 84 anos: HAS, hígida Pai:Pai: –falecido aos 56 anos devido a um IAM –Não sabe informar doenças Irmãos:Irmãos: –Irmã: alterações na tiróide não especificada –Irmão: HAS e enfisema Filhos (3):Filhos (3): –Hígidos

14 Exame físico Geral:Geral: BEG, orientado no tempo e no espaço, corado, hidratado, afebril, anictérico, acianótico, eupnéico, eutrófico. Peso corporal = 79,3 kg Estatura = 1,73 m Sinais vitais :Sinais vitais : PA = 152 x 106 mmHg Pulso (radial D) = 62 bpm Temp. axilar = 36,8 ºC FR = 14 ipm Geral:Geral: BEG, orientado no tempo e no espaço, corado, hidratado, afebril, anictérico, acianótico, eupnéico, eutrófico. Peso corporal = 79,3 kg Estatura = 1,73 m Sinais vitais :Sinais vitais : PA = 152 x 106 mmHg Pulso (radial D) = 62 bpm Temp. axilar = 36,8 ºC FR = 14 ipm IMC = 26,5 kg/m 2

15 Exame físico Cabeça e pescoço :Cabeça e pescoço : –Asculta carotídea sem sopros –Tiróide normopalpável –Sem linfonodomegalia em cadeia cervical –Estase jugular +/4+ Cabeça e pescoço :Cabeça e pescoço : –Asculta carotídea sem sopros –Tiróide normopalpável –Sem linfonodomegalia em cadeia cervical –Estase jugular +/4+

16 Exame físico Tórax:Tórax: –Discreto aumento de diâmetro ântero-posterior –Sem cicatrizes, abaulamentos ou retrações –Expansibilidade e elasticidade preservadas Tórax:Tórax: –Discreto aumento de diâmetro ântero-posterior –Sem cicatrizes, abaulamentos ou retrações –Expansibilidade e elasticidade preservadas

17 Exame físico Tórax :Tórax : –Frêmito toracovocal normopalpável –Som claro pulmonar à percussão –Ausculta da voz sem alterações –MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal –Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólico –BR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros Tórax :Tórax : –Frêmito toracovocal normopalpável –Som claro pulmonar à percussão –Ausculta da voz sem alterações –MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal –Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólico –BR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros

18 Exame físico Abdome:Abdome: –Globoso –Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua (McBurney) –Sem abaulamentos ou retrações –Circunferência abdominal = 98 cm Abdome:Abdome: –Globoso –Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua (McBurney) –Sem abaulamentos ou retrações –Circunferência abdominal = 98 cm

19 Exame físico Abdome: – –RHA + difusamente, sem sopros abdominais – –Indolor à palpação superficial e profunda – –Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa, superfície regular e consistência normal – –Baço não percutível e não palpável – –Sem massas abdominais – –Som claro timpânico difuso à percussão Abdome: – –RHA + difusamente, sem sopros abdominais – –Indolor à palpação superficial e profunda – –Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa, superfície regular e consistência normal – –Baço não percutível e não palpável – –Sem massas abdominais – –Som claro timpânico difuso à percussão

20 Exame físico Extremidades :Extremidades : –Edema de MMII +/4+, compressível –Presença de Sinal de Godet –Extremidades quentes –Tempo de enchimento capilar > 4 segundos –Pulsos periféricos presentes e simétricos Extremidades :Extremidades : –Edema de MMII +/4+, compressível –Presença de Sinal de Godet –Extremidades quentes –Tempo de enchimento capilar > 4 segundos –Pulsos periféricos presentes e simétricos

21 Exame físico Osteoarticular:Osteoarticular: –Ausência de deformidades em articulações –Sem dor à movimentação ou mobilização –Sem crepitações Neurológico :Neurológico : –Contactante, orientado no tempo e no espaço –Sem alterações da fala e da compreensão –Força muscular grau V globalmente –Reflexos osteotendíneos simétricos Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateralReflexo cutâneo plantar em flexão bilateral Osteoarticular:Osteoarticular: –Ausência de deformidades em articulações –Sem dor à movimentação ou mobilização –Sem crepitações Neurológico :Neurológico : –Contactante, orientado no tempo e no espaço –Sem alterações da fala e da compreensão –Força muscular grau V globalmente –Reflexos osteotendíneos simétricos Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateralReflexo cutâneo plantar em flexão bilateral

22 Exame físico Neurológico:Neurológico: –Sensibilidade preservada –Marcha e equilíbrio preservados –Ausência de disdiadococinesia –Pares cranianos sem alteração –Sem sinais meníngeos Toque retal :Toque retal : –Próstata de consistência e tamanho normais Neurológico:Neurológico: –Sensibilidade preservada –Marcha e equilíbrio preservados –Ausência de disdiadococinesia –Pares cranianos sem alteração –Sem sinais meníngeos Toque retal :Toque retal : –Próstata de consistência e tamanho normais

23 Hipóteses Diagnósticas???

24 Hipóteses Diagnósticas HAS ?HAS ? ICC ?ICC ? DPOC ?DPOC ? Hipotiroidismo ?Hipotiroidismo ? HAS ?HAS ? ICC ?ICC ? DPOC ?DPOC ? Hipotiroidismo ?Hipotiroidismo ? Esteatose hepática ?Esteatose hepática ? Síndrome metabólica ?Síndrome metabólica ? TabagismoTabagismo Esteatose hepática ?Esteatose hepática ? Síndrome metabólica ?Síndrome metabólica ? TabagismoTabagismo

25 Conduta???Conduta???

26 Controle de medidas da PAControle de medidas da PA Orientações comportamentaisOrientações comportamentais –Questionar sobre possibilidade de cessação de tabagismo –Hábitos alimentares Redução do sal na dietaRedução do sal na dieta –Incentivar a prática de atividade física Caminhada leveCaminhada leve Controle de medidas da PAControle de medidas da PA Orientações comportamentaisOrientações comportamentais –Questionar sobre possibilidade de cessação de tabagismo –Hábitos alimentares Redução do sal na dietaRedução do sal na dieta –Incentivar a prática de atividade física Caminhada leveCaminhada leve CondutaConduta

27 CondutaConduta Prescrição de medicação???

28 CondutaConduta Solicitação de exames subsidiáriosSolicitação de exames subsidiários

29 CondutaConduta –Hemograma completo –Colesterol total e frações, TG –Glicemia de jejum –Na +, K + e creatinina –TGO, TGP –Urina I –TSH –PSA –Sorologias para HIV, Hepatite B e Sífilis –Hemograma completo –Colesterol total e frações, TG –Glicemia de jejum –Na +, K + e creatinina –TGO, TGP –Urina I –TSH –PSA –Sorologias para HIV, Hepatite B e Sífilis Exames laboratoriais Exames laboratoriais BNP

30 CondutaConduta –Raio X de tórax –ECG –Ecocardiograma –Espirometria –USG de fígado e vias biliares –Raio X de tórax –ECG –Ecocardiograma –Espirometria –USG de fígado e vias biliares Exames complementares Exames complementares

31 2ª consulta: 2 semanas depois ID: JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico. Medicações em uso : Nenhuma ID: JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico. Medicações em uso : Nenhuma

32 2ª consulta: 2 semanas depois Evolução: Paciente refere manutenção do quadro de cansaço, sem piora de sua condição. Refere ter reduzido a ingestão de sal na dieta. Relata várias medidas de PA nesse período. Nega ter realizado atividades físicas. Não tem disposição para parar de fumar.

33 2ª consulta: 2 semanas depois Exame físico : Geral: BEG, lúcido e orientado no espaço e tempo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, eupnéico, eutrófico Peso corporal = 79,7 kg Estatura = 1,73 m Sinais Vitais PA = 152 X 98 mmHg Pulso = 68 bpm Temp.= 36,7 °C FR = 15 ipm Exame físico : Geral: BEG, lúcido e orientado no espaço e tempo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, eupnéico, eutrófico Peso corporal = 79,7 kg Estatura = 1,73 m Sinais Vitais PA = 152 X 98 mmHg Pulso = 68 bpm Temp.= 36,7 °C FR = 15 ipm IMC = 26,6 kg/m 2

34 2ª consulta: 2 semanas depois Exame físico : Cabeça e Pescoço: Presença de estase jugular +/4+ Tórax: – –Aumento discreto do diâmetro ântero-posterior – –MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal – –Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólico – –BR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros Exame físico : Cabeça e Pescoço: Presença de estase jugular +/4+ Tórax: – –Aumento discreto do diâmetro ântero-posterior – –MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal – –Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólico – –BR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros

35 Exame físico Abdome: Globoso, normotenso. Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua, sem abaulamentos ou retrações. RHA + difusamente, sem sopros abdominal. Som claro timpânico difuso à percussão. Indolor à palpação superficial e profunda. Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa, superfície regular e consistência normal. Baço não percutível e não palpável. Sem massas abdominais. - Circunferência abdominal = 98 cm Exame físico Abdome: Globoso, normotenso. Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua, sem abaulamentos ou retrações. RHA + difusamente, sem sopros abdominal. Som claro timpânico difuso à percussão. Indolor à palpação superficial e profunda. Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa, superfície regular e consistência normal. Baço não percutível e não palpável. Sem massas abdominais. - Circunferência abdominal = 98 cm 2ª consulta: 2 semanas depois

36 Exame físico Extremidades: – –Edema de MMII +/4+, compressível – –Presença de Sinal de Godet – –Extremidades quentes – –Tempo de enchimento capilar > 4 segundos – –Pulsos periféricos presentes e simétricos Exame físico Extremidades: – –Edema de MMII +/4+, compressível – –Presença de Sinal de Godet – –Extremidades quentes – –Tempo de enchimento capilar > 4 segundos – –Pulsos periféricos presentes e simétricos 2ª consulta: 2 semanas depois

37 Checo exames : Hemograma completo Checo exames : Hemograma completo ( 0 / 0 / 0 / 0 / 62,2 / 5,5 / 1,1 / 24,5 / 6,7 ) 2ª consulta

38 Checo exames :

39 2ª consulta Checo exames: Urina I Checo exames: Urina I

40 2ª consulta Checo exames: Radiografia de tórax PA Checo exames: Radiografia de tórax PA

41 2ª consulta Checo exames: ECG ECG

42 2ª consulta Checo exames: Ecocardiograma Ecocardiograma Fração de encurtamento: 37% Fração de ejeção: 67% Índice de massa do VE: 152 g/m 2 (homens <135) Espessura de parede de VE: 50% ( referência <45%) Fração de encurtamento: 37% Fração de ejeção: 67% Índice de massa do VE: 152 g/m 2 (homens <135) Espessura de parede de VE: 50% ( referência <45%) Valores normais AO30mm21 a 37 AE31mm28 a 40 VD20mm10 a 26 SIV12mm7 a 11 PPVE12mm7 a 11 DDVE52mm38 a 52 DSVE34mm26 a 34

43 Hipertrofia concêntrica do VE de grau leve Demais cavidades cardíacas com dimensões normais Desempenho contrátil ventricular E globalmente conservado Fluxo diastólico mitral compatível com disfunção diastólica do VE moderada (padrão pseudo-normal) Contratilidade ventricular D conservada Valvas atrioventriculares com morfologia normal Fibrocalcificação valvar áórtica de grau mínimo Fluxos transvalvares atrioventriculares normais Fluxos transvalvares semilunares normais Arco aórtico sem anormalidades anatômicas Pericárdio sem alterações Hipertrofia concêntrica do VE de grau leve Demais cavidades cardíacas com dimensões normais Desempenho contrátil ventricular E globalmente conservado Fluxo diastólico mitral compatível com disfunção diastólica do VE moderada (padrão pseudo-normal) Contratilidade ventricular D conservada Valvas atrioventriculares com morfologia normal Fibrocalcificação valvar áórtica de grau mínimo Fluxos transvalvares atrioventriculares normais Fluxos transvalvares semilunares normais Arco aórtico sem anormalidades anatômicas Pericárdio sem alterações 2ª consulta Checo exames: Checo exames: Ecocardiograma - comentários Checo exames: Checo exames: Ecocardiograma - comentários

44 2ª consulta Checo exames: Espirometria Espirometria

45 2ª consulta Checo exames: USG de fígado e vias biliares sem alterações na ecogenicidade hepática vesícula biliar de aspecto ecográfico normal, sem espessamento, sem cálculos visíveis. Checo exames: USG de fígado e vias biliares sem alterações na ecogenicidade hepática vesícula biliar de aspecto ecográfico normal, sem espessamento, sem cálculos visíveis.

46 2ª consulta Checo exames: Sorologias Sorologias HIV negativoHIV negativo Hepatite B negativoHepatite B negativo Sífilis negativoSífilis negativo HIV negativoHIV negativo Hepatite B negativoHepatite B negativo Sífilis negativoSífilis negativo

47 Hipóteses Diagnósticas??? 2ª consulta

48 Hipóteses Diagnósticas HASHAS ICC classe funcional II (predomínio diastólico)ICC classe funcional II (predomínio diastólico) Hipertrofia do VEHipertrofia do VE TabagismoTabagismo HASHAS ICC classe funcional II (predomínio diastólico)ICC classe funcional II (predomínio diastólico) Hipertrofia do VEHipertrofia do VE TabagismoTabagismo 2ª consulta

49 Conduta???Conduta???

50 CondutaConduta Reforço das orientações comportamentais: Restrição de Na + adicionalRestrição de Na + adicional Consumo de álcool moderadoConsumo de álcool moderado Incentivo de atividade físicaIncentivo de atividade física Cessação do tabagismoCessação do tabagismo Reforço das orientações comportamentais: Restrição de Na + adicionalRestrição de Na + adicional Consumo de álcool moderadoConsumo de álcool moderado Incentivo de atividade físicaIncentivo de atividade física Cessação do tabagismoCessação do tabagismo 2ª consulta

51 CondutaConduta Prescrição de medicação??? 2ª consulta

52 CondutaConduta Enalapril 20 mg 12/12 hEnalapril 20 mg 12/12 h Furosemida 20 mg 1x/diaFurosemida 20 mg 1x/dia Enalapril 20 mg 12/12 hEnalapril 20 mg 12/12 h Furosemida 20 mg 1x/diaFurosemida 20 mg 1x/dia Prescrição de medicação:

53 CondutaConduta Retorno em... 2ª consulta 2 semanas para reavaliar

54 Obrigado!!!Obrigado!!!

55 Insuficiência Cardíaca Marcelo Pavan Paiva

56 Importância Incidência e prevalência crescentesIncidência e prevalência crescentes Incidência 1/1000 pac-ano com <45 aIncidência 1/1000 pac-ano com <45 a 10/1000 pac-ano com >65 a 10/1000 pac-ano com >65 a 30/1000 pac-ano com >85 a 30/1000 pac-ano com >85 a Prognóstico:Prognóstico: 35% de sobrevida em 5 anos Dependente da classe funcional: IV – 30 a 70% III – 10 a 20% III – 10 a 20% II – 5 a 10% II – 5 a 10%

57 Quadro clínico Sintomas:Sintomas: dispnéia (mais comum) ortopnéia (tosse noturna) dispnéia paroxística noturna edema pulmonar agudo intolerância ao exercício, fadiga edema e retenção de líquidos sintomas abdominais distúrbios do sono e SNC caquexia cardíaca sens.esp ?? 2380 Cécil, 22ª ed pág 343

58 Quadro clínico Sinais: sens. especif.Sinais: sens. especif. FC 80 ou acima estase jugular refluxo hepatojugular estertores presença de B edema de mmii hepatomegalia, fígado pulsátil Cécil, 22ª ed pág 343

59 Qualquer doença que cause necrose miocárdica ou submeta o coração a sobrecarga de pressão ou volume. Principal: isquêmica (60-75%) hipertensão isoladamente é pouco freqüente hipertensão isoladamente é pouco freqüente porém presente em 75% porém presente em 75% Etiologia

60 Patogênese Diferentes mecanismos:Diferentes mecanismos: –função contrátil prejudicada isquêmico, sobrecarga crônica, dilatada não- isquêmicaisquêmico, sobrecarga crônica, dilatada não- isquêmica –função diastólica prejudicada hipertrofia, envelhecimento, fibrose, restritivahipertrofia, envelhecimento, fibrose, restritiva –anormalidades mecânicas –distúrbios de ritmo –doença cardíaca pulmonar –estados de alto débito Cécil, 22ª ed pág 337

61 Conceito: inabilidade do coração em bombear o sangue a um volume que atenda às necessidades metabólicas dos tecidos, ou quando o faz às custas de pressões ou volumes diastólicos anormalmente elevadosConceito: inabilidade do coração em bombear o sangue a um volume que atenda às necessidades metabólicas dos tecidos, ou quando o faz às custas de pressões ou volumes diastólicos anormalmente elevados Patogênese

62 Síndrome Respostas neuro-humorais (hormonais):Respostas neuro-humorais (hormonais): –sistema simpático ativado (pressões de pulso reduzidas e hipoperfusão renal) –sistema renina-angiotensina-aldosterona ativado (precocemente, pelo hipofluxo renal) –peptídeos natriuréticos (distensão das fibras cardíacas) –Arginina-vasopressina ativado –Remodelamento VE e progressão

63 Exames complementares ECG: ESC Guidelines, 2005

64 Raio X de tórax. Exames complementares ESC Guidelines, 2005

65 Lab: hemograma, eletrólitos, creatinina, glicemia, enzimas hepáticas, sedimento urinário,Lab: hemograma, eletrólitos, creatinina, glicemia, enzimas hepáticas, sedimento urinário, considerar TSH, Prot. C-reat., ác. úrico, e uréia considerar TSH, Prot. C-reat., ác. úrico, e uréia BNP e NT-proBNP BNP e NT-proBNP Ecocardiograma (lembrar de disfunção diastólica!)Ecocardiograma (lembrar de disfunção diastólica!) –repetir somente se houver mudança clínica Eco com estresse: isquemia!Eco com estresse: isquemia! RNM cardíacaRNM cardíaca Exames complementares ESC Guidelines, 2005

66 Prova de função pulmonar (diagnósticos diferenciais)Prova de função pulmonar (diagnósticos diferenciais) Teste de exercícioTeste de exercício Investigação invasiva (cateterismo): para IC aguda ou agudamente descompensada, e pacientes graves que não respondem ao tratamento inicial.Investigação invasiva (cateterismo): para IC aguda ou agudamente descompensada, e pacientes graves que não respondem ao tratamento inicial. HolterHolter Exames complementares ESC Guidelines, 2005

67 Classificação Estagiamento:Estagiamento: –estágio A: alto risco de desenvolver, mas sem cardiopatia estrutural –estágio B: com cardiopatia estrutural, sem sintomas de IC –estágio C: sinomas passados ou presentes de IC associado a cardiopatia estrutural presente –estágio D: insuficiência cardíaca avançada, refratária, em estágio final Manual de medicina cardiovascular, Topol, pág. 107

68 Classificação NYHA:NYHA: –classe I: sem limitação. Atividades físicas habituais não causam dispnéia –classe II: leve limitação. Atividade física habitual resulta em fadiga –classe III: limitação acentuada. Atividade menor que habitual leva à dispnéia –classe IV: dispnéia em repouso, aumentada com qualquer esforço Manual de medicina cardiovascular, Topol, pág. 109

69 Tratamento comportamental (Além do óbvio) controle de peso diáriocontrole de peso diário controle de sódio em IC avançadacontrole de sódio em IC avançada restrição de fluido em IC avançada (1,5-2L)restrição de fluido em IC avançada (1,5-2L) álcool moderado é permitidoálcool moderado é permitido evitar altitudes, climas muito quentes ou friosevitar altitudes, climas muito quentes ou frios Imunização para influenza?Imunização para influenza? ESC Guidelines, 2005

70 Tratamento comportamental auto-manejo do diuréticoauto-manejo do diurético evitar: AINH, antagonistas do canal do Cálcio (exceto a amlodipina), anti- arrítmicos da classe I, antidepressivos tricíclicos, corticóide, lítioevitar: AINH, antagonistas do canal do Cálcio (exceto a amlodipina), anti- arrítmicos da classe I, antidepressivos tricíclicos, corticóide, lítio atividade física!!atividade física!! ESC Guidelines, 2005

71 Tratamento farmacológico inibição do eixo neuro-humoralinibição do eixo neuro-humoral sintomáticossintomáticos

72 Tratamento farmacológico i-ECA: captopril, enalapril, lisinopril,i-ECA: captopril, enalapril, lisinopril, ramipril ramipril efeitos colaterais: hipercalemia, aumento transitório de escórias, angioedemaefeitos colaterais: hipercalemia, aumento transitório de escórias, angioedema contra-indicações: estenose renal bilateral, angioedema préviocontra-indicações: estenose renal bilateral, angioedema prévio

73 Tratamento farmacológico BRA: losartan, valsartan, candesartanBRA: losartan, valsartan, candesartan Perdem na comparação direta com o captopril! Efeitos colaterais e contra-indicações são iguais.Efeitos colaterais e contra-indicações são iguais. podem ser adicionados aos i-ECA, se não for pós-IAMpodem ser adicionados aos i-ECA, se não for pós-IAM

74 Tratamento farmacológico Beta-Bloqueadores: carvedilol, succinato de metoprolol, bisoprolol, nebivololBeta-Bloqueadores: carvedilol, succinato de metoprolol, bisoprolol, nebivolol Efeitos colaterais: piora inicial transitóriaEfeitos colaterais: piora inicial transitória Contra-indicações: asma brônquica, bradicardia (BAV> 1° grau), broncoespasmo.Contra-indicações: asma brônquica, bradicardia (BAV> 1° grau), broncoespasmo.

75 Tratamento farmacológico Antagonistas de aldosterona: espironolactona, eplerenoneAntagonistas de aldosterona: espironolactona, eplerenone Efeitos colaterais: hipercalemia, ginecomastia dolorosaEfeitos colaterais: hipercalemia, ginecomastia dolorosa Contra-indicações: Insuficiência RenalContra-indicações: Insuficiência Renal

76 Tratamento farmacológico Diuréticos: furosemida (de alça)Diuréticos: furosemida (de alça) Efeitos colaterais: distúrbios hidroeletrolíticos, hipotensão, azotemiaEfeitos colaterais: distúrbios hidroeletrolíticos, hipotensão, azotemia Contra-indicações: ???Contra-indicações: ???

77 Tratamento farmacológico Glicosídeos (digoxina)Glicosídeos (digoxina) Efeitos colaterais: arritmias cardíacas, alterações visuaisEfeitos colaterais: arritmias cardíacas, alterações visuais Contra-indicações: bradicardia, BAV 2° e 3° grau, Wolff-Parkinson-White, cardiomiopatia obstrutiva, hipo e hipercalemia.Contra-indicações: bradicardia, BAV 2° e 3° grau, Wolff-Parkinson-White, cardiomiopatia obstrutiva, hipo e hipercalemia. Cuidado com interações medicamentosas!Cuidado com interações medicamentosas!

78 Tratamento farmacológico Não-habituais:Não-habituais: hidralazina + isordilhidralazina + isordil anticoagulantesanticoagulantes

79 Literatura Tratado de Medicina Interna – Cécil, 22ª ed.Tratado de Medicina Interna – Cécil, 22ª ed. Manual de Medicina Cardiovascular –Manual de Medicina Cardiovascular – Eric J. Topol, 2ª ed. Eric J. Topol, 2ª ed. Bases farmacêuticas da Terapêutica –Bases farmacêuticas da Terapêutica – Goodman & Gillman, 9ª ed. Goodman & Gillman, 9ª ed. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005) –Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005) – European Society of Cardiology European Society of Cardiology

80 OBRIGADO! BOM DESCANSO!!!


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