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Fábio Freire José. ID: : Paciente de 24 anos, sexo masculino, católico,branco, comerciário, procedente de São Paulo QP: passando mal constantemente.

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1 Fábio Freire José

2 ID: : Paciente de 24 anos, sexo masculino, católico,branco, comerciário, procedente de São Paulo QP: passando mal constantemente

3 HMA: Paciente vem apresentando desde há 6 anos vários episódios de inicio súbito, que se caracterizam por turvação visual, tonturas, cefaléia e dispnéia, freqüentemente acompanhados de extrema ansiedade. Depois de apresentar estas queixas por 3 meses, procurou atendimento em Posto de Saúde, quando então foram detectados níveis pressóricos elevados (200 x 120 mmHg), sendo orientado a usar dieta hipossódica e uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia.

4 HMA: Com esta forma de tratamento, o paciente persistiu com os mesmos episódios já descritos, sempre associados a níveis hipertensivos (PAS x PAD mmHg). Há 6 meses, apresentou quadro clínico de edema agudo de pulmão e aumento importante de PA, sendo necessário o uso de nitroprussiato de sódio EV. A partir de então, foi encaminhado ao Serviço de Clínica Médica da UNIFESP para investigação diagnóstica. Na admissão, o paciente negou sudorese, palpitações e referiu ter dispnéia aos grandes esforços há 1 ano

5 Negou tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Há 7 anos teve queda acidental de moto, com leve contusão abdominal. No dia seguinte a este evento, apresentou 01 episódio de hematúria macroscópica. Negou história de hipertensão em familiares

6 Bom estado geral e nutricional, orientado; Peso= 70kg, Altura = 1,72m, IMC = 23,7; PA = 200 x 120 mmHg (deitado), 195 x 115 (sentado), 185x115 (em pé), FC=82; Região cervical sem sopros, tireóide não palpável, pulsos carotídeos simétricos. Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas em 3 tempos, as custas de B4; B2Ao hiperfonética; ausência de sopros à ausculta cardíaca.

7 Aparelho respiratório: MV normal e simétrico, sem ruídos adventícios. Abdômen: sopro abdominal em flanco E (sistólico/diastólico). Ausência de massas palpáveis ou visceromegalias. Extremidades: pulsos periféricos simétricos e de amplitude normal. Sem edemas.

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10 Hb 15,0 g/dl, Ht 43%, Leucócitos (45Neutr, Eosin 13%, Linf 35 Mono 7%), plaquetas , VHS 10 mm, glicose 80 mg/dL, ureia 35 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, Na 138 mEq/L, K 4,3 mEq/L, HCO 3 26 mEq/L Exame de Urina: pH 5.0, Densidade 1020, Leucócitos 5 p/campo, Hemácias 50 p/campo, dismorfismo ausente; Proteinúria de 24h 550 mg Eletroforese de proteinas séricas: normal; colesterol total 190 mg/dl, TGO, TGP, fosfatase alcalina, FAN, ANCA, complemento, PCR, todos normais ou negativos.

11 USG Renal e de Vias Urinárias: Rins de tamanho, contorno e localização normais, com ecogenicidade preservada. Relação cortico medular preservada.

12 Estudo com ECO Doppler Renal: VPSAorta Abdominal114Art Renal D142Art Renal E142 Rim DireitoAceleraçãoVPSRRSArt Seg. S4,4592,4Art Seg M6,4532,6Art Seg I4,9403,5 Rim EsquerdoAceleraçãoVPSRRSArt Seg. S3,9314,5Art Seg. M5791,7Art Seg. I5,6632,2 Valores NormaisArt renalVPS 3 RRS < 5

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14 Conceituação Hipertensão Arterial É uma doença crônica, não transmissível, de natureza multifatorial, assintomática (na grande maioria dos casos) que compromete fundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um aumento da tensão sanguínea nos vasos, capaz de comprometer a irrigação tecidual e provocar danos aos órgãos por eles irrigados.

15 Diminuição da pressão de perfusão renal ativa SRAA, renina converte o angiotensinogênio Liberação de Ang I, ECA converte a Ang I em Ang II Ang II provoca vasoconstrição (entre outros efeitos) que faz com que HTN e aumenta a liberação adrenal de aldosterona leva a retenção de sódio e líquidos Rim contralateral (se estenose de artéria renal EAR unilateral) responde com diurese / Na, excreção de H2O que pode retornar ao normal o volume plasmático com HTN sustentado, diminui a atividade da renina plasmática (utilidade limitada para DX Rim único ou bilateral com EAR leva à rápida expansão do volume final e declínio na secreção de renina

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25 O risco de DCV começa com PA de 115/75mmHg e dobra a cada incremento de 20/10mmHg.

26 Classificação da PA PAS mmHg PAD mmHg Normal < 120 e < 80 Pré-hipertensão ou Hipertensão estágio ou Hipertensão estágio ou 100 JNC 7

27 ClassificaçãoPAS (mmHg)PAD (mmHg) Ótima< 120< 80 Normal< 130< 85 Limítrofe130 – – 89 Hipertensão Estágio I (leve)140 – – 99 Estágio II (moderado)160 – – 109 Estágio III (grave) Sistólica isolada 140< 90 V Diretrizes Brasileira da Hipertensão Arterial

28 Estagiamento da pressão arterial Pistas para HAS secundária Avaliação do risco cardiovascular Lesões de órgãos-alvo

29 diretaindireta cateterização arterial registro contínuo Técnica auscultatória ou oscilométrica Contínua Intermitente Casual

30 aparelhos automáticos esfigmomanômetros aneróides esfigmomanômetros de coluna de mercúrio Medida Casual da PA Técnica auscultatória ou oscilométrica

31 Coluna de Mercúrio Preciso Fácil manutenção Não perde calibração Cuidados - mercúrio Difícil transporte Aneróide Práticos Fácil transporte Calibração com ap. de mercúrio Automático Fácil manuseio Precisão e manutenção questionáveis

32 Consultório Método auscultatório com aparelho calibrado

33 Medida pelo menos 2 vezes Após 5 minutos de repouso Paciente sentado Braço ao nível do coração

34 Explicar o procedimento ao paciente; descansar 5-10 minutos em ambiente calmo, temperatura agradável; promover relaxamento para atenuar o efeito do avental branco Certificar-se que o paciente não está com bexiga cheia, não praticou exercícios físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café ou fumou; não deixar pernas cruzadas

35 Manguito de tamanho adequado, 2 a 3 cm da fossa cubital, bolsa de borracha centralizada sobre a artéria braquial. Largura da bolsa deve ser de 40% da circunferência do braço e o comprimento deve envolver pelo menos 80%. Manter o braço na altura do coração, livre de roupas, palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido

36 MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL

37 Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento (estimativa da PAS), desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes de inflar novamente

38 Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, evitando compressão excessiva. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica. Deflação com velocidade de 2 a 4 mmHg/segundo.

39 Determinar a PAS no aparecimento do primeiro som(fase I de Korotkoff). Determinar a PAD no desaparecimento do som(fase V de Korotkoff). Auscultar 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois realizar a deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistem até o zero, determinar a PAD no abafamento dos sons(fase IV) e anotar valores da PAS/PAD/zero

40 Fase I: aparecimento do primeiro som. É fraco, seguido de batidas regulares. Fase II: sons suaves e longos. Podem sumir Fase III: sons mais crispados Fase IV: sons sofrem nítido abafamento Fase V: desaparecimento dos sons.

41 Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, posição do paciente, braço em que foi medida. Não arredondar os valores para dígitos terminados em zero ou cinco Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. O paciente deve ser informado sobre os valores da pressão arterial.

42 Cada consulta – 2 medidas. Se houver diferença maior que 5 mmHg na PAD são indicadas novas verificações. 1° consulta – ambos os membros superiores utilizar o de maior pressão Posição sentada Posição ortostática – idosos, diabéticos, disautonomias, alcoólicos, uso de anti- hipertensivos. 5 minutos.

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44 IncorretoCorreto Medir a PA após exercícioDescansar em ambiente calmo por 5 a 10 minutos Comer,fumar,ingerir bebida alcoólica, cafeína antes Evitar estes atos 30 minutos antes da medida Posição incorretaPosição sentada, pernas relaxadas sem cruzar Braço não-alinhado ao nível do coração Braço ao nível do coração, livre de roupas, palma da mão voltada para cima, cotovelo ligeiramente fletido

45 Arredondar os valores de pressão arterial para dígitos zero ou cinco Posição incorreta dos olhos Pressionar excessivamente o estetoscópio Inflar excessivamente o manguito causando dor Deflacionar rapidamente Interação inadequada com o paciente causando tensão Identificar incorretamente os sons Reavaliar a PAS antes de terminar a deflação do manguito

46 Incorreto Correto Menisco acima ou abaixo do zero Colocar ou retirar mercúrio do reservatório Oscilação excessiva da coluna de mercúrio Limpar ou trocar o filtro no topo da coluna

47 Incorreto: o aparelho está sempre calibrado com o ponteiro no zero Correto: Testar calibração contra coluna de mercúrio

48 Hiato auscultatório Hipotensão postural Pseudo-hipertensão

49 Hipertensão arterial no idoso Pseudo-hipertensão medidas falsamente aumentadas devido à rigidez arterial prevalência < 5% (Anzal et al, 1996) manobra de Osler quando suspeitar níveis elevados com poucos sinais de HAS grave hipotensão após leve medicação

50 Hipertensão arterial no idoso Hiato auscultatório subestimação da pressão arterial sistólica como evitar palpar o pulso radial para definir a PA sistólica

51 Hipertensão arterial no idoso Hipotensão postural queda na PA sistólica 20mmHg após 1 minuto em posição ortostática 10% em população idosa hipertensa insuficiência autonômica - sensibilidade dos barorreceptores hipotensão pós-prandial

52 Hipertensão arterial no idoso Hipertensão do jaleco branco mais freqüente nos idosos ( Fotherby and Potter, 1993) medidas domiciliares monitorização ambulatorial da P.A.

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54 Bolsa inflável estreitaBolsa inflável larga PA falsamente elevadaPA falsamente baixa Largura da bolsa/circunferência do braço 0,4 Comprimento: 80% braço

55 Manguito normal de 12 cm em obesos Bolsa estreita em relação à circunferência do braço – eleva a PA

56 Circunf. braço Denominação do manguito Largura manguito Compr. bolsa 6 Recém-nasc Criança Infantil Adulto pequeno Adulto Adulto grande Coxa 20 42

57 Medida da pressão no antebraço PA braço com manguito adequado < PA antebraço manguito padrão Tabela de correção: PAS= 33,2+0,68 x PAS antebraço PAD=25,2+0,59 x PAD antebraço Pierin, A. HA, 2004

58 HAS Tabagismo Diabetes mellitus Obesidade Sedentarismo Dislipidemia Microalbuminúria ou TFG < 60mL/min Idade ( homens>55, mulheres>65) História familiar JNC 7

59 Coração: hipertrofia VE angina, IAM, revasc. miocárdica ICC Cérebro: AVC, isquemia transitória Insuficiência renal crônica Doença arterial periférica Retinopatia JNC 7

60 Apnéia do sono Induzida por drogas Doença renal crônica Aldosteronismo primário Doença renovascular Síndrome de Cushing; uso de corticosteróides Feocromocitoma Coarctação da aorta Doença tireoidiana ou paratireoidiana JNC 7

61 Indícios de hipertensão secundária Início da hipertensão antes dos 30 Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises Uso de medicamento e drogas que possam elevar a pressão arterial Fácies ou biotipo de doenças que cursam com hipertensão:doença renal, hipertiteoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing Presença de massas ou sopros abdominais Diminuição da amplitude ou retardo do pulso femoral Aumento da creatinina sérica Hipopotassemia espontânea ( < 3,0 mEq/1) Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)

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