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Reunião Clínica Dr. Marcelo Pavan Paiva Patricia Bedesco de Oliveira Paul Juma Olawo Liga Acadêmica de Clínica Médica.

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1 Reunião Clínica Dr. Marcelo Pavan Paiva Patricia Bedesco de Oliveira Paul Juma Olawo Liga Acadêmica de Clínica Médica

2 Atendimento no PS Anamnese ID: SPS, feminino, 71 anos, parda, natural de Porangaba (SP), procedente de SP (há 58 anos), viúva, dona de casa, católica, 1º grau incompleto. SPS, feminino, 71 anos, parda, natural de Porangaba (SP), procedente de SP (há 58 anos), viúva, dona de casa, católica, 1º grau incompleto.QD: Dor retroestrenal há 8 horas. Dor retroestrenal há 8 horas.

3 HPMA: Paciente procurou o PS por dor retroesternal, acompanhada de piora da dispnéia, há 8 horas. A dor era em pontada, sem irradiação, de moderada intensidade, que melhorou 1 hora após o uso de dipirona. Nega sudorese e vômitos. Paciente procurou o PS por dor retroesternal, acompanhada de piora da dispnéia, há 8 horas. A dor era em pontada, sem irradiação, de moderada intensidade, que melhorou 1 hora após o uso de dipirona. Nega sudorese e vômitos. Paciente relata dispnéia progressiva há 4 meses, sendo aos mínimos esforços há 1 mês, acompanhada de tosse seca esporádica e discreto edema de MMII. Ortopnéia há 2 meses. Nega DPN. Paciente relata dispnéia progressiva há 4 meses, sendo aos mínimos esforços há 1 mês, acompanhada de tosse seca esporádica e discreto edema de MMII. Ortopnéia há 2 meses. Nega DPN. Anamnese

4 ISDA Geral: Emagrecimento de 8 Kg em 4 meses, adinamia e inapetência há 1 mês. Nega febre. CP: CP: Nega cefaléia, alterações visuais ou auditivas e tontura. CR: Tosse seca esporádica. Anamnese

5 GI: Queimação na região epigástrica, que melhora c/ a alimentação. Nega vômito e nega sangramento nas fezes. GU: GU: Nega disúria. Osteoarticular: Nega sinais flogísticos nas articulações. Pele: Nega fotossensibilidade. Anamnese

6 AP: - HAS e DM há 20 anos. - Nega IAM prévio. - Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. - Histerectomia + salpingooforectomia aos 49 anos, por cisto (sic). - Nega alergias. Anamnese

7 Medicamentos em uso: - Digoxina 0,25 mg 1x/dia - Furosemida 40 mg 8/8 h - Espironolactona 25 mg 1x/dia - Captopril 25 mg 8/8 h - AAS 100 mg 1x/dia - Omeprazol 20 mg 1x/dia - Metformina 850 mg 2x/dia - Insulina NPH 50 U de manhã e 30 U à noite Anamnese

8 AF: - Pai e mãe falecidos, não sabe a causa. - Um filho c/ DLP e HAS. Anamnese

9 HipótesesDiagnósticas?

10 Exame Físico Geral: REG, orientada no tempo e no espaço, descorada 2+/4+, hidratada, aaa, perfusão periférica < 2 seg, FR=24 irpm, Pulso=90 bpm, PA=170x70 mmHg CP: s/ linfonodomegalia cervical, estase jugular 2+/4+ Tórax: MV + bilateralmente c/ estertores crepitantes discretos nas bases

11 ACV: RCR, BRNF em 2 T, s/ sopros Abdome: globoso, flácido, RHA +, indolor à palpação superficial e profunda, fígado não palpável, Traube livre Extremidades: edema de MMII 2+/4+, s/ sinais de TVP, pulsos periféricos presentes, cheios e simétricos Exame Físico

12 HipótesesDiagnósticas?

13 ICC descompensada? Pneumopatia? Sd consumptiva + anemia (neoplasia?) SCA?DMHAS HD

14 Conduta

15 Exames Exames laboratoriais: Hemograma, BT e frações, U, Cr, DHL, AST, ALT, Na, K, Glicose, ferro, transferrina, TSH, Urina I, enzimas cardíacas, gasometria venosa Hemograma, BT e frações, U, Cr, DHL, AST, ALT, Na, K, Glicose, ferro, transferrina, TSH, Urina I, enzimas cardíacas, gasometria venosa Raio X Tórax ECG

16 Resultados

17 Exames laboratoriais Hemograma: Hb= 7,7 (12-15,5) Hb= 7,7 (12-15,5) Ht= 23,4 (35-45) Ht= 23,4 (35-45) VCM= 84 (82-98) VCM= 84 (82-98) HCM= 27,8 (26-34) HCM= 27,8 (26-34) RDW= 20,4 (11,9-15,5) RDW= 20,4 (11,9-15,5) Leucócitos= 6170 (0/0/0/0/56/1/2/32/9) Leucócitos= 6170 (0/0/0/0/56/1/2/32/9) Plaquetas= ( ) Plaquetas= ( ) BT= 0,6 (0,2-1,0); BD= 0,1 (0,1-0,4); BI= 0,5 (0,1-0,6) U= 60 (10-50) Cr= 1,45 (0,6-1,0) DHL= 583 ( ) AST= 12 (até 32) ALT= 3 (até 31) Na= 134 ( ) K= 4 (3,5-5) Glicose= 295 (70-99)

18 Exames laboratoriais Ferro= 196 (37-170) Transferrina= 293 ( ) TSH= 1,95 (0,4-4) Urina I: pH= 5,5 (5,4-6,5) pH= 5,5 (5,4-6,5) densidade= 1030 ( ) densidade= 1030 ( ) proteínas= ausente proteínas= ausente glicose= ausente glicose= ausente leucócitos= 16/campo (<10) leucócitos= 16/campo (<10) eritrócitos= 4/campo (<10) eritrócitos= 4/campo (<10) Troponina= 0,25 (até 1) Gasometria venosa: pH= 7,41 (7,33-7,43) pH= 7,41 (7,33-7,43) Bic= 30 (23-27) Bic= 30 (23-27) pCO 2 = 47 (38-50) pCO 2 = 47 (38-50) BE= 4 (-3 a +3) BE= 4 (-3 a +3)

19 Rx Tórax

20

21 ECG

22 ECG

23 Conduta Transfusão de 2 concentrados de hemáceas 4 ampolas de Furosemida

24 Evolução Paciente evoluiu bem, com melhora quase total dos sintomas Ao retirar o cateter de O 2, houve queda da SpO 2 de 98% para 82%.

25 Coletada gasometria arterial: PaO 2 = 44 PaO 2 = 44 Sat O 2 = 82% Sat O 2 = 82% pH= 7,46 pH= 7,46 PaCO 2 = 43 PaCO 2 = 43 Bic= 31 Bic= 31 Evolução

26 HipótesesDiagnósticas?

27 Conduta

28 Exames: - Ecocardiograma - Ecocardiograma - TC Tórax protocolo p/ TEP (preparo c/ fluimucil) - TC Tórax protocolo p/ TEP (preparo c/ fluimucil) - USG doppler MMII - USG doppler MMII - USG abdominal - USG abdominal - Dímero D - Dímero D - Eletroforese de proteínas - Eletroforese de proteínas - Reticulócitos - Reticulócitos Avaliação da hematologia

29 Resultados

30 Ecocardiograma

31 TC Tórax

32

33

34

35 Resultados US doppler MMII: sinais de TVP na veia poplítea D US abdominal: hepatoesplenomegalia homogênea

36 Resultados laboratoriais Dímero D = 926 (63,8-246,4) Eletroforese de proteínas: Proteínas totais= 6,9 (6,4-8,3) Proteínas totais= 6,9 (6,4-8,3) Albumina= 3,48 (3,2-5) Albumina= 3,48 (3,2-5) Alfa-1= 0,25 (0,2-0,4) Alfa-1= 0,25 (0,2-0,4) Alfa-2= 1 (0,5-0,9) Alfa-2= 1 (0,5-0,9) Beta= 0,9 (0,6-1,1) Beta= 0,9 (0,6-1,1) Gama= 1,24 (0,7-1,5) Gama= 1,24 (0,7-1,5) Reticulócitos= 4,6 (0,5-2)

37 Conduta Foi iniciada anticoagulação TCAR Coletada biópsia MO pela hematologia Solicitada EDA e colonoscopia Mamografia Avaliação da mastologia

38 Resultados

39 TCAR

40 TCAR

41 TCAR

42 TCAR

43 TCAR

44 TCAR

45 Bx MO: ausência de neoplasia hematológica, provável infiltração por outra neoplasia. EDA: gastrite endoscópica do tipo enantematosa multifocal discreta. Colonoscopia: 2 pólipos sésseis no cólon ascendente e transverso; e 1 pólipo pediculado no sigmóide. Todos retirados. Mamografia: lesão mamária à E, BIRADS 4. Core biopsy: biópsia de nódulo na mama E. Carcinoma mamário infiltrativo com áreas de diferenciação lobular.


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