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Ética e Genética Monitoras: Mariana Coelho e Lucia Gerdau.

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Apresentação em tema: "Ética e Genética Monitoras: Mariana Coelho e Lucia Gerdau."— Transcrição da apresentação:

1 Ética e Genética Monitoras: Mariana Coelho e Lucia Gerdau

2 Direitos Humanos Artigo 1º: Todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e em direitos. Dotados de razão e de consciência, devem agir uns para com os outros em espírito de fraternidade. Todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e em direitos. Dotados de razão e de consciência, devem agir uns para com os outros em espírito de fraternidade.

3 Direitos Humanos Artigo 3º: Todo indivíduo tem direito à vida, à liberdade e à segurança pessoal. Todo indivíduo tem direito à vida, à liberdade e à segurança pessoal.

4 Direitos Humanos Artigo 12º: Ninguém sofrerá intromissões arbitrárias na sua vida privada, na sua família, no seu domicílio ou na sua correspondência, nem ataques à sua honra e reputação. Contra tais intromissões ou ataques toda a pessoa tem direito a protecção da lei. Ninguém sofrerá intromissões arbitrárias na sua vida privada, na sua família, no seu domicílio ou na sua correspondência, nem ataques à sua honra e reputação. Contra tais intromissões ou ataques toda a pessoa tem direito a protecção da lei.

5 Princípios Básicos Autonomia Autonomia Beneficência Beneficência Não-Maleficência Não-Maleficência Justiça Justiça

6 Potter, 1967 Conhecimento perigoso é aquele que se acumulou muito mais rapidamente do que a sabedoria necessária para gerenciá-lo. Conhecimento perigoso é aquele que se acumulou muito mais rapidamente do que a sabedoria necessária para gerenciá-lo. Genômica = conhecimento perigoso Genômica = conhecimento perigoso

7 Introdução Doenças Genéticas = doenças incuráveis Doenças Genéticas = doenças incuráveis Alguns genes = fatores de risco Alguns genes = fatores de risco Testes genéticos = interface clínica do PGH Testes genéticos = interface clínica do PGH Futuro: Engenharia Genética Terapia Gênica Futuro: Engenharia Genética Terapia Gênica Mas por enquanto... Mas por enquanto...

8 Dilemas Éticos É eticamente adequado diagnosticar doenças sem cura? É eticamente adequado diagnosticar doenças sem cura? É eticamente adequado testar indivíduos portadores assintomáticos, com risco apenas para a prole? É eticamente adequado testar indivíduos portadores assintomáticos, com risco apenas para a prole? É eticamente adequado realizar testes em pacientes com possibilidade de doenças degenerativas de início tardio? É eticamente adequado realizar testes em pacientes com possibilidade de doenças degenerativas de início tardio?

9 Algumas Diretrizes Aconselhamento genético não-diretivo Aconselhamento genético não-diretivo Paciente voluntário (Exceção: RN) Paciente voluntário (Exceção: RN) Confidencialidade (Exceção: evitar dano) Confidencialidade (Exceção: evitar dano) Privacidade Privacidade Diagnóstico pré-natal Diagnóstico pré-natal

10 Leis Lei 8974/95 Normas para o uso das técnicas de engenharia genética e liberação no meio ambiente de organismos geneticamente modificados Lei 8974/95 Normas para o uso das técnicas de engenharia genética e liberação no meio ambiente de organismos geneticamente modificados Lei 8974/95 Lei 8974/95 Resolução 196/96 Diretrizes e Normas de Pesquisa em Seres Humanos Resolução 196/96 Diretrizes e Normas de Pesquisa em Seres Humanos Resolução 196/96 Resolução 196/96

11 Caso 01-A A.M., 25 anos, feminina, assintomática, em consulta ao ginecologista, pergunta ao médico sobre um teste genético para câncer de mama que ouviu falar na mídia e ainda o questiona sobre se deve ou não fazê-lo, já que teve uma tia materna que faleceu por essa doença. A.M., 25 anos, feminina, assintomática, em consulta ao ginecologista, pergunta ao médico sobre um teste genético para câncer de mama que ouviu falar na mídia e ainda o questiona sobre se deve ou não fazê-lo, já que teve uma tia materna que faleceu por essa doença.

12 Continuação do Caso 01-A Se A.M. vier a fazer o teste, e este dê positivo, deve a paciente informar sua irmã (hoje, com 15 anos) sobre esse resultado, visto que ela também possa ter um risco aumentado para câncer de mama? Se A.M. vier a fazer o teste, e este dê positivo, deve a paciente informar sua irmã (hoje, com 15 anos) sobre esse resultado, visto que ela também possa ter um risco aumentado para câncer de mama?

13 Genética do Câncer de Mama Molecular Genetics of BRCA1 and BRCA2 Hereditary Breast/Ovarian Cancer Gene SymbolChromosomal LocusProtein Name BRCA117q21 Breast cancer type 1 susceptibility protein BRCA213q12.3 Breast cancer type 2 susceptibility protein

14 Genética do Câncer de Mama Mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 são caraterizadas por predisposição ao câncer de mama e de ovário, assim como a câncer de próstata (BRCA1) e outros cânceres (BRCA2). Mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 são caraterizadas por predisposição ao câncer de mama e de ovário, assim como a câncer de próstata (BRCA1) e outros cânceres (BRCA2). O risco de desenvolver câncer associado com mutações BRCA1 e BRCA2 não é conhecido e parece ser variável. O risco de desenvolver câncer associado com mutações BRCA1 e BRCA2 não é conhecido e parece ser variável.

15 Genética do Câncer de Mama Nenhuma técnica disponível atualmente pode garantir a identificação de todas as mutações predisponentes ao câncer nos genes BRCA1 e BRCA2. Nenhuma técnica disponível atualmente pode garantir a identificação de todas as mutações predisponentes ao câncer nos genes BRCA1 e BRCA2. Além disso, mutações de significância clínica incerta podem ser identificadas. Além disso, mutações de significância clínica incerta podem ser identificadas.

16 Manejo e Aconselhamento O manejo de indivíduos com mutações em BRCA1 e BRCA2 (predisponentes ao câncer) inclui: O manejo de indivíduos com mutações em BRCA1 e BRCA2 (predisponentes ao câncer) inclui: Discussão de protocolos de screening para câncer; Discussão de protocolos de screening para câncer; Testes com quimioprevenção; Testes com quimioprevenção; Opção por cirurgia profilática. Opção por cirurgia profilática. As mutações predisponentes ao câncer em BRCA1 e BRCA2 são herdadas de forma autossômica dominante. As mutações predisponentes ao câncer em BRCA1 e BRCA2 são herdadas de forma autossômica dominante. A penetrância é incerta e provavelmente variável. A penetrância é incerta e provavelmente variável.

17 Testar ou não testar?

18 Contar ou não contar?

19 Caso 01-B: Câncer de Mama Anne, 23 anos vai consultar com uma ginecologista. A médica percebe que vários familiares de Anne tiveram câncer. Sua avó paterna morreu de câncer de mama e duas de suas tias paternas morreram de câncer de ovário. Ela encaminha Anne a um geneticista clínico para mais informações. Anne, 23 anos vai consultar com uma ginecologista. A médica percebe que vários familiares de Anne tiveram câncer. Sua avó paterna morreu de câncer de mama e duas de suas tias paternas morreram de câncer de ovário. Ela encaminha Anne a um geneticista clínico para mais informações.

20 Continuação Caso 01-B O geneticista fala para ela que o teste só terá significado se eles soubessem qual mutação está correndo em sua família. Anne decide que quer fazer um teste de predisposição e entra em contato com sua tia afetada, que já tinha feito um teste genético. Os resultados mostraram que sua tia tinha uma mutação rara no BRCA2. O geneticista fala para ela que o teste só terá significado se eles soubessem qual mutação está correndo em sua família. Anne decide que quer fazer um teste de predisposição e entra em contato com sua tia afetada, que já tinha feito um teste genético. Os resultados mostraram que sua tia tinha uma mutação rara no BRCA2.

21 Suscetibilidade para Câncer de Mama Hereditário Mulheres portadoras de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 têm um risco de cerca de 80% de desenvolver câncer de mama e um risco aumentado para câncer de ovário. Mulheres portadoras de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 têm um risco de cerca de 80% de desenvolver câncer de mama e um risco aumentado para câncer de ovário. O risco global ( life time risk) que uma mulher, sem história familiar, tem de desenvolver um câncer de mama ao longo da vida é da ordem de 10%, enquanto o câncer hereditário constitui apenas 1-2% dos casos. O risco global ( life time risk) que uma mulher, sem história familiar, tem de desenvolver um câncer de mama ao longo da vida é da ordem de 10%, enquanto o câncer hereditário constitui apenas 1-2% dos casos. É dez vezes mais provável que, se uma mulher desenvolver um câncer de mama, ele não esteja relacionado a mutações no BRCA1 ou BRCA2. É dez vezes mais provável que, se uma mulher desenvolver um câncer de mama, ele não esteja relacionado a mutações no BRCA1 ou BRCA2.

22 Caso 01-B: Questão Ética Será que se Anne fizer o teste e ele não revelar mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, ela sabe disso ou vai ficar tranqüila achando que está livre do risco de ter câncer de mama? Será que se Anne fizer o teste e ele não revelar mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, ela sabe disso ou vai ficar tranqüila achando que está livre do risco de ter câncer de mama? Além disso, como existem centenas de mutações patológicas ao longo desses genes, e os laboratórios testam apenas as mais comuns (no caso de não se saber qual é a mutação presente na família ou não haver história familiar), levanta-se outra questão: sabemos exatamente o que está sendo testado? Além disso, como existem centenas de mutações patológicas ao longo desses genes, e os laboratórios testam apenas as mais comuns (no caso de não se saber qual é a mutação presente na família ou não haver história familiar), levanta-se outra questão: sabemos exatamente o que está sendo testado?

23 Caso 02-A F.C., 33 anos, casado, começa a apresentar sintomas de prejuízo motor e, quando testado para genes de HD, descobre-se heterozigoto para o alelo mutado. Ele tem um filho de 2 anos, e sua mulher está novamente grávida, com 3 meses de gestação. O paciente fica apreensivo quanto ao risco de seus filhos também desenvolverem a doença. F.C., 33 anos, casado, começa a apresentar sintomas de prejuízo motor e, quando testado para genes de HD, descobre-se heterozigoto para o alelo mutado. Ele tem um filho de 2 anos, e sua mulher está novamente grávida, com 3 meses de gestação. O paciente fica apreensivo quanto ao risco de seus filhos também desenvolverem a doença.

24 Continuação do Caso 02-A Se eventualmente for realizado o teste pré-natal, e surgirem dúvidas quanto à paternidade do bebê, o que deve ser feito? Se eventualmente for realizado o teste pré-natal, e surgirem dúvidas quanto à paternidade do bebê, o que deve ser feito?

25 O que é Doença de Huntington? O que a causa? O que posso fazer sobre isso?

26 Genética da Doença de Huntington Molecular Genetics of Huntington Disease Gene SymbolChromosomal LocusProtein Name HD4p16.3Huntingtin

27 Genética da Doença de Huntington O diagnóstico de HD baseia-se em história familiar positiva, achados clínicos característicos e detecção de uma expansão de 36 ou mais repetições CAG no gene da HD; O diagnóstico de HD baseia-se em história familiar positiva, achados clínicos característicos e detecção de uma expansão de 36 ou mais repetições CAG no gene da HD; A HD é herdada de forma autossômica dominante; A HD é herdada de forma autossômica dominante; Uma correlação inversa significativa existe entre o número de repetições CAG e a idade de início da doença. Uma correlação inversa significativa existe entre o número de repetições CAG e a idade de início da doença.

28 Manejo e Aconselhamento Terapia farmacológica é limitada ao tratamento sintomático; Terapia farmacológica é limitada ao tratamento sintomático; Cuidados de suporte. Cuidados de suporte. Terapia efetiva para retardar a progressão da doença não foi ainda empreendida. Terapia efetiva para retardar a progressão da doença não foi ainda empreendida.

29 Caso 02-B: Ataxia Espinocerebelar tipo 3 Duas irmãs, Lori (26 anos) e Denise (29 anos) têm uma história familiar de Ataxia Espinocerebelar tipo 3 (SCA3). Elas têm visto sua mãe e duas tias maternas desenvolver problemas na marcha, dificuldades na fala e perda muscular. Lori e Denise sabem que não existe tratamento disponível e conversam sobre fazer um teste pré-sintomático. Lori sempre sentiu que viria a ter a desordem, e ela vê todos seus tropeços como o primeiro sintoma. Depois de conversas com dois geneticistas diferentes, Lori e Denise decidiram fazer o teste. Duas irmãs, Lori (26 anos) e Denise (29 anos) têm uma história familiar de Ataxia Espinocerebelar tipo 3 (SCA3). Elas têm visto sua mãe e duas tias maternas desenvolver problemas na marcha, dificuldades na fala e perda muscular. Lori e Denise sabem que não existe tratamento disponível e conversam sobre fazer um teste pré-sintomático. Lori sempre sentiu que viria a ter a desordem, e ela vê todos seus tropeços como o primeiro sintoma. Depois de conversas com dois geneticistas diferentes, Lori e Denise decidiram fazer o teste.

30 Continuação Caso 02-B O teste genético molecular revela que Denise tem a mutação no gene SCA3, mas Lori não tem. Embora Denise pensasse que estivesse pronta para ouvir o diagnóstico, ela ficou com uma depressão profunda, e está com medo de ter passado a doença para as suas duas filhas. Lori, inicialmente aliviada, agora se sente inconfortável perto de Denise e culpada por ter escapado da doença. Lori concorda em ajudar suas sobrinhas quando Denise não estiver mais capaz. Lori está cada vez mais envolvida com seu trabalho. O teste genético molecular revela que Denise tem a mutação no gene SCA3, mas Lori não tem. Embora Denise pensasse que estivesse pronta para ouvir o diagnóstico, ela ficou com uma depressão profunda, e está com medo de ter passado a doença para as suas duas filhas. Lori, inicialmente aliviada, agora se sente inconfortável perto de Denise e culpada por ter escapado da doença. Lori concorda em ajudar suas sobrinhas quando Denise não estiver mais capaz. Lori está cada vez mais envolvida com seu trabalho.

31 Ataxia Espinocerebelar tipo 3 Desordem neurológica; Desordem neurológica; Autossômica dominante; Autossômica dominante; Começo tipicamente na quarta década; Começo tipicamente na quarta década; Dificuldades na marcha e na fala, e perda muscular; Dificuldades na marcha e na fala, e perda muscular; Não existe tratamento. Não existe tratamento.

32 Caso 02-B: Questão Ética É aconselhado fazer um teste para uma doença para a qual não existe prevenção nem cura? É aconselhado fazer um teste para uma doença para a qual não existe prevenção nem cura?

33 Caso 03-A E.F., 63 anos, assintomática, tem uma filha médica (neurologista) que, preocupada com a saúde da mãe e ciente dos novos avanços em testagem genética para Doença de Alzheimer, tenta convencê-la a fazer genotipagem para APOE. E.F., 63 anos, assintomática, tem uma filha médica (neurologista) que, preocupada com a saúde da mãe e ciente dos novos avanços em testagem genética para Doença de Alzheimer, tenta convencê-la a fazer genotipagem para APOE.

34 Continuação do Caso 03-A Sabendo-se portadora de dois alelos e4, o que mudaria, ou melhor, quais seriam as conseqüências para a vida futura de E.F.? Sabendo-se portadora de dois alelos e4, o que mudaria, ou melhor, quais seriam as conseqüências para a vida futura de E.F.?

35 Genética da Doença de Alzheimer O diagnóstico de AD é baseado em achados histológicos no tecido cerebral. O diagnóstico de AD é baseado em achados histológicos no tecido cerebral. Não existe nenhum teste clínico para diagnóstico de AD acurado. Não existe nenhum teste clínico para diagnóstico de AD acurado. Existe uma significativa associação do alelo APOE e4 com AD; no entanto, a genotipagem da APOE não é completamente específica nem sensível. Existe uma significativa associação do alelo APOE e4 com AD; no entanto, a genotipagem da APOE não é completamente específica nem sensível.

36 Genética da Doença de Alzheimer Parentes de primeiro grau de um único indivíduo com AD na família têm cerca de 20% de risco de desenvolver AD durante a vida. Parentes de primeiro grau de um único indivíduo com AD na família têm cerca de 20% de risco de desenvolver AD durante a vida. Presumivelmente, quanto mais indivíduos tiverem AD em uma família, maior o risco para os parentes. Presumivelmente, quanto mais indivíduos tiverem AD em uma família, maior o risco para os parentes. Cerca de 25% da AD é familiar. Cerca de 25% da AD é familiar.

37 Genética da Doença de Alzheimer A associação do alelo APOE e4 (ou seja, genótipos e2/e4, e3/e4 e e4/e4) com AD de início tardio é bem documentada, mas a utilidade da genotipagem da APOE no diagnóstico clínico e no cálculo do risco individual permanece obscura; A associação do alelo APOE e4 (ou seja, genótipos e2/e4, e3/e4 e e4/e4) com AD de início tardio é bem documentada, mas a utilidade da genotipagem da APOE no diagnóstico clínico e no cálculo do risco individual permanece obscura; A associação entre APOE e4 e AD é aumentada quando o indivíduo tem história familiar positiva para demência; A associação entre APOE e4 e AD é aumentada quando o indivíduo tem história familiar positiva para demência; A ausência de um alelo APOE e4 não exclui o diagnóstico de AD; A ausência de um alelo APOE e4 não exclui o diagnóstico de AD; Existe alguma evidência de que o alelo APOE e2 possa ter um efeito protetor na estimativa de risco para AD. Existe alguma evidência de que o alelo APOE e2 possa ter um efeito protetor na estimativa de risco para AD.

38 Table 4. Percent of APOE Genotypes in Controls and Individuals with AD Modified from Jarvik et al (1996) 1. Most families would be considered to have late-onset familial AD. APOE Genotype Normal Controls (n=304) All Individuals with AD (n=233) Individuals with AD and Positive Family History of Dementia 1 (n=85) e2/e21.3%0% e2/e312.5%3.4%3.5% e2/e44.9%4.3%8.2% e3/e359.9%38.2%23.5% e3/e420.7%41.2%45.9% e4/e40.7%12.9%18.8%

39 Table 5. APOE Allele Frequencies in Controls and Individuals with AD Modified from Jarvik et al (1996) 1. Most families would be considered to have late-onset familial AD. APOE Allele Normal Controls (n=304) All Individuals with AD (n=233) Individuals with AD and Positive Family History of Dementia 1 (n=85) e29.0%3.9%5.9% e376.5%60.5%48.2% e413.7%35.6%45.9%

40 Manejo e Aconselhamento Considerando-se que a AD é geneticamente heterogênea, o aconselhamento genético de pessoas com AD e suas famílias deve ser orientada para a informação disponível para a família. Considerando-se que a AD é geneticamente heterogênea, o aconselhamento genético de pessoas com AD e suas famílias deve ser orientada para a informação disponível para a família. A AD de início precoce (antes dos 65 anos de idade) é herdada de forma autossômica dominante. A AD de início precoce (antes dos 65 anos de idade) é herdada de forma autossômica dominante. A AD é considerada poligência e multifatorial. A AD é considerada poligência e multifatorial. O cerne do tratamento é necessariamente de suporte, e cada sintoma deve ser manejado de forma individual. O cerne do tratamento é necessariamente de suporte, e cada sintoma deve ser manejado de forma individual. Eventualmente, indivíduos afetados requerem assistência em asilos ou casas de cuidados. Eventualmente, indivíduos afetados requerem assistência em asilos ou casas de cuidados.

41 Caso 03-B: Fibrose Cística Camile, uma mulher de 25 anos, possui história familiar de fibrose cística. Atualmente está grávida, e seu marido também possui história de fibrose cística na família, mas os dois são saudáveis. No entanto, o casal está preocupado com o fato de seu filho poder apresentar a doença, já que ela é autossômica recessiva. Eles não sabem se estariam prontos em dar continuidade à gestação se soubessem que seu filho é afetado, pois já viram irmão seus sofrerem com a doença. Os dois decidem fazer um teste genético, a fim de fazer um possível diagnóstico pré-natal. Camile, uma mulher de 25 anos, possui história familiar de fibrose cística. Atualmente está grávida, e seu marido também possui história de fibrose cística na família, mas os dois são saudáveis. No entanto, o casal está preocupado com o fato de seu filho poder apresentar a doença, já que ela é autossômica recessiva. Eles não sabem se estariam prontos em dar continuidade à gestação se soubessem que seu filho é afetado, pois já viram irmão seus sofrerem com a doença. Os dois decidem fazer um teste genético, a fim de fazer um possível diagnóstico pré-natal.

42 Fibrose Cística Padrão autossômico recessivo; Padrão autossômico recessivo; Causa de 50% dos casos de bronquiectasia; Causa de 50% dos casos de bronquiectasia; 1/3000 caucasianos; 1/3000 caucasianos; 1/17000 afro-americanos; 1/17000 afro-americanos; 1/90000 asiáticos do Havaí; 1/90000 asiáticos do Havaí; Atualmente 1/3 dos pacientes sobrevivem à idade adulta; Atualmente 1/3 dos pacientes sobrevivem à idade adulta; Mutação resulta em processamento inadequado da proteína FCTR, que é o próprio canal de cloreto; Mutação resulta em processamento inadequado da proteína FCTR, que é o próprio canal de cloreto; Resultado: secreções desidratadas e não depuradas nas vias aéreas, o que favorece infecções de repetição. Resultado: secreções desidratadas e não depuradas nas vias aéreas, o que favorece infecções de repetição.

43 Fibrose Cística Apesar de o diagnóstico precoce ter se mostrado um fator determinante na eficácia do tratamento, o diagnóstico molecular se baseia na análise das mutações, cuja maioria é particular em populações específicas ou grupos étnicos, fator que contribui para diminuição da sensibilidade de detecção, uma vez que a análise molecular é baseada nas 12 mutações mais comuns em populações européias, correspondendo a cerca de 90% dos casos. Apesar de o diagnóstico precoce ter se mostrado um fator determinante na eficácia do tratamento, o diagnóstico molecular se baseia na análise das mutações, cuja maioria é particular em populações específicas ou grupos étnicos, fator que contribui para diminuição da sensibilidade de detecção, uma vez que a análise molecular é baseada nas 12 mutações mais comuns em populações européias, correspondendo a cerca de 90% dos casos. No entanto, existem cerca de 1000 mutações diferentes, e essas 12 mutações possuem uma taxa de detecção de apenas 30% em populações asiáticas, por exemplo. No entanto, existem cerca de 1000 mutações diferentes, e essas 12 mutações possuem uma taxa de detecção de apenas 30% em populações asiáticas, por exemplo.

44 Caso 03-B: Questão Ética No caso do teste dar positivo, o casal recorreria ao aborto? No caso do teste dar positivo, o casal recorreria ao aborto? E no caso do teste dar negativo, poderiam os pais ficar totalmente seguros, visto que o teste só é feito para 12 das cerca de 1000 mutações diferentes? E no caso do teste dar negativo, poderiam os pais ficar totalmente seguros, visto que o teste só é feito para 12 das cerca de 1000 mutações diferentes?

45 Outras Questões O aborto é eticamente aceitável nos casos de diagnóstico pré-natal de doenças incapacitantes de base genética? O aborto é eticamente aceitável nos casos de diagnóstico pré-natal de doenças incapacitantes de base genética? Nos EUA, é permitido. Nos EUA, é permitido. Eugenia? Eugenia?

46 Superinteressante, nov/2005 Quando começa a vida? Quando começa a vida? Peter Singer: Infanticídio moralmente aceitável em algumas situações. Bebê não tem consciência de si, sentido de futuro ou capacidade de se relacionar com os demais. Pior seria prolongar a vida de um recém-nascido com deficiências graves e condenado a uma vida repleta de sofrimento. Peter Singer: Infanticídio moralmente aceitável em algumas situações. Bebê não tem consciência de si, sentido de futuro ou capacidade de se relacionar com os demais. Pior seria prolongar a vida de um recém-nascido com deficiências graves e condenado a uma vida repleta de sofrimento.

47 Outras Questões Discriminação: Discriminação: Social Social Emprego Emprego Seguro saúde Seguro saúde Falta de recursos e apoio governamental às famílias afetadas Falta de recursos e apoio governamental às famílias afetadas Demora no diagnóstico Demora no diagnóstico

48 Zero Hora, 19/11/2005 Síndrome do X Frágil Síndrome do X Frágil Sem cura, mas pode-se amenizar sintomas Sem cura, mas pode-se amenizar sintomas Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial Exame de DNA pouco acessível Exame de DNA pouco acessível Diagnóstico facilita tudo: Diagnóstico facilita tudo: Compreensão atitudes Compreensão atitudes Diminuição cobranças Diminuição cobranças Criação de ambiente de ajuda Criação de ambiente de ajuda

49 Palavras-Chave INFORMAÇÃO PRUDÊNCIA

50 OMS, 1998


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