A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

Slide Source Lipids Online Slide Library Apresentação: Elias Gouvêa Serviço de Cardiologia: Hospital Rios D`Or

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "Slide Source Lipids Online Slide Library Apresentação: Elias Gouvêa Serviço de Cardiologia: Hospital Rios D`Or"— Transcrição da apresentação:

1 Slide Source Lipids Online Slide Library Apresentação: Elias Gouvêa Serviço de Cardiologia: Hospital Rios D`Or 10.Out.2009 Estratificação Cardiovascular em Pacientes com Diabetes

2 Slide Source Lipids Online Slide Library Conceitos Emergentes Proteção Cardiovascular

3 Slide Source Lipids Online Slide Library A placa...

4 Slide Source Lipids Online Slide Library Diabetes Aumenta o Risco de Ruptura da Placa e Trombose como Causa de IAM Formação Placa F VII F VIII Artéria Coronária Tonus Simpatico PAI-1TPA PGI 2 Agregação Plaquetas FibrinogeniovWF Trombo Ruptura da Placa

5 Slide Source Lipids Online Slide Library Síndrome Metabolica x Doença Cardiovascular x DM 2 Doença Coronariana DM2 LDL-CElevadoSíndromeMetabólica Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:

6 Slide Source Lipids Online Slide Library Custos com Hospitalização por Complicações Crônicas da Diabetes nos EUA DAC relaciona- se a 64% dos custos totais Custo total de 12 bilhões USD Outras Doença Oftalmológica Doença cardiovascular Doença renal Doença neurológica Doença vascular periférica American Diabetes Association. Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1998:1-14.

7 Slide Source Lipids Online Slide Library DAC % das mortes Mortalidade em Pessoas com Diabetes Causas de Morte Outras cardiov. DiabetesCancerAVEInfecçãoOutras Geiss LS, et al. In: Diabetes in America. 2nd ed

8 Slide Source Lipids Online Slide Library Mortes Cardiovasculares por ano por 1000 Pessoas Estudo Framingham : DM e Mortalidade por Doença Cardiovascular Follow-up de 20 anos HomensMulheres DM DM Não-DM Não-DM Kannel WB, McGee DL. JAMA. 1979;241:

9 Slide Source Lipids Online Slide Library Mortalidade por 1000 Pessoas-ano* Mortalidade Por Doença Cardíaca em Homens e mulheres com ou sem Diabetes (US) HomensMulheres Diabetes Sem Diabetes Todas as Doenças cardiovasculares Doença Coronariana Homens Mulheres *Age-adjusted Adapted from Gu K, et al. Diabetes Care. 1998;21:

10 Slide Source Lipids Online Slide Library Probabilidade de Morte por DAC em Pacientes com DMNID e em Não diabéticos, com ou sem antecedente de IAM Não diabeticos sem IAM prévio Diabeticos sem IAM prévio Não diabeticos com IAM prévio Diabeticos com IAM prévio Anos Sobrevida (%) Kaplan-Meier estimates Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229–234..

11 Slide Source Lipids Online Slide Library Mulheres Homens Sobrevida Pos IAM em Diabéticos e Não diabéticos - Homens e mulheres: Minnesota Heart Survey Sobrevidal (%) Meses pós IAM Sem diabetes n=228 n=1628 Survival (%) Diabetes Diabetes Sem diabetes n=156 n=568 Meses pós IAM Adapted from Sprafka JM, et al. Diabetes Care. 1991;14:

12 Slide Source Lipids Online Slide Library Proporção sem evento Cardiovascular Maior Anos Desde a Randomização Adapted from Pyörälä et al. Diabetes Care 1997;20: Diabetes pela Hx, sinvastatin Diabetes pela Hx, placebo Sem diabetes pela Hx, sinvastatin SEm diabetes pela Hx, placebo P=0.002 P= Eventos Coronarianos Maiores no 4S -Pacientes com ou sem Diabetes pela História (n=202)

13 Slide Source Lipids Online Slide Library Frequência do HDL-C baixo Comparado com Outros Fatores de Risco em Homens com DAC Prematura Casos Controles (n = 321) Fator de risco (n = 601) Não adjustadosAjustados Tabagismo29%67%* HDL-C 35 mg/dL19%63%* 57%* Hipertensão (PA 150/90)21%41%* LDL-C 160 mg/dL26%26%34%* Diabetes mellitus 1%12%* *Significantly different from controls (P < 0.001) Genest JJ et al. Am J Cardiol 1991;67:1185–1189

14 Slide Source Lipids Online Slide Library Mudança na Mortalidade por DAC ao longo do tempo em Pacientes com e sem Diabetes % (P = 0.46) +10.7% (P = 0.76) -43.8% (P < 0.001) -20.4% (P = 0.12) Men (NHANES I, 1971–75) Men (NHEFS, 1982–84) Women (NHANES I, 1971–75) Women (NHEFS, 1982–84) Diabeticos Não diabeticos } } } } Mortalidade (%) por pessoas-ano Gu K et al. JAMA 1999;281:1291–1297

15 Slide Source Lipids Online Slide Library Diferenças em Fatores de Risco de Homens e Mulheres com Diabetes The Strong Heart Study -7.5* Men (n = 1,846) Women (n = 2,703) HDL-C (mg/dL) LDL (Å) Diferença entre indivíduos com e sem diabetes Native Americans *P = ; P = Adapted from Howard BV et al. Diabetes Care 1998;21:1258–1265

16 Slide Source Lipids Online Slide Library Fatores de Risco Potenciais para DAC em Patientes Brancos com DMNID United Kingdom Prospective Diabetes Study LDL-CHDL-CTG 1st 2nd3rd 1st 2nd3rd 1st 2nd3rd Tertile Estimated hazard ratio P < pts with CHD Turner RC et al. BMJ 1998;316:823–828

17 Slide Source Lipids Online Slide Library Avaliação por Escala dos Fatores de Risco em Patientes Brancos com DMNID United Kingdom Prospective Diabetes Study Doença Coronariana (n = 280) Posição no modeloVariávelValor de P 1ºLDL-C< ºHDL-C ºHemoglobina A 1c ºPA sistólica ºTabagismo0.056 Turner RC et al. BMJ 1998;316:823–828

18 Slide Source Lipids Online Slide Library Variáveis antropométricas e fatores de risco cardiovasculares em indivíduos normais e em diabéticos (San Antonio Heart Study) Diabetes Normal (n = 18)(n = 490) Valor deP IMC (kg/m 2 ) TG (mmol/L) HDL-C (mmol/L) PA sistólica (mm Hg) Glicemia (mmol/L) Insulinemia (pmol/L) Haffner SM et al. JAMA 1990;263:2893–2898

19 Slide Source Lipids Online Slide Library Influência de Múltiplos Fatores de Risco * na taxa de morte Cardiovascular em Homens Diabéticos e Não diabéticos: MRFIT Screenees *Colesterol >200 mg/dl, tabagismo, PAS >120 mmHg Nenhum Apenas 1 Taxa de morte cardiovascular ajustada por idade 10,000 pessoas-ano Todos os três No diabetesDiabetes Apenas 2 Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:

20 Slide Source Lipids Online Slide Library Incidência de IAM e Desfechos Microvasculares pela Medida da Média da Pressão arterial Sistólica : UKPDS Incidência por 1000 Pessoas Ano (%) Média da Pressão Arterial Sistólica Média da Pressão Arterial Sistólica (mmHg) IAM Desfechos microvasculares Adler AI, et al. BMJ. 2000;321: Adjusted for age, sex, and ethnic group

21 Slide Source Lipids Online Slide Library Incidência de IAM e Desfechos Microvasculares pela Medida da Hemoglobina A1c: UKPDS Média da Hemoglobina A 1c Concentração (%) IAM Desfechos Microvasculares Incidência por 1000 Pessoas Ano (%) Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321: Adjusted for age, sex, and ethnic group

22 Slide Source Lipids Online Slide Library Insulina Plasmática e Triglicerídios Predizem Doença Coronariana: Quebec Cardiovascular Study >150 mg/dl Trigliceridios Odds Ratio < >15 F-Insulina (U/ml) 4.6 p=0.005 <150 mg/dl p=0.001 p< p=0.002 Despres JP, et al. N Engl J Med. 1996;334:

23 Slide Source Lipids Online Slide Library Incidência de IAM fatal e não fatal em um Follow-up de 7 anos em relação a História Prévia de IAM em Não diabéticos vs. Diabéticos : East-West Study Incidencia Durante Follow-up (%) (n=69) Não diabeticos com IAM prévio Não diabeticos sem IAM prévio Diabeticos com IAM prévio Diabetics sem IAM prévio 18.8 (n=1304)(n=169)(n=890) Eventos por 100 pesoas-ano: P<0.001 p<0.001 Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:

24 Slide Source Lipids Online Slide Library Pacientes Diabéticos vs. Não diabéticos in 4S Risco Relativo com IC 95% Mortalidade Total ReduzidaAumentada Mortalidade CV Simvastatina Melhor Placebo Melhor Ev CV Maior Ev Cerebrovascular Qualquer ev vascular P=0.001 P=0.087 P< P=0.242 P< P=0.002 P=0.097 P=0.071 P< P=0.018 Não diabético Diabético Adapted from Pyörälä et al. Diabetes Care 1997;20:

25 Slide Source Lipids Online Slide Library CARE: Eventos Coronarianos Maiores em Subgrupos Diabéticos Percentual com Evento Sem Diabetes pela História Diabetes pela História Follow-up Time (anos) Follow-up Time (anos) Placebo Pravastatina Placebo Relative risk = 0.75 P=0.05 Relative risk = 0.77 P<0.001 Adapted from Goldberg RB et al. Circulation 1998;98: Percentual com Evento

26 Slide Source Lipids Online Slide Library HOT Trial: Eventos Cardiovasculares em Diabéticos e Não diabéticosEfeito da meta Diastólica em 4 anos <90 Eventos/1000 pac-ano Diabeticos sn=1,501; p=0.016 <85<80<90<85<80 Não diabetic n=18,790; p=NS %ReduçãoRisco Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:

27 Slide Source Lipids Online Slide Library Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study: Efeito do Ramipril em Eventos Cardiovasculares (IAM, AVE, ou morte CV) ~ 4.5 anos Placebo % dos Pacientes Ramipril % Redução Risco PlaceboRamipril 21%ReduçãoRisco DiabeticNão diabeticos N=3,578, P N=5,719, P Hope Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:

28 Slide Source Lipids Online Slide Library Prevalência de DAC Assintomática na Diabetes Mellitus Koistinen MJ. BMJ 1990;301: Tipo 2 Tipo 1 Controles Naka M et al. Am Heart J 1992;123: Type 2 Controles MiSAD Group. Am J Cardiol 1997;79: Tipo 2 Rutter MK et al. Am J Cardiol 1999;83: Tipo 2 c microalb Tipo 2 s microalb Le A et al. Am J Kidney Dis 1994;24: Tipo 1 Transplante renal Renal Holley JL et al. Am J Med 1991;90: Tipo 1 & 2 Transplante Renal n = 64 n = 72 n = 80 n = 142 n = 149 n = 925 n = 43 TE Positivo Coronariografia Positiva (thal 201 ) 36% 24% 9% 31% 30% 12.1% 65% 40% 58% 55% 9% 11% 9% 12.1% 5.3% 6.4% 35% 43%

29 Slide Source Lipids Online Slide Library Indicações para Avaliação Cardíaca em Pacientes Diabéticos Simtomas Tipicos ou atipicos ECG de repouso sugestivo de isquemia ou infarto Doença carotídea ou periférica Estilo de vida sedentário ou planejamento de iniciar programa de exercício Dois ou maios fatores de risco Colesterol Total 240 mg/dL, LDL colesterol 160 mg/dL, or HDL cholesterol <35 mg/dL PA >140/90 mmHg Tabagismo História familiar de DAC em idade baixa Presença de microalbuminúrioa

30 Slide Source Lipids Online Slide Library Factores Limitantes na Acurácia dos Testes Não invasivos de "Stress" para DAC Cardiopatia Hipertensiva Cardiomiopatia Diabética Cardiomiopatia Autonômica Insuficiência Renal Disfunção Microvascular

31 Slide Source Lipids Online Slide Library Benefícios da Detecção Precoce da DAC Implementar uma estratégia agressiva de prevenção cardiovascular Iniciar medicações anti-isquemicas Identificar pacientes que poderiam beneficiar-se da revascularização Educar pacientes a reconhecer os sintomas de uma síndrome coronariana

32 Slide Source Lipids Online Slide Library Efeito da Aspirina na Mortalidade de Pacientes com DM 2 e DAC: Bezafibrate Infarction Prevention Study Sobrevida (%) Sem diabetes DM 2 Tempo (anos) Aspirina Sem aspirina OR=0.8 ( ) OR=0.7 ( ) Harpaz D, et al. Am J Med. 1998;105:

33 Slide Source Lipids Online Slide Library Agentes Antiplaquetários Reduzem Eventos CV em Pacientes com Diabetes: Antiplatelet Trialists Collaboration Eventos CV (%) Diabetes Terapia Antiplaquetária Controle Sem Diabetes P<0.002 P< Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ. 1994;308:

34 Slide Source Lipids Online Slide Library Mortalidade em 5 anos no Estuda BARI – Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI-1) 0 Mortalidade DM-PTCA DM-CABG Sem DM-CABG Sem DM-PTCA Follow-up (anos) Detre KM, et al. N Engl J Med. 2000;342:

35 Slide Source Lipids Online Slide Library OASIS Estudo: Mortalidade Total Frequencia do Evento Meses RR=2.88 (2.37–3.49) 24 RR=1.99 (1.52–2.60) RR=1.71 (1.44–2.04) RR=1.00 Diabetes/CVD (n = 1148) Sem Diabetes/CVD (n = 3503) Diabetes/Sem CVD (n = 569) Sem Diabetes/Sem CVD (n = 2796) Malmberg K et al. Circulation 2000;102: ©2000 Lippincott Williams & Wilkins.

36 Slide Source Lipids Online Slide Library Metas ATP III LDL-C Categoria de Risco LDL-C (mg/dL) Meta Initiation Level for TLC Consideration Level for Drug Therapy High risk: CHD or CHD risk equivalents (10-yr risk >20%) <100 (optional: <70) (<100: consider drug options) Moderately high risk: 2+ risk factors (10-yr risk 10–20%) <130 (optional: <100) (100–129: consider drug options) Moderate risk: 2+ risk factors (10-yr risk <10%) < Lower risk: 0–1 risk factor < (160–189: LDL-C– lowering drug optional) Reprinted from Grundy SM et al. Circulation 2004;110: , with permission from Lippincott Williams & Wilkins.

37 Slide Source Lipids Online Slide Library Males Female Age < North America South America Europe India Australia IFG only IGT only IFG & IGT DREAM: Primary Outcome by Subgroups–Rosiglitazone Favors RosiglitazoneFavors Placebo Overall 0.6 P (Heterogeneity) The DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:

38 Slide Source Lipids Online Slide Library DREAM: Peso e IMC–Rosiglitazone Peso (kg) IMC (kg/m 2 ) 0.67 (2.77) 0.25 (1.01) (2.41) (0.84) Change/yr (Slope) RosiglitazonePlacebo Year IMC (Kg/m 2 ) Peso (Kg) P< Placebo Rosigitazone The DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:

39 Slide Source Lipids Online Slide Library Composite IAM AVE Morte CV IC Angina Revascularização DREAM: Prognóstico Cardiovascular Rosiglitazone LOG HR (95% CI) 14 (0.5%) vs. 2 (0.1%); P=0.01 HR 1.37 ( ); P=0.08 The DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:

40 Slide Source Lipids Online Slide Library Controle Pressorico - Recomendacões Sem risco adicional DCV 3+ FR ou lesão de órgão-alvo ou DM 1 a 2 FR Risco alto Risco baixo Sem FR Fator de risco Estágio 3 Estágio 2 Estágio 1 Limítrofe Normal Risco baixo Risco médio Risco alto Risco alto Risco alto Risco muito alto Risco médio Risco muito alto Risco muito alto Risco alto Risco muito alto Risco médio

41 Slide Source Lipids Online Slide Library Controle Pressorico - Recomendacões Categorias Meta (mínimo) Hipertensos estágios 1 e 2 com RCV baixo e médio Hipertensos nefropatas com proteinúria >1,0g/l <140/90 mmHg <130/85 mmHg <130/80 mmHg <120/75 mmHg Hipertensos e limítrofes com RCV alto Hipertensos e limítrofes com RCV muito alto

42 Slide Source Lipids Online Slide Library Controle intensivo do LDL colesterol *And other forms of atherosclerotic disease. 2 Factors that place a patient at very high risk: established cardiovascular disease plus: multiple major risk factors (especially diabetes); severe and poorly controlled risk factors (e.g., cigarette smoking); metabolic syndrome (triglycerides 200 mg/dL + non – HDL-C 130 mg/dL with HDL-C <40 mg/dL); and acute coronary syndromes Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227 – Smith SC Jr et al. Circulation 2006; 113:2363 – <100 mg/dL <70 mg/dL Recommended LDL-C treatment goals 2006 Update If it is not possible to attain LDL-C 50% with more intensive LDL-C – lowering therapy, including drug combinations. ATP III Update %) 1 <70 mg/dL: Therapeutic option for very high risk patients 1 AHA/ACC guidelines for patients with CHD *,2 <100 mg/dL: Goal for all patients with CHD,2 <70 mg/dL: A reasonable goal for all patients with CHD 2

43 Slide Source Lipids Online Slide Library Intervencão em Multiplos Fatores de Risco em pacientes com DM 2: STENO-2 Desfecho composto* (%) Meses de follow up N=160; follow-up = 7.8 anos Aggressive treatment of : – Microalbuminuria com ACEIs, ARBs, ou combinacao – Hipertensão – Hiperglicemia – Dislipidemia – Prevencao Secondaria Terapia convencional Terapia intensiva 20% Reducao de risco absoluto Adapted from Gaede P et al. N Eng J Med 2003;348:383 – 393.

44 Slide Source Lipids Online Slide Library Qual o melhor teste diagnostico para DAC em pacientes com DM ? DAC é mais prevalente e grave. Ocorre em idade mais Jovem. Diabetes é o equivalente de DAC. Maior frequência de isquemia silenciosa.

45 Slide Source Lipids Online Slide Library Sensitivity and Specificity of Non-invasive Tests for the Diagnosis of CAD* Diagnosti c Test Sensitivity % (range) Specificity % (range) # Studies # Patients TMT ,027 Planar MPI 79 (70-94) 73 (43-97) 6510 SPECT 88 (73-98) 77 (53-96) 8628 Stress echo 76 (40-100) 88 (80-95) * NEJM Vol. 344, No. 24 June 14, 2004

46 Slide Source Lipids Online Slide Library Teste Ergometrico Reproduz sintomas, eletrocardiograma e variáveis fisiológicas

47 Slide Source Lipids Online Slide Library Teste Ergometrico Reproduz sintomas, eletrocardiograma e variáveis fisiológicas

48 Slide Source Lipids Online Slide Library

49 Slide Source Lipids Online Slide Library Ecocardiograma de estrese farmacologico com dobutamina Protocolo próprio para analisar isquemia miocárdica Limitação do examinador Análise da janela ecocardiográfica Atenção para a frequencia cardíaca Sensibilidade 84% - VPN 50%

50 Slide Source Lipids Online Slide Library Medicina Nuclear

51 Slide Source Lipids Online Slide Library Cintilografia Miocardica Protocolo mais demorado Limitação do material Escolha da modalidade de estresse: - - esforço/dipiridamol/dobutamina Atenção para a frequencia cardíaca Sensibilidade 88% Acurácia similar em diabéticos e não diabéticos

52 Slide Source Lipids Online Slide Library Miller J et al. N Engl J Med 2008;359: Diagnostic Accuracy of 64-Row Multidetector CT Angiography (MDCTA) for Patient- and Vessel-Based Detection of Coronary Stenosis of >=50%


Carregar ppt "Slide Source Lipids Online Slide Library Apresentação: Elias Gouvêa Serviço de Cardiologia: Hospital Rios D`Or"

Apresentações semelhantes


Anúncios Google