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ESCOLA DE PSICANÁLISE KOINONIA www.escoladepsicanalisekoinonia.com.

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1 ESCOLA DE PSICANÁLISE KOINONIA

2 CURSOS ESPECIALIZAÇÃO ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE

3 Fundamentos básicos da Neuropsicanálise Conceitos Psicanalíticos à luz da Neurociência Fundamentos de Neuroanatomia Noções de Psiquiatria e Neurologia Noções de Psicofarmacologia Fundamentos de Psicopatologia Transtornos Neuro-Psiquiátricos Introdução ao Exame Psíquico Possibilidade de atuação da Neuropsicanálise

4 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Neuropsicanálise é um movimento dentro da neurociência e da psicanálise para combinar os conhecimentos de ambas as disciplinas para uma melhor compreensão da mente e do cérebro, considerando sem dúvida, a revisão de um dos principais e relegados trabalhos do jovem neurologista Sigmund Freud (1856 — 1939) 1 o seu Projeto de uma psicologia para neurologistas (Entwurf einer Psychologie), de 1895, somente publicado 12 anos após a sua morte. Supõe-se que rejeitado pelo próprio Freud que de fato não o publicou e avançou progressivamente em conceitos desconhecidos em sua época para a psicologia, sem os requisitos da ciência neurológica, que temos hoje, para os aferir. 2 1

5 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Um dos motivos dessa revisão é obviamente o grande avanço da neurociência nesses últimos tempos. A relevância que assumiu a psicofarmacologia, estratégia abandonada por ele desde seus experimentos com a cocaína publicados em 1884, e especialmente as conquistas que o método anatomo-clínico, de ampla difusão na neurologia de sua época, obteve com a tecnologia da bioimagem. Para alguns autores a importância desse trabalho são as suas inter-relações com outros textos de Freud como justificou na sua publicação no volume I de suas Obras Completas, o seu editor inglês James Strachey. 3 Gabbi Jr. 4, que retoma essa idéia destacando a presença de suas proposições nos escritos de Freud sobre sonhos (capítulos VII de A Interpretação dos Sonhos) e escritos sobre afasia (Sobre a concepção das afasias de 1891) entre outros voltados à metapsicologia, diferenciando ainda estas proposições, de outras concepções psicológicas encontradas na filosofia, por sua originalidade e associação à um efeito clínico (remissão de sintomas) e regulação dos processos de prazer e dor (concepção utilitarista).

6 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Observe-se, porém, como ressaltado por muitos autores, que se trata de uma via de mão dupla, há tanto interesse dos psicólogos e especialistas em ciências humanas nos processos neurológicos como dos neuropsiquiatras e psicofarmacologistas nos processos simbólicos e que, sem dúvida, é essencialmente significativo, aos que lidam com processos reconhecidamente orgânicos tipo demências, deficiência mental de causa conhecida, afasias, etc., o valor dos processos simbólicos e afetivos para explicação dos sintomas e recuperação dos pacientes. A neurologia do sono, deve a Freud as explicações do trabalho onírico de simbolização dos sonhos, o esquecimento seletivo (amnésia especial), as suas fontes de estímulos e recuperação mnemônica, os processos de excitação, inibição motora que se dão em relação à associações específicas (catexia/recalque) como bem demonstrado por Freud. Um trabalho de investigação (a interpretação dos sonhos) que exigiu considerações especiais sobre as palavras e símbolos praticamente como uma nova teoria sobre a organização da linguagem no cérebro paralela e/ou complementar às proposições de Karl Wernicke (1848 – 1905) e Paul Broca ( ).

7 Algumas áreas do cérebro envolvidas no processamento da linguagem:. Área de Broca (Azul), Área de Wernicke (Verde), Giro supramarginal (Amarelo), Giro angular (Laranja),Cortex auditivo primário (Rosa)

8 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Eric R. Kandel, da Universidade Columbia, o Prêmio Nobel de 2000 em fisiologia ou medicina e muitos outros neurocientistas referem-se à psicanálise como "ainda a visão da mente mais intelectualmente satisfatória e coerente". 5 Um de seus méritos, sem dúvida é estender-se da patologia, emoções aos processos cognitivos em um modelo integrado ou relacional. Observe-se também a importância dada à psicanálise por muitos neurologistas de nossos dias, levando a psicanálise um pouco mais a sério do que, digamos, psicólogos experimentais fazem. Como resultado, o grupo de neuro-psicanálise tem sido capaz de desenhar ideias úteis a partir de um número distinto de neurocientistas, a exemplo de António Damásio (1944), Eric Kandel (1929), Joseph LeDoux (1949), Helen S. Mayberg (1956), Jaak Panksepp (1943), Vilanayur S. Ramachandran (1951), Oliver Sacks (1933), e muitos outros. (ver: editorial board of the Journal Neuro- Psychoanalysis).

9 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Não se pode descartar a hipótese porém de que esse interesse seja porque o próprio Freud começou sua carreira como neurologista. Os neurocientistas Pribram e Gill 6 assinalam que muitos dos conceitos do que ficou conhecido como metapsicologia na teoria psicanalítica foram definidos com excepcional clareza nesse manuscrito de 1895 e se constituem como uma teoria biológica do controle cognitivo. Apontam para uma possível revisão da psicanálise como uma disciplina puramente psicológica, usando observações comportamentais e a análise de relatos verbais como suas técnicas inclusive porque há evidências de que Freud se baseava em pressupostos neurológicos e biológicos, apesar de explicitamente não reconhecer ou negar esse fato. Nessa perspectiva muitos dos estudos voltados à dimensão orgânica como os Escritos sobre Cocaína (Uber Coca), dependência química ("fuga da realidade") e sobre os mecanismos neurais da Hipnose também voltam a ter novas possibilidades de leitura e interpretação.

10 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Michael Harvey da Sociedade internacional de Psicanálise 7 refere-se a neuropsicanálise como um campo emergente de estudos que neste momento está envolvida na exploração interdisciplinar da associação entre a neurologia, neuropsicologia, neuroanatomia, psicanálise tendo como proposição o método clínico-anatômico observacional utilizada por Freud quando trabalhava como neurologista (ver: Bibliografia e sinopses dos escritos científicos do Dr. Sigm. Freud (1897) 8 ) e a neuropsicologia dinâmica notabilizada por Alexander Luria (1902 — 1977) por volta de 1939 cujos princípios se aproximam aos da psicanálise por aceitar que as funções da fisiologia cerebral ocorrem na interação dinâmica de diversas áreas espalhadas pelo cérebro, e não resultante de uma localização num centro. 9.

11 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Questões de método Assim como na própria biologia é um desafio comparar distintos planos de análise tipo o molecular e histológico ou dos órgãos e sistemas com o das populações e ecossistemas, mais desafiador ainda é a comparação entre a análise neurobiológica e a mente ou instâncias psíquicas tal como vistas e estudadas na psicanálise. Essa última abordagem de certo modo se insere nas perspectivas de estudo da relação mente – corpo desenvolvida pela medicina psicossomática e mais recentemente pela psicologia da saúde ou medicina comportamental e mesmo pelos estudos iniciais da psicologia da consciência de Wilhelm Wundt ( ) e William James (1842–1910) sobre o fluxo do pensamento e percepção fundamentados na introspecção. O mérito de Sigmund Freud, nessa mesma época, foi a proposição de estudo do inconsciente e da relação mente – corpo, descrita por ele como estabelecida pela relação entre o aparelho psíquico (ego, superego e id) e o sistema nervoso, de certo modo opondo-se às definições da psicologia como estudo da consciência e percepção por Wundt e James

12 Circuitos neurais envolvendo a amigdala o hipocampo e o sistema límbico explicam a ansiedade do ponto de vista neurobiológco

13 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE De acordo com Medeiros 12 Freud nunca deixou de considerar a intervenção de variáveis biológicas e identificou na sua primeira concepção do aparelho uma psíquico 3 instâncias que o constituem: a topográfica (quanto a localização dos eventos psíquicos (Pcpt - Cs/ Id); a dinâmica (de transformação dos mesmos); e a econômica (de intensidade ou força dos eventos psíquicos), inclusive nesse último aspecto utiliza termos neurológicos "descarga neuronal" e "catexe" ou "energia associada" a um determinado símbolo ou "representação", atualmente entendido mais como metáfora ou modelo analógico do que como um mecanismo fisiológico de um circuito neuronal. Para Medeiros a neurociência e psicanálise não se opõem e não se conflitam, elas apenas divergem na escolha de seus objetos de estudo, as subestruturas do tecido nervoso e seus centros, para a primeira, e o sentido particular do simbólico para o sujeito, sua apreensão da realidade e história afetiva, para a segunda.

14 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Para Graef 13 apesar da diferença de métodos que exploram a subjetividade, no caso da psicanálise e observação sistemática e teste de hipóteses via experimentação (neurociência), alguns conceitos e constructos teóricos comuns podem e estão sendo examinados, a exemplo dos estudos psicanalíticos da ansiedade que distinguem ansiedade neurótica (crônica) do ataque de ansiedade, validados farmacologicamente por Donald Klein, 1960 e atualmente denominados "transtornos de ansiedade generalizada" e "ataques de pânico". Por outro lado, no seu ponto de vista a teoria da “canalização” da libido (pulsão sexual) não tem tido ressonância na análise neurobiológica. Um pesquisador que não pode ser esquecido nessa tentativa de aproximar a psicanálise da metodologia experimental é John_Bowlby ( ) na sua tentativa de aproximação da teoria dos instintos de sistema motivacionais, investigando também: a relação entre períodos críticos do desenvolvimento e estrutura da personalidade (trauma); a teoria da estampagem (imprinting), e especialmente, a relação de perda do objeto amado e a depressão e tristeza, hipótese esboça da no

15 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE texto de Freud “Luto e melancolia”, 1917, abordada na perspectiva da etologia, teoria do controle (reconhecidamente influenciado pela re-leitura do "Projeto" de Freud por Priban & Gil) e modelos estatísticos de análise. 14 Ainda sobre o método vale lembrar o pioneirismo de Freud na história da psicofarmacologia, considerada por alguns autores como tendo início no registro da efetiva ação de alguns fármacos sobre transtornos psiquiátricos na década de 1950 principalmente o Lítio, 1949; clorpromazina, 1952; meprobamato, 1954; iproniazida, 1957 e clordiazepóxido Segundo Robert Byck 16 que reuniu e re-editou os escritos de Freud sobre cocaína ( setenta anos antes), a idéia de que uma substancia sedativa pudesse ser útil no tratamento da doença mental é bastante antiga, a revisão feita por Freud incluía diversos trabalhos anteriores ao seu tais como os de Morselli e Buccola com uso da cocaína no emprego da melancolia além de uma descrição "etnográfica" sobre a planta sua utilização na América do Sul e história de sua difusão na Europa ocidental.

16 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Sua maior contribuição nessa área segundo Byck (o.c.) foi o método de registro sistemático de suas experiências em si mesmo, com os mais sofisticados instrumento de medição, de sua época, correlacionado com as alterações cuidadosamente descritas de humor e percepção ocorridas durante a ação da droga no tempo - uma relação crucial para experimentação em populações humanas, assinala. Observa ainda que o ensaio de Freud praticamente estabeleceu uma tradição para descrição de substancia com propriedades psicoativas, incluindo as realizadas com LSD, mescalina e outros compostos psicodélicos citando como exemplo as publicações de Albert Hofmann ( ), em 1943 sobre os efeitos da dietilamida do ácido lisérgico, ao qual nós podemos acrescentar o clássico estudo de Aldous Huxley ( ) sobre a mescalina "As Portas da Percepção" publicado em 1954.

17 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Referências Gamwell, Lynn; Solms, Mark. Da neurologia a psicanálise, desenhos neurológicos e diagramas da mente por Sigmund Freud. SP, Iluminuras, 2008 Bezerra Jr., Benilton. Projeto para uma psicologia científica: Freud e as neurociências. RJ, Civilização Brasileira, 2013 Freud. Sigmund. Publicações pré psicanalíticas e esboços inéditos. Edição Standard das Obras completas de Sigmund Freud. V. I / 24 v. ( ). RJ, Imago, 1996 Gabbi Jr., Osmyr Faria. Notas a projeto de uma psicologia: as origens utilitaristas da psicanálise. RJ, Imago, 2003 Solms, Mark. Freud está de volta. Scientific American / Mente & Cérebro. Duetto Ed. Set Pribram, Karl; Gill, Merton. O projeto de Freud: um exame crítico. SP, Cultrix, 1976 International Neuropsychoanalysis Society Freud Sigmund. Primeiras publicações psicanalíticas. Edição Standard das Obras completas de Sigmund Freud. V. III / 24 v. ( ). RJ, Imago, 1996

18 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Yusaku Soussumi. O que é neuro-psicanálise. Cienc. Cult. vol.56 no.4 São Paulo Oct./Dec Wundt, Wilhelm, Principles of Physiological Psychology (1902) Translated by Edward Bradford Titchener (1904) Green, C. Classics in the History of Psychology on -line James, William. (1890). The principles of psychology. Green, C. Classics in the History of Psychology on - line Medeiros, Sérgio. Diferentes objetos de estudo. in: Dois pontos: Psicanálise e neurociência. Sobre Cultura nº 7 - Suplemento trimestral da revista Ciência Hoje. Novembro de 2011 Graef, Frederico. Interdisciplinaridade necessária. in: Dois pontos: Psicanálise e neurociência. Sobre Cultura nº 7 - Suplemento trimestral da revista Ciência Hoje. Novembro de 2011 BOWLBY, John. Trilogia Apego, Separação e Perda. Volumes I, II e III. São Paulo. Martins Fontes González, Cecilio Álamo Historia de La Psicofarmacologia, V1. Buenos Aires, Madrid, Médica Panamericana, Disponível no Google Livros (2014) Byck, Robert (org.) Freud e a cocaína. RJ, Espaço e Tempo, 1989

19 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Conceitos da Psicanálise e a evidência da Neurociência Antes de abordarmos sobre a evidência da neurociência, é interessante retomarmos os conceitos da psicanálise, que são conhecidos, mas que servirão como base para a introdução do assunto breve. A teoria psicanalítica é composta por um corpo de hipóteses a respeito do funcionamento e desenvolvimento da mente do homem, ela se interessa tanto pelo funcionamento mental normal como pelo patológico, embora a prática da psicanálise consista no tratamento de pessoas que se acham enfermas. Dentre vários conceitos psicanalítico, como o determinismo psíquico, temos também, os processos mentais inconscientes, estes são de maior freqüência e significado no funcionamento mental normal, bem como no anormal.

20 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE “... o inconsciente é a base geral da vida psíquica. O inconsciente é a esfera mais ampla, que inclui em si a esfera menor do consciente”. (FREUD, 1900, pg. 554). O que podemos observar, não só nessa citação, mas em todos os estudos existentes na psicanálise por Freud e pós-freudiano, é que o inconsciente é uma instância determinante da vida psíquica, fato que acaba se estendendo as outras esferas da experiência humana. Mas, o que nos interessa é que a idéia psicanalítica de que somos movidos pelo inconsciente não é só verificada na própria psicanálise, como também na neurociência. Digo isto, porque ocorreram experimentos científicos no âmbito da neurociência, a qual conseguiu "prever" decisão cerebral. Na verdade, trata-se de uma identificação da decisão cerebral antes que a consciência se dê conta disso.

21 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Segundo a revista Nature Neuroscience, as decisões atribuídas ao livre arbítrio humano podem ser formadas inconscientemente vários segundos antes de o cérebro tomar consciência delas. Este experimento saiu também no jornal FOLHA e no site da UOL. O trabalho se baseou em um experimento no qual voluntários tiveram seus cérebros monitorados por ressonância magnética. No teste, elaborado por cientistas do Instituto Max Planck para Cognição Humana e Ciências Cerebrais, de Leipzig (Alemanha), pessoas tinham de decidir livremente por apertar um de dois botões em um controle. Ao mesmo tempo ficavam olhando uma seqüência de letras projetada numa tela, que não deveria influir na decisão. Os voluntários tinham apenas de dizer que letra estavam observando quando finalmente decidiam qual botão apertar.

22 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Comparando o momento em que as pessoas se diziam conscientes de suas decisões com padrões de atividade cerebral registrados no aparelho de ressonância magnética, os cientistas tiraram sua conclusão. "Descobrimos que o resultado de uma decisão pode ser codificado como atividade cerebral nos córtices pré-frontal e parietal (regiões na superfície do cérebro) até dez segundos antes de entrarem na consciência", escrevem os autores do estudo, liderado por John-Dylan Haynes. "A impressão de que podemos escolher livremente entre duas possíveis linhas de ação é essencial para nossa vida mental. Contudo, é possível que essa experiência subjetiva de liberdade não seja mais do que uma ilusão e nossas ações sejam iniciadas por processos mentais inconscientes bem antes de tomarmos consciência de nossa intenção de agir."

23 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE A neurociência demonstra que nossas decisões vêm do inconsciente, mostrando que processos não- conscientes formam a base do psiquismo. Contudo, está informação já foi declarada pela Psicanálise, onde o próprio Freud expressa o conceito de inconsciente e a formulação de que o homem não é senhor em sua própria morada. No mais, o que importa nesse estudo científico é o reforço que se oferece para o conceito do inconsciente postado e estudado pela Psicanálise. Este expressa a idéia de sermos movidos pelo inconsciente. A Psicanálise, através de estudos e casos clínicos, comprova que o inconsciente existe e é de maior freqüência e significado no funcionamento mental. Entretanto, é preciso elucidar que o inconsciente freudiano não se localiza de forma alguma no cérebro e sim no “corpo pulsional”. Assim, não há intenção em proferir que o inconsciente de Freud está no cérebro. Contudo, a neurociência chegou também à conclusão de que existe o inconsciente e que este pode ser representado em uma região do cérebro, confirmando os conceitos da Psicanálise em relação ao inconsciente e não em relação à anatomia cerebral ou coisa do gênero, que isso fique claro.

24 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Já sabemos da cientificidade da Psicanálise nos conceitos da nova ciência, baseado também pela crítica de Bachelard, as quais consideram a incerteza (Física Quântica) e a subjetividade (Psicanálise), fatores relevantes para que se pense o objeto científico. No entanto, a Psicanálise também tem o seu pé na ciência clássica, semelhando-se os seus métodos com disciplinas como a Arqueologia, a Astronomia, a Ciências Econômicas, a Sociologia, a Historia e etc. Além disso, os experimentos da neurociência robustecem a constatação da existência do inconsciente descoberto pela Psicanálise, mas conservando as observações citadas anteriormente sobre o mesmo. A Psicanálise provocou uma revolução no estudo da mente humana, salientando o inconsciente e o determinismo psíquico.

25 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Referência: FREIRE Augusto César, A Interpretação dos Sonhos Sigmund Freud 1899/1900. Artigo Revista VEJA. Editora: Abril - Nos 100 anos de A Interpretação dos Sonhos ALBINO, Raul Pacheco Filho. Psicanálise, Psicologia e Ciência: continuação de uma polêmica. Artigo Jornal Folha, Experimento consegue "prever" decisão cerebral: BARROS, Marcelo Vinicius Miranda. Psicanálise é ciência?. Artigo

26 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE SBPI. Como Freud Desenvolveu a Psicanálise. Artigo Marcelo Vinicius Miranda Barros (Graduado em tecnologia, formando em Psicanálise e estudante da filosofia orientalista.) * Qualquer referência de Internet contidas neste trabalho o editor não pode garantir que a localização específica será mantida.

27 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

28 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Divisão do Sistema Nervoso: base embriológica

29 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Divisão do Sistema Nervoso: base funcional

30 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Divisão do Sistema Nervoso: base funcional

31 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Divisão anatômica do S N –Sistema nervoso central Encéfalo –Cérebro: diencéfalo e telencéfalo –Cerebelo –Tronco encefálico »mesencéfalo »ponte »bulbo Medula espinhal

32 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Divisão anatômica o SN –Sistema nervoso periférico Nervos –Espinhais –Cranianos Gânglios Terminações nervosas

33 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

34 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

35 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Tronco encefálico –Bulbo Vias ascendentes, descendentes e associação Núcleos de pares cranianos: IX, X, XI e XII Formação reticular IV ventrículo –Ponte Vias ascendentes, descendentes, de associação e transversais Núcleos de pares cranianos: V,VI,VII,VIII Formação reticular IV ventrículo

36 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

37 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Tronco encefálico –Mesencéfalo Vias ascendentes, descendentes, de associação e transversais Núcleos de pares cranianos: III, IV, V Formação reticular Aqueduto cerebral

38 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

39 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

40 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n NERVOS CRANIANOS n IOlfativoOlfato n IIOpticoVisão n IIIOculomotorOlhos para cima, baixo, medialmente; eleva pálpebra superior, reduz a pupila n IVTroclearOlhos medialmente e para baixo n VTrigêmeoSensibilidade facial, mastigação, sensibilidade da ATM n VIAbducenteAbdução do olho n VIIFacialExpressão facial, fecha olhos, lagrimas, salivação e paladar n VIIIVestíbulo coclearPosição da cabeça em relação à gravidade e aos movimentos da cabeça; audição n IXGlossofaríngeoDeglutição, salivação e paladar n XVagoRegula as vísceras; deglutição, fala e paladar n XIAcessórioEleva os ombros, gira a cabeça n XIIHipoglossoMovimentos da lingua

41 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

42 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Formação reticular –Estrutura Núcleos da rafe: Serotonina Locus ceruleus: Noradrenalina Matéria cinzenta periaquedutal Area tegmentar ventral: Dopamina –Conexões Nervos cranianos (tecto-reticular e feixe prosencefálico medial) Cérebro: via talâmica e extra Cerebelo Medula (tratos reticulo espinhal e espino reticular)

43 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Formação reticular –Funções Controle da atividade elétrica cortical: sono e vigília –Sistema Ativador Reticular Ascendente »Cérebro isolado: secção entre os dois colículos: mantém rítmo de sono »Encéfalo isolado: secção entre bulbo e medula: mantém sono/vigília »Secção pontina: mantém vigília Controle Eferente da sensibilidade: atenção seletiva Controle da motricidade somática: via cortico-retículo-espinhal: musculos axiais e apendiculares proximais

44 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Formação reticular –Funções Controle do SNA: vias do sistema límbico e hipotalâmicas que via FR controlam neurônio pré ganglionar Controle Neuro-endócrino: influências hipotalâmicas Integração de reflexos: Centro respiratório e vaso motor

45 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Cerebelo –Estrutura Vermis: mediano Hemisférios: laterais –Cortex –Substância branca –Núcleos: fastigial, globoso, emboliforme Cada hemisfério contola motoneurônios homolatrais

46 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

47 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Cerebelo –Divisão filogenética Arquicerebelo: lobo flóculonodular - núcleo fastigial- equilíbrio Paleocerebelo: lobo anterior - núcleos emboliforme e globoso - tônus Neocerbelo: lobo posterior - nucleo denteado - coordenação de movimentos finos

48 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Cerebelo

49 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

50 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Funções –Manutenção do equilíbrio e postura Arquicerebelo e vermis –Músculos axiais e proximais dos membros –Tratos vestibulo espinhal e retículoespinhal –Controle do tonus muscular Nucleos denteado e interpósito Trato cortico espinhal e rubroespinhal

51 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Funções –Controle dos movimentos voluntários Planejamento do movimento: Denteado Correção do movimento: Interpósito

52 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Cerebelo –Função Modula, coordena a atividade motora iniciada em outras estruturas possibilitando a manutenção do equilíbrio, tono muscular e movimentos finos –Via cortico-ponto-cerebelar: programação motora –Via cerebelo tálamo cortical: corrige os erros do movimento pois o cerebelo recebe informações dos músculos via espinocerebelar inconsciente

53 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Diencéfalo –III ventrículo –Tálamo Sensibilidade Motricidade: núcleos ventrais anterior e lateral: pálido, cerebelo corticais Comportamento emocional: núcleos anteriores e dorso medial Ativação do Córtex:SARA

54 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Estrutura –Anterior: tubérculo anterior –Posterior: pulvinar –Aderência intertalâmica –Corpos geniculares

55 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Funções –Assistente para o córtex cerebral, direcionando a atenção para a informação importante, através da regulação do fluxo de informação para o córtex cerebral

56 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Funções dos núcleos –Anterior: emoções –Pulvinar: linguagem? –Corpo geniculado medial: audição –Corpo geniculado lateral: visão –Mediano: funções viscerais –Medial: ativação cortical –Lateral: motricidade e sensibilidade

57 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Síndrome talâmica –Alterações de sensibilidade Dor central: metade oposta do corpo Estimulos auditivos se tornam desagradáveis

58 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

59 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

60 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Diencéfalo –Hipotálamo Conexões com SNA: –anterior - parassimpático; –posterior - simpático Conexões com sistema endócrino Conexões com sistema motivacional –motivações primárias –motivações superiores

61 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

62 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Diencéfalo –Epitálamo Glândula pineal Núcleos habenulares –Subtálamo

63 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

64 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Sistema límbico –Estrutura Componentes corticais –Giro do cíngulo, giro parahipocampal, hipocampo Componentes subcorticais –Corpo amigdalóide, área septal, nucleos mamilares, núcleos anteriores do tálamo e habenulares –Funções Controle de emoções Regulação do SNA Organização memória e aprendizagem

65 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

66 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

67 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

68 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Telencéfalo –Estrutura Córtex: subst. cinzenta Centro ovaL: subst. branca –núcleos da base –centro branco medular do cérebro

69 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

70 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Telencéfalo –Ventrículos laterais –Estrutura Face interna –Giros e sulcos –Corpo caloso –Septo pelúcido –Fórnix

71 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

72 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

73 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Telencéfalo Face externa –Giros e sulcos »Frontal - 4 »Temporal - 5 »Parietal - 3 »Occipital - 6 »Insula - face ext do n. lenticular

74 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

75 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

76 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

77 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

78 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

79 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

80 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Núcleos da base –Núcleos da base: claustrum, N. caudado, N. lentiforme, e Accumbens Organização –Striatum ou neo-estriado: Nucleo caudado + Putamen –Paleo estriado: Globo pálido –Impulsos aferentes  neoestriado  paleoestriado  impulsos eferentes –Corpo estriado ventral: neoestriado + accumbens: conexões limbicas: comportamento emocional –Corpo estriado dorsal; motor

81 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

82 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

83 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

84 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

85 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Núcleos da base –Circuito básico: Córtex  Striatum Tálamo Influencia áreas motoras e pré-frontal –Circuito subsidiário Nigro-estriato-nigral Pálido-subtalamo palidal Modulam circuito básico l

86 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL n Núcleos da base Áreas motoras do córtex ? glutamato striatum subst.negra Gaba DA(-) Tálamopallidumsubtálamo ? Lenticular Globo pálidoPutamen Caudado

87 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL  Centro branco medular  Fibras de associação  Fasciculo longitudinal superior (fronto-parieto-occipital)  Fascículo do cingulo (fronto-parieto-temporal)  Fascículo longitudinal inferior (lobo temporal-lobo occipital)  Fascículo unciforme (frontal-temporal)  Fibras comissurais  Comissura do fórnix:hipocampos  Comissura anterior: L. temporais  Corpo caloso

88 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

89 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL  Centro branco medular  Fibras de projeção  Fórnix: hipocampo e corpo mamilar  Cápsula interna:  entre tálamo e núcleo lentiforme  braço anterior: cabeça do NC e NL  braço posterior: entre Tálamo e NL - trato cortico espinhal e radiações talâmicas  joelho: trato cortico-nuclear

90 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL MEDULA ESPINHAL GENERALIDADES Mede aproximadamente 45 cm Limite superior: forame magno; limite inferior: L2 Final: cone medular; filum terminal Intumescências: cervical e lombar Para determinar a correspondência entre vértebra e medula: entre os níveis de C2 e T10, adiciona-se 2 ao nº do processo espinhoso da vértebra e tem-se o nº do segmento medular adjacente; aos processos espinhosos de T11 e T12 correspondem os 5 segmentos lombares enquanto o processo espinhoso de L1corresponde aos 5 segmentos sacrais.

91 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL Medula Espinhal Envoltórios da medula: as meninges Terminologia: trato – fibras com a mesma origem, mesma função e mesmo destino; fascículo – trato mais compacto; lemnisco: fita; feixe de fibras sensitivas que vão até o tálamo; funículo – cordão Formação do nervo espinhal: 31 pares: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. Unidade motora: motoneurônio alfa e fibras musculares que ele inerva Dermátomo: território cutâneo inervado por fibras de uma única raiz dorsal.

92 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

93 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

94 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Neurologia e a Psiquiatria

95 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE As doenças mentais apresentam peculiaridades incomuns às outras especialidades médicas. O limite que separa o normal do patológico nem sempre é claro quando nos referimos à personalidade, ao caráter e ao comportamento. Para tornar ainda mais complexa esta questão, o diagnóstico psiquiátrico se baseia mais nos sintomas - informações subjetivas - do que em sinais palpáveis. Sintomas comportamentais, cognitivos e sensações subjetivas são difíceis de quantificar e dependem da capacidade do paciente em defini-los para que sejam compreendidos.

96 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Sintomas psiquiátricos comuns como depressão e ansiedade coexistem com freqüência. A maioria das doenças psiquiátricas não pode ser confirmada por exames laboratoriais ou anátomo-patológicos. Os diagnósticos são sindrômicos, baseados num conjunto de sinais e sintomas que permite diagnosticar um determinado quadro, definindo conduta e prognóstico. n A abordagem neurológica, por outro lado, se baseia no princípio de que todas as manifestações clínicas referentes ao Sistema Nervoso Central (SNC) têm uma localização anatômica e fisiológica precisa. O exame anátomopatológico geralmente confirma o diagnóstico.

97 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Historicamente as doenças neurológicas que cursam com sintomas cognitivos e comportamentais predominantes são as demências de Alzheimer e Pick, doença de Huntington, esclerose múltipla, neurolues e encefalites virais. n Quando as abordagens neurológica e psiquiátrica forem excludentes, diagnóstico e tratamento poderão estar comprometidos - por exemplo, uma jovem com dificuldade para engolir pode ser diagnosticada como histérica ao invés de miastênica. Um senhor idoso com declínio intelectual pode ter o diagnóstico de Alzheimer ao invés de depressão.

98 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n O conhecimento cada vez maior da interação cérebro-mente amplia as fronteiras do diagnóstico, que não exclui o neurológico do psicológico e vice-e-versa. Um estresse pode desencadear crises convulsivas ou um surto de esclerose múltipla, enquanto a falta de estímulos apropriados na infância pode alterar a organização cerebral. n PRINCÍPIOS DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL n Depressão, mania, ilusões, alucinações, obsessões, compulsões, dissociação e alterações da personalidade são sintomas etiologicamente inespecíficos, comuns às doenças neurológicas e psiquiátricas.

99 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n No acidente vascular cerebral (AVC) podem ocorrer mania (AVC no hemisfério direito), ilusões, alucinações visuais e auditivas e alterações da personalidade. n Na doença de Huntington (DH) sintomas como mania, ilusões, obsessões, compulsões e alterações de personalidade são freqüentemente encontrados. n O traumatismo craniencefálico (TCE) pode cursar com sintomas maníacos, ilusões e alterações da personalidade.

100 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Associados à esclerose múltipla (EM) são descritos mania, ilusões e alucinações visuais. n Alguns pacientes epilépticos podem apresentar sintomas maníacos no período peri-ictal, ilusões, alucinações visuais e auditivas e estado dissociativo durante uma crise parcial complexa. n Na demência fronto-temporal pode ocorrer mania, alucinações visuais e transtorno obsessivo-compulsivo. Sintomas comuns a outros quadros demenciais degenerativos e vasculares são as ilusões, alucinações visuais e transtorno obsessivo-compulsivo.

101 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n A doença de Parkinson, segunda doença neurodegenerativa mais comum, pode cursar com sintomas maníacos, ilusões, alucinações visuais e transtorno obsessivo-compulsivo. n Uma única doença neurológica pode, portanto, se associar com múltiplos quadros psiquiátricos. Estes não são encontrados isoladamente, sendo reconhecidos pelo neurologista através da anamnese, contexto clínico, estado mental e exame neurológico/neuropsicológico. Muitas vezes as seqüelas comportamentais são mais graves que o déficit neurológico cognitivo, como pode ocorrer no TCE, impedindo o curso normal da vida do paciente.

102 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Doenças com acometimento sistêmico, como o Lúpus Eritematoso, geralmente apresentam outros sintomas antes de ocorrer um quadro de psicose. Tumores cerebrais raramente inauguram seu quadro com um distúrbio cognitivo ou comportamental. Um paciente psiquiátrico pode também ter uma exacerbação do seu quadro devido a uma afecção neurológica - como, por exemplo, um esquizofrênico pode piorar os seus sintomas se apresentar um tumor cerebral ou um AVC. n Os sintomas neuropsicológicos podem preceder em meses ou anos os sintomas neurológicos, como ocorre nas doenças de Huntington, Parkinson, dos corpos de Lewy, Alzheimer e doenças de depósito lisossomais.

103 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Os medicamentos psiquiátricos podem induzir reações comportamentais, cognitivas e motoras que simulam quadros neurológicos, como ocorre com os neurolépticos - apatia, sedação, comprometimento da atenção e memória, gagueira e uma dificuldade de achar as palavras, síndrome Parkinsoniana, distonias e discinesias tardias e tremores. A gabapentina e a clozapina, drogas com indicações neurológicas e psiquiátricas, podem causar respectivamente coreoatetose e asterixis, mesmo em doses terapêuticas. Outras reações adversas são convulsões, ataxia, alteração do controle da temperatura e a síndrome maligna do neuroléptico.

104 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n A resposta ao tratamento dos sintomas psiquiátricos pode ser a mesma nas doenças de origem neurológica ou psiquiátrica - um paciente com doença de Parkinson ou Huntington pode apresentar melhora da depressão com os antidepressivos convencionais. A administração intravenosa de benzodiazepínicos pode melhorar a catatonia de qualquer origem. n As lesões que mais produzem sintomas psiquiátricos são localizadas nas regiões frontal, temporal, límbica, e striatum.

105 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FISIOPATOLOGIA DOS SINTOMAS PSICÓTICOS n O efeito da doença neurológica nas estruturas relacionadas com o comportamento humano fornece substrato para melhor compreendê-lo. Mesmo assim, a fisiopatologia dos sintomas psicóticos não é inteiramente conhecida. n Do ponto de vista comportamental o cérebro humano pode ser dividido em 4 componentes principais: córtex sensitivo primário, córtex motor primário, córtex associativo e sistema límbico.

106 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE O córtex associativo subdivide-se em regiões unimodais e heteromodais. Cada modalidade sensorial (visão, audição, olfação, somestesia e gustação) é recebida por uma área cortical associativa específica unimodal, onde ocorre o processamento que permite discriminações quantitativas e qualitativas de estímulos recebidos simultaneamente. Isso permite comparar o estímulo atual com os já previamente recebidos - uma ruptura em qualquer etapa desse processo pode levar a uma sensação alucinatória ou a uma interpretação errada da realidade. O córtex heteromodal associativo faz a integração de múltiplos estímulos sensoriais, compara as informações que chegam com as já existentes e as leva ao sistema límbico, que regula emoções, energia e afeto. Formam-se então comportamentos complexos como pensamento, linguagem, percepção de si próprio, atenção, humor e julgamento.

107 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n O hemisfério direito tem papel predominante na emoção, nos erros de percepção, alucinações, ilusões e sensação de reconhecimento e familiaridade. n Um modelo neurológico de alucinações é o das crises parciais complexas produzidas por descargas neuronais nas regiões temporo-límbicas - são breves e estereotipadas, podendo ser alucinações de qualquer modalidade. A alucinose peduncular - afecção de origem isquêmica que acomete a porção mais alta do mesencéfalo- cursa com alucinações visuais semelhantes a um sonho, com pequenos seres, animais ou objetos em ação.

108 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n A tomografia por emissão de pósitrons realizada em pacientes psiocóticos confirma uma ativação de estruturas subcorticais, límbicas (hipocampo), giro cíngulo e córtex órbitofrontal. Os pacientes com alucinações auditivas e visuais têm ativação do córtex de associação auditivo e córtex visual, respectivamente. n Uma desinibição dos circuitos que coordenam dados internos afetivos com os dados sensoriais presentes e passados pode levar à liberação patológica de comportamentos e experiências durante episódios psicóticos.

109 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE DEPRESSÃO NAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS n A depressão é o sintoma neuropsiquiátrico mais freqüente nas doenças neurológicas. (tabela 1) n AVC % n DOENÇA DE PARKINSON % n DOENÇA DE HUNTINGTON % n DOENÇA DE ALZHEIMER % n ESCLEROSE MÚLTIPLA % n TCE % n DEMÊNCIA VASCULAR % n EPILEPSIA %

110 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n As doenças que acometem os lobos frontal e temporal, bem como os gânglios da base são mais freqüentemente acompanhadas por depressão - sua especificidade por determinadas regiões cerebrais sugere correlação com a patologia de base, mais do que um quadro reacional devido a uma doença crônica. n A resposta ao tratamento com antidepressivos é de 80%. n ALTERAÇÕES DA PERSONALIDADE NAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS n Um paciente que apresenta alterações da personalidade com instalação subaguda deve ter seu diagnóstico diferencial feito com quadros lesionais localizados nas regiões fronto-medial bilateral, gânglios da base ou tálamo - seu sintoma

111 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n predominante pode ser apatia. As etiologias mais frequentes são vascular, TCE, encefalite pelo HIV, e deficiência de vitamina B12. n Lesões orbitofrontais e em núcleo caudado causam comportamento desinibido, sendo observadas em doenças degenerativas, vasculares, tumores ou TCE. n Irritabilidade e comportamento explosivo estão associados a lesões orbitofrontais bilaterais, como na doença de Huntington, AVC e TCE. Indiferença, placidez e alterações do julgamento e autocrítica são comuns na demência frontotemporal de Pick, podendo também ocorrer na doença de Alzheimer mais avançada.

112 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n CATATONIA NAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS n É um sintoma raro, geralmente relacionado a uma psicose primária. Cerca de 10 a 20% dos pacientes com esse sintoma podem ter afecções associadas, não implicando isso numa relação causa-efeito. A catatonia é atribuída a lesões diencefálicas ou de córtex motor suplementar, embora seus mecanismos desencadeantes ainda sejam incertos. A maioria dos casos tem origem multifatorial. O tratamento com eletroconvulsoterapia (ECT) e benzodiazepínicos IV geralmente apresenta bons resultados.

113 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Tabela 2- Doenças associadas à Catatonia n Mutismo acinético com ou sem afasia n Lesões do tálamo e globo pálido n AVC n Tumores do SNC n Anóxia cerebral n TCE; hematoma subdural n Encefalites-HIV, virais (herpes simples), bacterianas, neurolues n Esclerose múltipla n Leucoencefalopatia multifocal progressiva n LES com comprometimento do SNC n Estado de mal não convulsivo n Porfiria aguda intermitente n Encefalite límbica paraneoplásica n Encefalopatia de Wernicke (deficiência de tiamina) n Hipertireoidismo

114 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Hiperparatireoidismo n Doenças de Addison e Cushing n Cetoacidose diabética n Encefalopatias hepática/metabólicas n Associada a drogas (neurolépticos, antidepressivos, anticonvulsivantes, disulfiram, lítio, alucinógenos e estimulantes) n Síndrome maligna do neuroléptico

115 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n ASPECTOS COMPORTAMENTAIS E COGNITIVOS DAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS n Mais de 50% do córtex cerebral é constituído por áreas límbicas e de associação, irrigadas pelas artérias cerebrais anterior, média e posterior. Os AVCs nessas áreas não são necessariamente acompanhados por hemiplegia,sintomas sensitivos, visuais ou de tronco cerebral. n Os sintomas predominantes nos AVCs situados nas regiões frontal, temporal ou parietal podem ser uma alteração de humor, comportamento ou personalidade. Depressão é um sintoma encontrado em até 50% dos pacientes pós-AVC,

116 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n correlacionando-se com a localização da lesão no pólo frontal esquerdo. A tabela 3 mostra as lesões vasculares relacionadas a distúrbios comportamentais. n Abulia e apatia com instalação abrupta podem ser sintomas de lesões vasculares pré frontais, principalmente no hemisfério esquerdo. A afasia de Wernicke, quadro que se caracteriza por conservação da fluência, ausência de percepção total do déficit, produção verbal de neologismos e compreensão diminuída, comporta um diagnóstico diferencial com esquizofrenia aguda. Dados que auxiliam nesse diferencial são a presença de alteração no campo visual temporal superior direito, apraxia do membro superior esquerdo e ausência de pensamentos bizarros.

117 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n A afasia de Broca é mais facilmente diagnosticada por se associar a quadro de hemiplegia e hemianopsia homônima à direita. n A surdez pura para palavras é uma perda isolada da capacidade de compreender e repetir a linguagem falada, relacionando-se a AVCs embólicos que acometem o córtex auditivo ou de associação à esquerda ou bilateralmente. Pode se iniciar com agitação e paranóia. n Alucinações visuais podem ocorrer em lesões isquêmicas retinianas, no nervo óptico, degeneração macular ou por qualquer acometimento do sistema visual.

118 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE nAnA Tabela3. Distúrbios comportamentais nos AVCs sem hemiplegia SINTOMATERRITÓRIO VASCULAR LOCAL. ANATÔMICA LATERAL Apatia/abuliaACAFrontal/TalâmicaBilateral Paranóia/ Afasia de Wernicke ACMTemporalBilateral Paranóia/ Surdez para palavras de associação ACMCórtex auditivo E/Bilateral Paranóia/ Agitação ACMTemporalD/E/Bilateral Alucinações Pedunculares Visuais ACP TálamoD/E/Bilateral ManiaACM, ACA, ACP Frontal inferior caudado/tálamo temporal basal D Ilusões/ AlucinaçõesACMFrontal/temporal /parietal D AmnésiaACPTemporal mesial D/E/Bilateral Estado confusional ACM ACP Parietal/temporal/Temporal mesial/ Occipital D AprosodiaACMFrontal póstero-inferior D Expressiva/ Receptiva ACMD

119 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n O TCE, mais comum em homens na segunda, terceira e sexta década de vida, pode apresentar como sequela sintomas psiquiátricos e alterações da personalidade, que muitas vezes, são incapacitantes. n A fisiopatologia relaciona-se à lesão axonal por estiramento mecânico, podendo haver uma interrupção das conexões frontais. As regiões orbitofrontal e temporal anterior são mais acometidas por contusões, hematomas e hemorragias intracerebrais.

120 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n As lesões do TCE acarretam déficit de atenção, alterações emocionais, raciocínio, iniciação e planejamento. As mudanças da personalidade (apatia, lentidão, indiferença e perda da iniciativa) relacionam-se com lesões da convexidade frontal lateral. Lesões orbitofrontais causam diminuição do controle do impulso, irritabilidade e hipercinesias. Sintomas psicóticos (paranóia, mania, e alucinações visuais e auditivas) ocorrem em até 20% dos pacientes. n Os pacientes com TCEs leves podem apresentar esquecimento (40%), depressão (40%), ansiedade (40%), raiva (35%) e impulsividade (25%), podendo esses sintomas se tornar crônicos.

121 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Os sintomas neuropsiquiátricos são freqüentes nos tumores cerebrais, relacionando-se à localização, ritmo de crescimento, tamanho e idade do paciente. A incidência de tumores cerebrais nos pacientes com diagnósticos iniciais de doença psiquiátrica é de 1 a 2%, significativamente maior que na população. Os tumores supratentoriais, principalmente os frontais e temporais, cursam com alterações cognitivas e comportamentais. Meningeomas do soalho da fossa anterior, tumores da pineal, craniofaringeomas com expansão supraselar e gliomas hipotalâmicos levam freqüentemente a disfunção do córtex órbitofrontal e alterações comportamentais como apatia, depressão e abulia.

122 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Meningeomas da asa doesfenóide e gliomas/metástases que comprimem o lobo temporal podem originar psicose, ansiedade, euforia e hipomania. Tumores de crescimento rápido podem apresentar quadros psicóticos, enquanto os de crescimento lento se manifestam com sintomas de alteração da personalidade, depressão ou apatia. Pacientes idosos podem apresentar déficit cognitivo como sintoma inicial. Qualquer paciente que apresente alterações comportamentais acompanhadas por convulsões, cefaléia, alterações sensitivas ou outros sinais /sintomas neurológicos focais devem ser investigados com a hipótese de um tumor cerebral.

123 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n As síndromes paraneoplásicas ocorrem em cerca de 7% dos pacientes com neoplasias, especialmente carcinoma de pequenas células de pulmão e ovário, estômago, mama e cólon. Acometem pacientes de meia idade e podem preceder o aparecimento do tumor. n A encefalite límbica pode ter como sintomas iniciais ansiedade, depressão e alterações esquizofreniformes, evoluindo com convulsões, amnésia,depressão, alterações da personalidade, sinais cerebelares, de tronco, medulares e periféricos. A RM pode demonstrar alterações temporais mesiais ou ser normal. O líquido cefalorraquiano mostra linfocitose e hiperproteinorraquia. A positividade dos anticorpos anti -Hu relaciona-se com o carcinoma pulmonar de pequenas células. A maioria dos

124 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE pacientes evolui para progressão rápida para demência e morte. O tratamento da neoplasia primária pode reverter o quadro. Dentre os pacientes com queixa de declínio cognitivo 8 a 15% apresentam depressão, caracterizada por déficit de atenção e memória, apatia, parada das atividades sociais e até mesmo mutismo e incontinência. Principalmente nos pacientes acima dos 60 anos a tristeza pode não se expressar clinicamente, sendo substituída por sintomas psicossomáticos como fadiga, excessiva, tornando difícil o diagnóstico diferencial entre demência e depressão. Isso se torna mais complexo quando se tem em mente que 25 a 60% dos pacientes com demências degenerativas ou vasculares apresentam também depressão. Os dados que

125 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE sugerem depressão como diagnóstico primário ou co-morbidade são a história familiar ou pessoal de depressão, instalação em dias ou semanas, agitação, idéias persecutórias, iniciadas após um evento marcante e persistência das queixas de memória. Raramente a doença de Alzheimer apresenta depressão como sintoma inicial e, quanto mais avançada for a demência, menos freqüente será o sintoma de depressão. A doença de Alzheimer inicia geralmente de maneira insidiosa, caracterizando-se por amnésia progressiva que evolui durante anos, acompanhada por afasia fluente, desatenção, perda da percepção e julgamento, déficits visuo-espaciais, estando o exame neurológico normal. Dentre os pacientes com Alzheimer 30

126 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE a 60% apresentam manifestações neuropsiquiátricas como ilusões, alucinações, ansiedade, inquietude, agitação e agressividade. As alucinações/ilusões podem desencadear agressividade física e verbal. Sintomas negativos como distúrbios da iniciação, motivação e parada das atividades sociais também são observados. A demência de Pick tem uma evolução de meses ou anos de um declínio da higiene pessoal, personalidade, comportamento, planejamento, com relativa preservação da memória recente e da linguagem, estando o exame neurológico normal. A doença de Pick pode se iniciar com apatia, alterações comportamentais, ilusões, alterações da percepção, perda da crítica e julgamento, tornando difícil o diagnóstico nessa fase.

127 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Na demência por multiinfartos cerebrais as lesões localizadas nas regiões frontal, temporal ou parietal podem gerar déficits cognitivos que mimetizam a demência. Geralmente uma área da cognição está acometida, poupando outras atividades intelectuais. O quadro tem instalação aguda, sendo acompanhado por déficits focais e alterações na neuroimagem. O quadro pode se associar com Alzheimer. n Na doença de Parkinson ocorrem lentificação do raciocínio, alterações da personalidade, humor e comportamento. A depressão pode ser o sintoma inicial, sendo observada em 50% dos pacientes e apresentando uma distribuição bimodal - um pico no início do quadro e outro associado ao declínio motor e cognitivo.

128 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Na doença de Huntington os sintomas psiquiátricos precedem os motores em até 10 anos. Nesses pacientes há uma taxa elevada de suicídio, apatia, irritabilidade, agressividade, deterioração das relações sociais e funcionais. n A doença de Wilson, relacionada ao metabolismo do cobre, sempre deve ser lembrada no diagnóstico diferencial de um quadro extrapiramidal associado a sintomas cerebelares e neuropsiquiátricos num paciente jovem. Um terço desses pacientes recebe inicialmente um diagnóstico psiquiátrico, sendo comuns alterações da personalidade - labilidade, impulsividade, desinibição da sexualidade. Sintomas psicóticos ocorrem na fase inicial em 10 a 20% dos pacientes com doença de Wilson. As lesões nos núcleos caudado e putamen provavelmente acarretam os distúrbios comportamentais. O

129 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE diagnóstico é feito com a presença do anel de Kayser-Fleisher, associada a fácies característica de sorriso e a sintomas distônicos, rigidez, disartria e instabilidade postural. n A epilepsia ocorre em cerca de 0,5 a 2% da população e tem como sintoma mais comum - quando se inicia na idade adulta- a crise parcial complexa, caracterizada por sintomas olfatórios, auditivos, alucinações visuais, estados dissociativos, mania e ilusões. Sintomas esquizofreniformes podem estar associados à epilepsia do lobo temporal do hemisfério dominante. O início das crises sempre precede em anos os sintomas esquizofreniformes e esses pacientes não costumam ter história familiar de esquizofrenia.

130 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n A demência da síndrome da imunodeficiência adquirida acomete clinicamente 60% dos pacientes sintomáticos e 90% das necrópsias observa-se encefalite subaguda. O vírus acomete inicialmente regiões subcorticais (tálamos e gânglios da base), o que explica alterações comportamentais precoces e a característica subcortical da demência (apatia, desatenção, pensamento lentificado e, secundariamente, dificuldades na memória recente). A encefalite aidética pode ter como sintoma inicial um quadro psicótico agudo e os sintomas afetivos geralmente precedem as alterações cognitivas e comportamentais.

131 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Na esclerose múltipla 20 a 60% dos pacientes apresentam depressão uni ou bipolar, não se relacionando essa ocorrência com a gravidade do comprometimento neurológico. n Quadros psicóticos caracterizados por mania, paranóia e alucinações visuais ocorrem em cerca de 10% dos pacientes, sempre acompanhados por outros sintomas neurológicos. A avaliação neuropsicológica mostra disfunção cognitiva leve à moderada em 40%, com características de demência subcortical - atenção, velocidade no processamento da informação, flexibilidade mental, raciocínio abstrato, e comprometimento da memória recente. O declínio cognitivo, observado em 20% dos pacientes, não se relaciona à gravidade do quadro clínico mas sim ao volume de lesões observadas na RM.

132 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n QUANDO INDICAR UMA AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA NUM PACIENTE COM SINTOMAS PSIQUIÁTRICOS n Sintomas de instalação aguda ou subaguda num paciente sem história psiquiátrica prévia e ausência de fatores desencadeantes psicossociais. n Sintomas atípicos dentro do contexto psiquiátrico: declínio cognitivo, intratabilidade, progressão n História de TCE, convulsões, distúrbios do movimento, hepatopatia, crises de dor abdominal, cicatrizes cirúrgicas, neuropatia periférica.

133 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Um dos seguintes quadros com instalação recente: cefaléia; alterações neuroendócrinas; desatenção; sonolência; incontinência; anorexia. n n Fatores de risco para doença cerebrovascular n - Anormalidades do exame neurológico e dos exames complementares n - 2 ou mais familiares de primeiro grau com sintomas semelhantes n - Paciente jovem com catatonia sem antecedentes de afecção psiquiátrica

134 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n QUANDO INDICAR UMA AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA NUM PACIENTE COM SINTOMAS NEUROLÓGICOS n - Sintomas psiquiátricos sem explicação neurológica aparente n - História prévia de sintomas psiquiátricos n - Depressão mascarada ou ansiedade associada n - Fadiga ou dor crônicas n - Medicar com psicofármacos adequados os sintomas psiquiátricos de um paciente neurológico n - Dificuldades emocionais do paciente ou da família

135 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n QUANDO SOLICITAR EXAMES COMPLEMENTARES NUM PACIENTE COM SINTOMAS PSIQUIÁTRICOS n Tomografia Cerebral/Ressonância Magnética: primeiro episódio de psicose em qualquer idade, desde que não seja relacionado com intoxicação; primeiro episódio de distúrbio afetivo severo num paciente acima dos 40 anos; qualquer síndrome psiquiátrica acompanhada por sinais neurológicos ou deterioração cognitiva; anorexia nervosa, particularmente em homens; quadro psicóticos atípicos ou refratários ao tratamento convencional. n Eletrencefalograma: para detectar atividade epileptiforme em pacientes epilépticos ou em outras afecções

136 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Avaliação neuropsicológica: pode sugerir correlações neuroanatômicas e neuropatológicas

137 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n BIBLIOGRAFIA SUGERIDA n Adams RD. Principles of Neurology. 6th ed, McGraw-Hill n Samuels MA. Hospitalist Neurology. Butterworth Heinemann, 1999 n Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM & Mrsden CD. Neurology in Clinical Practice. 3rd ed, Butterworth Heinemann, 2000.

138 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Algumas noções de psicofarmacologia

139 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n As nossas células no SNC, os neurônios, estão sempre em uma de duas alternativas. Ou estão em repouso, ou em ação. A analogia com o computador é imediata. Nesse, as unidades básicas ou bits estão também em uma de duas alternativas: o 0 ou o 1. É sobre essa absoluta simplicidade que se constrói toda a maravilha tecnológica que nos cerca e todas as sutis e infindáveis variantes das funções psíquicas do homem.

140 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Para que uma única célula saiba se em um dado instante ela deve estar em repouso ou em ação (segundo os propósitos globais do SNC) deve receber uma informação. A célula que a precede precisa de um mensageiro, de um transmissor, para passar tal ordem. A essa interação entre as duas células damos o nome de sinapse, e esse transmissor é conhecido como neurotransmissor ou mediador. Para que esse processo se dê com sucesso são necessários:

141 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n 1. A síntese adequada do mediador pelo neurônio pré-sináptico. 2. A presença do mediador na fenda sináptica (espaço entre os dois neurônios) por tempo suficiente para que exista interação com o próximo neurônio. 3. Uma combinação perfeita entre esse mediador e os receptores (que são pequenas variações anatômicas na membrana do neurônio pós-sináptico). A melhor analogia é com uma fechadura e a chave respectiva: só a chave certa abre a porta. Uma chave parecida pode até entrar e ocupar o espaço, mas a porta não será aberta enquanto essa não for retirada e a correta, colocada.

142 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n 4. Que esse mediador seja prontamente eliminado depois de cumprida a sua missão, preparando a célula para uma próxima mensagem. Algumas substâncias têm sua síntese muito cara para o organismo (seja pelo mecanismo da síntese ou pela obtenção de matéria prima) e o neurônio pré- sináptico recolhe tudo o que pode para um próximo uso. A esse mecanismo damos o nome de recaptação.

143 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Outro processo envolvido nessa limpeza da fenda é a quebra do mediador através de uma enzima específica. Tudo o que sobra é levado pela circulação e excretado na urina. Com isso já estamos aptos a compreender vários mecanismos que podemos usar para interferir na sinapse, sendo os principais os que seguem: 1. Bloqueio -usando uma substância parecida com o mediador, bloqueamos os receptores pós-sinápticos e impedimos a combinação do mediador correto. Estabelece-se uma competição entre o mediador verdadeiro e o falso: se a concentração da droga é alta, obtemos uma redução proporcional do efeito daquela sinapse.

144 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n 2. Facilitação da sinapse através do uso de uma substância análoga ao mediador ou à sua ação na célula. 3. Diminuição da recaptação levando a uma estadia mais prolongada do mediador na fenda. Aumenta, portanto, as oportunidades de combinação com o receptor e conseqüentemente o efeito dessa sinapse. 4. Inibição da enzima que quebra o mediador, também levando a um aumento na permanência do mediador na fenda. As chances de combinação e a atividade dessa sinapse também aumentam.

145 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Antes de se iniciar o estudo das drogas é importante lembrar um axioma no estudo da farmacologia: "Uma droga nunca tem somente um efeito." O estudo e o conhecimento dos efeitos colaterais de cada fármaco não nos deve assustar. Ao contrário, deve nos instrumentalizar na compreensão do processo pelo qual nosso paciente está passando.

146 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n É útil ainda lembrar que os seres humanos temos muitas particularidades e que mesmo cosméticos ou corantes de alimentos podem levar a sérias reações alérgicas ou idiossincráticas (que é o nome dado a reações adversas não alérgicas peculiares a um dado indivíduo). Para compreendermos muitos dos efeitos "alvo" e dos "colaterais", precisamos conhecer o Sistema Nervoso Autônomo.(SNA) Como o nome sugere é o sistema responsável pelas ações automáticas no organismo.

147 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Possui duas divisões, com efeitos diferentes. A princípio podemos pensar que esses sejam opostos, mas são complementares. É como dizer que o limão e o açúcar, em uma limonada, sejam opostos. Na verdade o equilíbrio é obtido através da combinação de um e outro. A primeira divisão é o Sistema Nervoso Simpático, responsável pelo preparo do indivíduo em situações de "stress", que requerem defesas.

148 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n Apresenta uma extensa síndrome que prepara o indivíduo para "fugir ou lutar". Nessa hora ocorre uma liberação maciça de mediadores excitatórios, sendo os principais a adrenalina, a noradrenalina e a dopamina. A segunda divisão é o Sistema Nervoso Parassimpático, responsável pelo bom funcionamento das atividades rotineiras, básicas, de manutenção da vida. (Como a alimentação, a excreção, o repouso e outras.) O principal mediador é a acetilcolina.

149 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Psicopatologia: Introdução e Definição n Psicopatologia pode ser definida como estudo descritivo dos fenômenos psíquicos de cunho anormal, exatamente como se apresentam à experiência imediata, de forma independente dos problemas clínicos. Estudando os gestos, o comportamento e as expressões dos enfermos além de relatos e autodescrições feitas pelos mesmos. n De acordo com PAIM (1992), o estudo desses elementos contribui para o conhecimento de fenômenos que conhecemos por nossa própria experiência, fenômenos os quais temos apenas noções e fenômenos que se caracterizam por não

150 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE n impossibilidade de descrição podendo ser alcançados apenas por analogias. n Diferencia-se da Psiquiatria por ser uma ciência normativa que estuda e classifica fenômenos e não como um ramo da clínica médica aplicada sem objetivar necessariamente tratamento e assistência aos doentes mentais. n Segundo BAUMGART (2006), O termo foi empregado primeiramente por Ermming Naus, predecessor deKraeplin, desde 1878 como sinônimo de “psiquiatria clínica”. Adquire seu atual significado pela obra de Karl Jaspers publicada em 1913, Psicopatologia Geral (Allgemeine Psychopatologie).

151 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE A partir desse livro JASPERS (1913), tenta construir uma teoria geral das questões relativas a enfermidade psíquica. Idéia que pode ser constatada já no prefácio à primeira edição na qual afirma que: O presente livro pretende dar uma visão panorâmica de todo âmbito da Psicopatologia Geral, de seus fatos e de suas perspectivas (...) meus esforços visam à distinção, separar nitidamente os caminhos bem como a expor a pluridimensionalidade da Psicopatologia”

152 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Entretanto, segundo BAUMGART (2006), atualmente a Psicopatologia tem dificuldades de coesão teórica devido aos muitos discursos que abarca. Percebe-se que os conhecimentos a ela relativos parecem constituir-se apenas como um aglomerado de especialidades A Psicopatologia está ligada a diversas disciplinas: as psicologias, as psiquiatrias e o corpo teórico psicanalítico. Dentro da Psicologia liga-se com Psicologia Clínica (dedicada ao diagnóstico e estudo da personalidade), Psicologia Geral (noções de subjetividade, intencionalidade, representação, atos voluntários etc), e ainda Psicologia ligada às neurociências, tradições hindus e outros.

153 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Para Jaspers, a Psicopatologia seria responsável pelo estudo das manifestações da consciência sejam essas manifestações consideradas normais ou anormais. “Aqui todo trabalho se relaciona com um caso particular. Não obstante, para satisfazer a exigência decorrente dos casos particulares, o psiquiatra lança mão, como psicopatologista de conceitos e princípios gerais (...) seus limites consistem em jamais poder reduzir o indivíduo humano a conceitos psicopatológicos”.

154 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE A Psicopatologia deve considerar o individuo globalmente atentando sempre para os padrões de normalidade aonde o indivíduo a ser questionado está inserido, não se deixando guiar “cegamente” pelos sintomas. Considerar um sintoma isolado é fazer com que o objetivo principal de entende-lo (compreender o indivíduo) seja esquecido.

155 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Transtornos Neuropsiquiátricos Penso que poderia ser doença cerebral Entendida como neurobiológica alguma patologia neurológica, ou algum acidente que levou um traumas, lesões, etc E uma doença mental poderia ser descrita como alguma doença da Psique, alguma psicopatologia, por exemplo. Bom, Damásio propôs em seu livro: "O erro de Descartes" Seria uma doença cerebral que alguma patologia neurológica, ea doença mental, um reflexo de problemas de ordem "emocional" e "psicológico", quais os Poderiam ser resolvidos por psicoterapia.

156 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE A distinção entre doenças do "cérebro" e da "mente", entre problemas "neurológicos" e "psicológicos" ou "psiquiátricos", Constitui uma herança cultural infeliz que penetra na sociedade e na medicina. Reflete uma ignorância básica da relação entre o cérebro e a mente. Doença Mental: Preconceito e Mitos Existe ainda o não entendimento ou o pré-conceito acredita quando se fala em doença mental, onde-se que as doenças cerebrais são vistas como patologias que acometeram o indivíduo e isso não por culpa ele tem. Enquanto as doenças da mente, especialmente aquelas que afetam e uma conduta como emoções, são vistas

157 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE como inconveniências sociais, nas Quais os Doentes Têm grandes responsabilidades. E além do preconceito em relação à doença, também não existe este que se Refere uma medicação (ao tratamento farmacológico), muitas pessoas Negam se a tomar um antidepressivo ou até mesmo se envergonham em dizer que fazem uso deste tipo de medicamento. Fica elucidado então, o preconceito e mitos que ainda fazem parte do cenário das patologias de ordem mental, muitas vezes ocasionado pelo não entendimento a cerca deste tipo de doença.

158 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE PSICOPATOLOGIA E EXAME PSÍQUICO Forma e conteúdo dos sintomas A forma de um fenômeno psíquico constitui sua estrutura pouco mutável, independentemente de influências culturais. O conteúdo é a parte mais plástica e variável de um determinado fenômeno mental, tendo relação com os aspectos culturais e da personalidade do individuo. Ligia Cardoso

159 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE PSICOPATOLOGIA E EXAME PSÍQUICO Função Psíquica Juízo de Realidade Sensopercepção Pensamento Ligia Cardoso Fenômeno Delírio Alucinações Pseudo-alucinações Descarrilhamento Fuga de Idéias Associação frouxa de idéias

160 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE PSICOPATOLOGIA E EXAME PSÍQUICO Anamnese e/ou entrevista com fins diagnósticos (análise do estado psíquico do paciente) Exame físico Neurológico Laboratoriais Exames complementares Psicodiagnóstico (avaliação psicológica) Ligia Cardoso

161 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE EXAME PSÍQUICO Roteiro do Exame Psíquico Análise dos aspectos gerais do paciente Funções Psíquicas 1.Consciência 2.Atenção 3.Memória 4.Orientação 5.Consciência do Eu 6.Afetividade e Humor Ligia Cardoso 7. Pensamento (Linguagem e Discurso) 8. Juízo de Realidade 9. Sensopercepção 10. Psicomotricidade 11. Vontade

162 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNÇÕES PSÍQUICAS CONSCIÊNCIA Avaliação quantitativa ou nível de consciência 1. Estado de vigília – normal 2. Hipervigília – aumentado 3. Hipovigília – flutuação, obnubilação, torpor, coma. Ligia Cardoso  Avaliação qualitativa Estados especiais de consciência sem haver prejuízo do nível desta. 1. Transe 2. Estados dissociativos 3. Estados Crepusculares

163 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNÇÕES PSÍQUICAS CONSCIÊNCIA DO EU Aspecto subjetivo e reflexivo da consciência que diz respeito à capacidade de reconhecer como “meu/eu” a atividade própria, as vivências, além da noção de independência e identidade sustentada ao longo da existência.Tais propriedades são adquiridas através da: Ligia Cardoso 1. Existência do Eu: “Eu existo” 2. Identidade do Eu:”Sou eu mesmo sempre”. 3. Unidade do Eu:”Sou indivisível”. 4. Atividade do Eu:”Sou Eu quem realiza a ação”. 5. Oposição do Eu X Mundo externo

164 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNÇÕES PSÍQUICAS ATENÇÃO Trata-se da faculdade de direcionamento da consciência. Divide-se em: 1. Voluntária: capacidade de dirigir a atenção, selecionar o foco (seletividade) e alternar o foco (alternância). 2. Espontânea: corresponde à reação involuntária a estímulos externos. Ligia Cardoso

165 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNÇÕES PSÍQUICAS MEMÓRIA CORRESPONDE À CAPACIDADE DE REGISTRAR, RETER E EVOCAR FATOS OCORRIDOS. Alterações quantitativas - comum em quadros de comprometimento neurológico. 1. amnésias 2. hipomnésias 3. hipermnésias. Ligia Cardoso  Alterações qualitativas 1. Confabulação 2. Relembramentos delirantes e falsos reconhecimentos típicos da psicose. 3. Jamais vú e déja vú são alterações produzidas por descargas sincronas corticais em caso de esgotamento e epilepsia.

166 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNÇÕES PSÍQUICAS AFETIVIDADE A vida afetiva é a dimensão psíquica que dá cor, brilho e calor a todas as vivências humanas. O termo afetividade é genérico, compreendendo várias modalidades de vivências afetivas como, o humor, as emoções e os sentimentos. Componentes do afeto: 1. Tônus - quantidade de afeto dirigido. 2. Ressonância – capacidade de reverberação e empatia aos estímulos. 3. Modulação – variação dos afetos. Ligia Cardoso

167 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNÇÕES PSÍQUICAS AFETIVIDADE Alterações da qualidade dos afetos: 1. Embotamento afetivo: hipotônico, hipomodulante e hiporessonante (ex. psicoses). 2. Labilidade afetiva: hipermodulação do afeto (ex. mania). 3. Dissociação afetiva: supressão das emoções vinculadas a uma ideia ( ex. histerias). 4. Ambivalência afetiva: sentimentos antagônicos ao mesmo objeto. 5. Incongruência afetiva: emoção ou afeto desvinculado do contexto.

168 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNÇÕES PSÍQUICAS AFETIVIDADE Humor Corresponde ao estado basal dos afetos, à sua tonalidade. Apresenta variação polar variando do rebaixamento do humor à elação, com variações intermediárias. Alterações do humor: 1. Hipotimia - rebaixamento 2. Hipertimia - elação 3. Irritável 4. Ansioso 5. Disforia – desassossego Ligia Cardoso

169 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNÇÕES PSÍQUICAS PENSAMENTO E DISCURSO Pensamento Correspondem a imagens e representações mentais que integram a atividade intelectiva e emocional do indivíduo. A linguagem é o enunciado que possibilita a significação e transmissão dessa experiência. O discurso é a manifestação explícita da linguagem que permite inferir sobre a saúde/patologia do pensamento do indivíduo. Ligia Cardoso

170 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNÇÕES PSÍQUICAS PENSAMENTO E DISCURSO Componentes do pensamento: 1. Curso ou fluxo do pensamento: aceleração, lentificação, bloqueio ou roubo do pensamento (esquizofrenias). 2. Forma: lógica e organização Arborização: perda do foco principal sem prejuízo no encadeamento das ideias. Fuga de ideias: perda da estrutura lógica do discurso. Desagregação do pensamento: prejuizo dos laços associativos com acentuada perda da lógica do discurso. (salada de palavras). Ligia Cardoso

171 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Alterações do Discurso Discurso característicaSituações determinantes Logorréia ou taquilalia > Velocidade da fala Mania, intoxicação/drogas Bradilalia < velocidade da fala depressão Pressão do discurso fluxo volumoso ansiedade, mania. Mutismo ausência de discurso catatonia, síndromes orgânicas Prolixidade excesso de detalhes obsessivo, epilepsias Perseverante repetição do tema lesão de lóbulos frontais Pobreza de discursoAusência de abstração retardo mental Neologismo invenção ou fusão de palavras esquizofrenias

172 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNÇÕES PSÍQUICAS JUÍZO DE REALIDADE Corresponde a capacidade de criticar, ajuizar e avaliar satisfatoriamente a realidade vivida. É assim que o indivíduo apreende e compreende a existência de si mesmo e do mundo. A alteração psicopatológica do juízo de realidade denomina-se delírio. Segundo Jaspers, o delírio é um fenômeno primário que não tem raízes na experiência psíquica do homem normal. È impenetrável, impossível de ser atingido pela relação intersubjetiva, pelo contato empático. È algo inteiramente novo que se insere na curva vital do indivíduo, resultando numa quebra radical de sua biografia, uma transformação qualitativa em sua existência. Ligia Cardoso

173 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNÇÕES PSÍQUICAS JUÍZO DE REALIDADE Conteúdo dos delírios 1. Persecutório 2. Referencia 3. Relação 4. Influência 5. Grandeza 6. Reivindicação sentimentos de injustiça 7. Invenção ou descoberta 8. Reforma 9. Místico ou religioso Ligia Cardoso 10. Ciúmes 11. Erótico: crença no apaixonamento dos outros. 12. Delírios de Conteúdo depressivo:  Niilista ou ruina  Negação dos orgãos  Hipocondríaco  Cenestopático  Infestação

174 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNÇÕES PSÍQUICAS SENSOPERCEPÇÃO Diz respeito ao território sensorial: visão, audição, gustação, tato e cenestesia. As alterações dessa função correspondem a deformações ou erros destes sistemas. Psicopatologia: 1. Ilusões: percepção deformada de um objeto real e existente. 2. Alucinações: percepção clara e definida de um objeto ausente. 3. Pseudo alucinação: representações situadas no espaço subjetivo interno. 4. Alucinoses: alterações perceptuais que ocorrem em indivíduos com comprometimento orgânico. Ligia Cardoso

175 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE VONTADE O PROCESSO VOLITIVO DETERMINA A PASSAGEM DE UM INTENÇÃO OU REPRESENTAÇÃO VOLITIVA A UMA AÇÃO. Alterações quantitativas: 1. Hipobulia: falta de desejo, motivação. 2. Hiperbulia: motivação frente a qualquer estimulo. Ligia Cardoso ‘  Alterações qualitativas: Negativismo: resistência ao estimulo. Pode ser ativo ou passivo.

176 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE NEUROPSICANÁLISE NA PRÁTICA – FREUD E A BUSCA PELA NEUROPSICANÁLISE Há um ponto específico em seus próprios escritos, quando sua busca por mecanismos psicodinâmicos converge com a busca de mecanismos neuronais correspondentes no cérebro. Este é o seu famoso artigo de 1895 escrito como um Projeto para uma Psicologia Científica, em que ele tenta vincular mecanismos neuronais com conceitos psicodinâmicos (ver Parte II deste livro para mais detalhes). Embora neste livro ele tentasse ligar mecanismos neuronais específicos aos seus conceitos psicodinâmicos, Freud mais tarde considerou seu primeiro esforço neuropsicanalítico como um fracasso, e assim o manuscrito não foi publicado durante sua vida.

177 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Quando finalmente publicado em 1895, o Projeto de Freud para uma Psicologia Científica gerou muita discussão quanto à possibilidade ou não da psicanálise poder, em princípio, estar ligada á neurociência (Brook, 1998; Levin, 2003; Peled, 2008). Mais recentemente, a redação do projeto tem sido considerada como evidência de que a psicanálise pode efetivamente, ser ligada à neurociência. Isto levou ao nascimento de uma nova disciplina, conhecida como neuropsicanálise (Kandel, 1998; Solms e Solms-Kaplan, 2000; Solms e Turnbull, 2002; Fonagy, 2003; Shore, 2003; Mancia, 2004; Solms, 2004; Mancia, 2006, Northoff, 2007a, c). Em termos gerais, neuropsicanálise visa interligar conceitos psicodinâmicos e mecanismos da neurociência, fazendo uma integração com a psique e o cérebro.

178 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE No entanto, como em qualquer nascimento peculiar, a gravidez bastante longa e o parto doloroso subsequente á disciplina de neuropsicanálise, após a sua concepção inicial em 1895, deram origem a muita controvérsia. Em particular, compreende-se o que constitui o tratamento mais apropriado para o infante novo, com defensores e opositores sendo muito divididos sobre o tipo de remédio que é necessário para as complicações gestacionais. Os proponentes têm focado predominantemente em ligar conceitos psicodinâmicos, como sonhos, o inconsciente, o ego e os instintos para funções específicas psicológicas (por exemplo, funções cognitivas e afetivas), que por sua vez podem ser localizados em regiões específicas do cérebro. Um foco tem sido o inconsciente e sua relação com memórias (Kandel, 1998; Mancia,

179 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE 2004; Mancia, 2006), enquanto outros têm procurado os mecanismos de unidades neuronais (Solms, 1996 subjacentes; Panksepp, 1998; Fonagy, 2003), os sonhos (Solms, 1997, 2000; Solms e Turnbull, 2002; Mancia, 2004; Hobson, 2009), o ego (Northoff, 2007; Carhart-Harris e Friston, 2010), os processos primários e secundários (Carhart-Harris mecanismos e Friston 2010), e de defesa (Fonagy, 2003; Northoff e Boeker, 2006; Northoff, 2007a, c; Feinberg, 2010). Uma vez que estas investigações neuropsicanalíticas concentrar em procurar as regiões do cérebro, cuja atividade neural correlaciona-se com o conceito psicodinâmico em questão, é possível falar dos “correlatos neurais” de conceitos psicodinâmicos.

180 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Em contraste, os adversários de tais empreendimentos neuropsicanalíticos argumentam que tal articulação entre os mecanismos neuronais e conceitos psicodinâmicos não podem explicar o seu significado e, assim, a dimensão hermenêutica do último (Green, 2001; Schneider, 2006). Mais especificamente, a quantificação e objetivação que são necessários a fim de investigar os mecanismos neuronais eliminando os aspectos qualitativos e subjetivos dos conceitos psicodinâmicos significativos. Além disso, essas mesmas características qualitativas e subjetivas tornam impossível localizar conceitos psicodinâmicos nas atividades neuronais quantitativas e objetivas que estão associadas com certas regiões do cérebro (verde, 2001; Schneider, 2006). Os adversários sugerem que isso faz com que seja fútil qualquer tentativa neuropsicanalítica, e preveem uma vida bastante difícil, se não a morte prematura da nova

181 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE neuropsicanálise infantil, em comparação com a sua irmã mais velha e mais madura, ou seja, a psicanálise. Como é que Freud teria respondido a esse debate, se ele estivesse vivo hoje? Ele teria abraçado o recém-nascido com o nome de “neuropsicanálise”? Ou será que ele teria deixado o bebê novo sozinho, da mesma forma que ele rejeitou e abandonou seu artigo de 1.895, que deveria ter uma morte silenciosa e acabar no cemitério de escritos inéditos? Nós não sabemos as respostas a estas perguntas, e só podemos especular. No entanto, nós sabemos (pelo menos parcialmente) porque Freud abandonou suas tentativas neuropsicanalíticas iniciais. Ele considerou que, durante sua vida, o nível de conhecimento do cérebro e, portanto, da neurociência eram insuficientes para permitir a ligação dos mecanismos neuronais a conceitos psicodinâmicos.

182 ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Qual é a situação hoje? É o nosso nível atual de conhecimento e ideias sobre os mecanismos neuronais do cérebro suficientes para permitir a ilusão de Freud, ou seja, a relação entre os mecanismos neuronais e conceitos psicodinâmicos? Principais proponentes, como Mark Solms (2004) e Jaak Panksepp (1998), de fato, consideram a neuropsicanálise ser a continuação e conclusão do projeto de Freud (Freud, 1895), (ver também Pugh, 2006) e, mais genericamente, de seu esforço para estabelecer uma psicologia de base científica da mente humana. E assim a neuropsicanálise nada mais é do que uma continuação e conclusão da tentativa de Freud para desenvolver uma psicologia científica da mente, que agora é apenas estendida a partir da psique para o cérebro? Vamos agora finalmente voltar para o próprio cérebro, e ver se a neuropsicanálise pode realmente superar as deficiências de conhecimento sobre o cérebro que Freud identificou durante a sua vida.


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