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Slide Source Lipids Online Slide Library Apresentação: Elias Gouvêa Serviço de Cardiologia: Hospital Rios D`Or

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1 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Apresentação: Elias Gouvêa Serviço de Cardiologia: Hospital Rios D`Or e.gouvea@uol.com.br 10.Out.2009 Estratificação Cardiovascular em Pacientes com Diabetes

2 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Conceitos Emergentes Proteção Cardiovascular

3 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org A placa...

4 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Diabetes Aumenta o Risco de Ruptura da Placa e Trombose como Causa de IAM Formação Placa F VII F VIII Artéria Coronária Tonus Simpatico PAI-1TPA PGI 2 Agregação Plaquetas FibrinogeniovWF Trombo Ruptura da Placa

5 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Síndrome Metabolica x Doença Cardiovascular x DM 2 Doença Coronariana DM2 LDL-CElevadoSíndromeMetabólica Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

6 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Custos com Hospitalização por Complicações Crônicas da Diabetes nos EUA DAC relaciona- se a 64% dos custos totais Custo total de 12 bilhões USD Outras Doença Oftalmológica Doença cardiovascular Doença renal Doença neurológica Doença vascular periférica American Diabetes Association. Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in 1997. Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1998:1-14.

7 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org DAC % das mortes Mortalidade em Pessoas com Diabetes Causas de Morte Outras cardiov. DiabetesCancerAVEInfecçãoOutras Geiss LS, et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995.

8 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Mortes Cardiovasculares por ano por 1000 Pessoas Estudo Framingham : DM e Mortalidade por Doença Cardiovascular Follow-up de 20 anos 17 8 17 4 HomensMulheres DM DM Não-DM Não-DM Kannel WB, McGee DL. JAMA. 1979;241:2035-2038.

9 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Mortalidade por 1000 Pessoas-ano* Mortalidade Por Doença Cardíaca em Homens e mulheres com ou sem Diabetes (US) 29.9 19.2 HomensMulheres Diabetes Sem Diabetes Todas as Doenças cardiovasculares Doença Coronariana 11.5 6.3 23.0 7.1 11.0 3.6 Homens Mulheres *Age-adjusted Adapted from Gu K, et al. Diabetes Care. 1998;21:1138-1145.

10 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Probabilidade de Morte por DAC em Pacientes com DMNID e em Não diabéticos, com ou sem antecedente de IAM 01 2 34 56 7 8 0 20 40 60 80 100 Não diabeticos sem IAM prévio Diabeticos sem IAM prévio Não diabeticos com IAM prévio Diabeticos com IAM prévio Anos Sobrevida (%) Kaplan-Meier estimates Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229–234..

11 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Mulheres Homens Sobrevida Pos IAM em Diabéticos e Não diabéticos - Homens e mulheres: Minnesota Heart Survey 100 80 60 40 0 Sobrevidal (%) Meses pós IAM Sem diabetes n=228 n=1628 Survival (%) 0204060 Diabetes 100 80 60 40 0 80020406080 Diabetes Sem diabetes n=156 n=568 Meses pós IAM Adapted from Sprafka JM, et al. Diabetes Care. 1991;14:537-543.

12 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0 Proporção sem evento Cardiovascular Maior Anos Desde a Randomização 0123456 Adapted from Pyörälä et al. Diabetes Care 1997;20:614-620. Diabetes pela Hx, sinvastatin Diabetes pela Hx, placebo Sem diabetes pela Hx, sinvastatin SEm diabetes pela Hx, placebo P=0.002 P=0.0001 Eventos Coronarianos Maiores no 4S -Pacientes com ou sem Diabetes pela História (n=202)

13 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Frequência do HDL-C baixo Comparado com Outros Fatores de Risco em Homens com DAC Prematura Casos Controles (n = 321) Fator de risco (n = 601) Não adjustadosAjustados Tabagismo29%67%* HDL-C 35 mg/dL19%63%* 57%* Hipertensão (PA 150/90)21%41%* LDL-C 160 mg/dL26%26%34%* Diabetes mellitus 1%12%* *Significantly different from controls (P < 0.001) Genest JJ et al. Am J Cardiol 1991;67:1185–1189

14 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Mudança na Mortalidade por DAC ao longo do tempo em Pacientes com e sem Diabetes 17 7.4 14.2 4.2 6.8 2.4 7.6 1.9 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 -16.6% (P = 0.46) +10.7% (P = 0.76) -43.8% (P < 0.001) -20.4% (P = 0.12) Men (NHANES I, 1971–75) Men (NHEFS, 1982–84) Women (NHANES I, 1971–75) Women (NHEFS, 1982–84) Diabeticos Não diabeticos } } } } Mortalidade (%) por 1.000 pessoas-ano Gu K et al. JAMA 1999;281:1291–1297

15 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Diferenças em Fatores de Risco de Homens e Mulheres com Diabetes The Strong Heart Study -7.5* Men (n = 1,846) Women (n = 2,703) -4.4 -3.7 -5.3 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 0 HDL-C (mg/dL) LDL (Å) Diferença entre indivíduos com e sem diabetes Native Americans *P = 0.0005; P = 0.0120 Adapted from Howard BV et al. Diabetes Care 1998;21:1258–1265

16 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Fatores de Risco Potenciais para DAC em 2.693 Patientes Brancos com DMNID United Kingdom Prospective Diabetes Study 1 11 1.48 0.87 1.63 2.29 0.51 1.93 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 LDL-CHDL-CTG 1st 2nd3rd 1st 2nd3rd 1st 2nd3rd Tertile Estimated hazard ratio P < 0.001 280 pts with CHD Turner RC et al. BMJ 1998;316:823–828

17 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Avaliação por Escala dos Fatores de Risco em 2.693 Patientes Brancos com DMNID United Kingdom Prospective Diabetes Study Doença Coronariana (n = 280) Posição no modeloVariávelValor de P 1ºLDL-C<0.0001 2ºHDL-C0.0001 3ºHemoglobina A 1c 0.0022 4ºPA sistólica0.0065 5ºTabagismo0.056 Turner RC et al. BMJ 1998;316:823–828

18 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Variáveis antropométricas e fatores de risco cardiovasculares em indivíduos normais e em diabéticos (San Antonio Heart Study) Diabetes Normal (n = 18)(n = 490) Valor deP IMC (kg/m 2 )28.227.20.472 TG (mmol/L)1.831.280.006 HDL-C (mmol/L)1.141.280.045 PA sistólica (mm Hg)116.8108.80.004 Glicemia (mmol/L)5.285.000.032 Insulinemia (pmol/L) 157810.006 Haffner SM et al. JAMA 1990;263:2893–2898

19 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Influência de Múltiplos Fatores de Risco * na taxa de morte Cardiovascular em Homens Diabéticos e Não diabéticos: MRFIT Screenees *Colesterol >200 mg/dl, tabagismo, PAS >120 mmHg Nenhum Apenas 1 Taxa de morte cardiovascular ajustada por idade 10,000 pessoas-ano Todos os três No diabetesDiabetes Apenas 2 Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.

20 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Incidência de IAM e Desfechos Microvasculares pela Medida da Média da Pressão arterial Sistólica : UKPDS 110120130140150160170 Incidência por 1000 Pessoas Ano (%) Média da Pressão Arterial Sistólica Média da Pressão Arterial Sistólica (mmHg) IAM Desfechos microvasculares Adler AI, et al. BMJ. 2000;321:412-419. Adjusted for age, sex, and ethnic group

21 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Incidência de IAM e Desfechos Microvasculares pela Medida da Hemoglobina A1c: UKPDS 567891011 Média da Hemoglobina A 1c Concentração (%) IAM Desfechos Microvasculares Incidência por 1000 Pessoas Ano (%) Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405-412. Adjusted for age, sex, and ethnic group

22 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Insulina Plasmática e Triglicerídios Predizem Doença Coronariana: Quebec Cardiovascular Study >150 mg/dl Trigliceridios Odds Ratio <1212-15>15 F-Insulina (U/ml) 4.6 p=0.005 <150 mg/dl 1.0 1.5 5.3 p=0.001 p<0.001 6.7 5.4 p=0.002 Despres JP, et al. N Engl J Med. 1996;334:952-957.

23 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Incidência de IAM fatal e não fatal em um Follow-up de 7 anos em relação a História Prévia de IAM em Não diabéticos vs. Diabéticos : East-West Study Incidencia Durante Follow-up (%) (n=69) Não diabeticos com IAM prévio Não diabeticos sem IAM prévio Diabeticos com IAM prévio Diabetics sem IAM prévio 18.8 (n=1304)(n=169)(n=890) 3.00.57.83.2 3.5 45.0 20.2 Eventos por 100 pesoas-ano: P<0.001 p<0.001 Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.

24 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Pacientes Diabéticos vs. Não diabéticos in 4S 00.20.40.81.4 Risco Relativo com IC 95% Mortalidade Total 0.61.01.2 ReduzidaAumentada Mortalidade CV Simvastatina Melhor Placebo Melhor Ev CV Maior Ev Cerebrovascular Qualquer ev vascular P=0.001 P=0.087 P<0.0001 P=0.242 P<0.0001 P=0.002 P=0.097 P=0.071 P<0.0001 P=0.018 Não diabético Diabético Adapted from Pyörälä et al. Diabetes Care 1997;20:614-620.

25 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org CARE: Eventos Coronarianos Maiores em Subgrupos Diabéticos 45 35 30 25 20 15 10 5 0 Percentual com Evento Sem Diabetes pela História Diabetes pela História Follow-up Time (anos) 45 35 30 25 20 15 10 5 0 Follow-up Time (anos) 01234650123465 Placebo Pravastatina Placebo Relative risk = 0.75 P=0.05 Relative risk = 0.77 P<0.001 Adapted from Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513-2519. Percentual com Evento

26 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org HOT Trial: Eventos Cardiovasculares em Diabéticos e Não diabéticosEfeito da meta Diastólica em 4 anos <90 Eventos/1000 pac-ano Diabeticos sn=1,501; p=0.016 <85<80<90<85<80 Não diabetic n=18,790; p=NS 24.4 18.6 11.9 9.9 10.0 9.3 48%ReduçãoRisco Hansson L, et al. Lancet. 1998;351: 1755-1762.

27 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study: Efeito do Ramipril em Eventos Cardiovasculares (IAM, AVE, ou morte CV) ~ 4.5 anos Placebo % dos Pacientes Ramipril 19.8 15.0 24% Redução Risco 16.4 13.0 PlaceboRamipril 21%ReduçãoRisco DiabeticNão diabeticos N=3,578, P 0.001 N=5,719, P 0.001 Hope Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153.

28 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Prevalência de DAC Assintomática na Diabetes Mellitus Koistinen MJ. BMJ 1990;301:92-95. Tipo 2 Tipo 1 Controles Naka M et al. Am Heart J 1992;123:46-53. Type 2 Controles MiSAD Group. Am J Cardiol 1997;79:134-139. Tipo 2 Rutter MK et al. Am J Cardiol 1999;83:27-31. Tipo 2 c microalb Tipo 2 s microalb Le A et al. Am J Kidney Dis 1994;24:65-71. Tipo 1 Transplante renal Renal Holley JL et al. Am J Med 1991;90:563-570. Tipo 1 & 2 Transplante Renal n = 64 n = 72 n = 80 n = 142 n = 149 n = 925 n = 43 TE Positivo Coronariografia Positiva (thal 201 ) 36% 24% 9% 31% 30% 12.1% 65% 40% 58% 55% 9% 11% 9% 12.1% 5.3% 6.4% 35% 43%

29 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Indicações para Avaliação Cardíaca em Pacientes Diabéticos Simtomas Tipicos ou atipicos ECG de repouso sugestivo de isquemia ou infarto Doença carotídea ou periférica Estilo de vida sedentário ou planejamento de iniciar programa de exercício Dois ou maios fatores de risco Colesterol Total 240 mg/dL, LDL colesterol 160 mg/dL, or HDL cholesterol <35 mg/dL PA >140/90 mmHg Tabagismo História familiar de DAC em idade baixa Presença de microalbuminúrioa

30 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Factores Limitantes na Acurácia dos Testes Não invasivos de "Stress" para DAC Cardiopatia Hipertensiva Cardiomiopatia Diabética Cardiomiopatia Autonômica Insuficiência Renal Disfunção Microvascular

31 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Benefícios da Detecção Precoce da DAC Implementar uma estratégia agressiva de prevenção cardiovascular Iniciar medicações anti-isquemicas Identificar pacientes que poderiam beneficiar-se da revascularização Educar pacientes a reconhecer os sintomas de uma síndrome coronariana

32 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Efeito da Aspirina na Mortalidade de Pacientes com DM 2 e DAC: Bezafibrate Infarction Prevention Study Sobrevida (%) Sem diabetes DM 2 Tempo (anos) 0123456 Aspirina Sem aspirina OR=0.8 (0.7-0.9) OR=0.7 (0.6-0.8) Harpaz D, et al. Am J Med. 1998;105:494-499.

33 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Agentes Antiplaquetários Reduzem Eventos CV em Pacientes com Diabetes: Antiplatelet Trialists Collaboration Eventos CV (%) Diabetes Terapia Antiplaquetária Controle Sem Diabetes P<0.002 P<0.00001 Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ. 1994;308:81-106.

34 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Mortalidade em 5 anos no Estuda BARI – Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI-1) 0 Mortalidade DM-PTCA DM-CABG Sem DM-CABG Sem DM-PTCA Follow-up (anos) 0.25 0.18 0.08 0.07 123 4 5 Detre KM, et al. N Engl J Med. 2000;342:989-997.

35 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org OASIS Estudo: Mortalidade Total Frequencia do Evento Meses 69153182112 RR=2.88 (2.37–3.49) 24 RR=1.99 (1.52–2.60) RR=1.71 (1.44–2.04) RR=1.00 Diabetes/CVD (n = 1148) Sem Diabetes/CVD (n = 3503) Diabetes/Sem CVD (n = 569) Sem Diabetes/Sem CVD (n = 2796) Malmberg K et al. Circulation 2000;102:1014-1019. ©2000 Lippincott Williams & Wilkins.

36 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Metas ATP III LDL-C - 2004 Categoria de Risco LDL-C (mg/dL) Meta Initiation Level for TLC Consideration Level for Drug Therapy High risk: CHD or CHD risk equivalents (10-yr risk >20%) <100 (optional: <70) 100100 (<100: consider drug options) Moderately high risk: 2+ risk factors (10-yr risk 10–20%) <130 (optional: <100) 130130 (100–129: consider drug options) Moderate risk: 2+ risk factors (10-yr risk <10%) <130 130160 Lower risk: 0–1 risk factor <160 160190 (160–189: LDL-C– lowering drug optional) Reprinted from Grundy SM et al. Circulation 2004;110: 227-239, with permission from Lippincott Williams & Wilkins.

37 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Males Female Age <50 50-59 60+ North America South America Europe India Australia IFG only IGT only IFG & IGT DREAM: Primary Outcome by Subgroups–Rosiglitazone 0.00.20.40.61.00.81.2 Favors RosiglitazoneFavors Placebo Overall 0.6 P (Heterogeneity) 0.09 0.14 The DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105.

38 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org DREAM: Peso e IMC–Rosiglitazone Peso (kg) IMC (kg/m 2 ) 0.67 (2.77) 0.25 (1.01) -0.09 (2.41) -0.01 (0.84) Change/yr (Slope) RosiglitazonePlacebo Year 012345 012345 IMC (Kg/m 2 ) Peso (Kg) P<0.0001 Placebo Rosigitazone The DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105.

39 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Composite IAM AVE Morte CV IC Angina Revascularização DREAM: Prognóstico Cardiovascular Rosiglitazone 90.00.51.02.04.020.010.0 LOG HR (95% CI) 14 (0.5%) vs. 2 (0.1%); P=0.01 HR 1.37 (0.97-1.94); P=0.08 The DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105.

40 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Controle Pressorico - Recomendacões Sem risco adicional DCV 3+ FR ou lesão de órgão-alvo ou DM 1 a 2 FR Risco alto Risco baixo Sem FR Fator de risco Estágio 3 Estágio 2 Estágio 1 Limítrofe Normal Risco baixo Risco médio Risco alto Risco alto Risco alto Risco muito alto Risco médio Risco muito alto Risco muito alto Risco alto Risco muito alto Risco médio

41 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Controle Pressorico - Recomendacões Categorias Meta (mínimo) Hipertensos estágios 1 e 2 com RCV baixo e médio Hipertensos nefropatas com proteinúria >1,0g/l <140/90 mmHg <130/85 mmHg <130/80 mmHg <120/75 mmHg Hipertensos e limítrofes com RCV alto Hipertensos e limítrofes com RCV muito alto

42 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Controle intensivo do LDL colesterol *And other forms of atherosclerotic disease. 2 Factors that place a patient at very high risk: established cardiovascular disease plus: multiple major risk factors (especially diabetes); severe and poorly controlled risk factors (e.g., cigarette smoking); metabolic syndrome (triglycerides 200 mg/dL + non – HDL-C 130 mg/dL with HDL-C <40 mg/dL); and acute coronary syndromes. 1 1. Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227 – 239. 2. Smith SC Jr et al. Circulation 2006; 113:2363 – 2372. <100 mg/dL <70 mg/dL Recommended LDL-C treatment goals 2006 Update If it is not possible to attain LDL-C 50% with more intensive LDL-C – lowering therapy, including drug combinations. ATP III Update 2004 1 20%) 1 <70 mg/dL: Therapeutic option for very high risk patients 1 AHA/ACC guidelines for patients with CHD *,2 <100 mg/dL: Goal for all patients with CHD,2 <70 mg/dL: A reasonable goal for all patients with CHD 2

43 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Intervencão em Multiplos Fatores de Risco em pacientes com DM 2: STENO-2 Desfecho composto* (%) Meses de follow up N=160; follow-up = 7.8 anos 01224364872966084 Aggressive treatment of : – Microalbuminuria com ACEIs, ARBs, ou combinacao – Hipertensão – Hiperglicemia – Dislipidemia – Prevencao Secondaria Terapia convencional Terapia intensiva 20% Reducao de risco absoluto Adapted from Gaede P et al. N Eng J Med 2003;348:383 – 393.

44 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Qual o melhor teste diagnostico para DAC em pacientes com DM ? DAC é mais prevalente e grave. Ocorre em idade mais Jovem. Diabetes é o equivalente de DAC. Maior frequência de isquemia silenciosa.

45 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Sensitivity and Specificity of Non-invasive Tests for the Diagnosis of CAD* Diagnosti c Test Sensitivity % (range) Specificity % (range) # Studies # Patients TMT687713224,027 Planar MPI 79 (70-94) 73 (43-97) 6510 SPECT 88 (73-98) 77 (53-96) 8628 Stress echo 76 (40-100) 88 (80-95) 101174 * NEJM Vol. 344, No. 24 June 14, 2004

46 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Teste Ergometrico Reproduz sintomas, eletrocardiograma e variáveis fisiológicas

47 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Teste Ergometrico Reproduz sintomas, eletrocardiograma e variáveis fisiológicas

48 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org

49 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Ecocardiograma de estrese farmacologico com dobutamina Protocolo próprio para analisar isquemia miocárdica Limitação do examinador Análise da janela ecocardiográfica Atenção para a frequencia cardíaca Sensibilidade 84% - VPN 50%

50 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Medicina Nuclear

51 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Cintilografia Miocardica Protocolo mais demorado Limitação do material Escolha da modalidade de estresse: - - esforço/dipiridamol/dobutamina Atenção para a frequencia cardíaca Sensibilidade 88% Acurácia similar em diabéticos e não diabéticos

52 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Miller J et al. N Engl J Med 2008;359:2324-2336 Diagnostic Accuracy of 64-Row Multidetector CT Angiography (MDCTA) for Patient- and Vessel-Based Detection of Coronary Stenosis of >=50%


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