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Hipertensão na infância e adolescência Dra. Denise Marques Mota 2012.

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1 Hipertensão na infância e adolescência Dra. Denise Marques Mota 2012

2 Importância do tema HIPERTENSÃO :um dos maiores fatores de risco para desenvolvimento de aterosclerose e, subsequentemente doenças cardiovasculares e neurovasculares Maior causa de mortalidade em adultos

3 Importância do tema A hipertensão arterial sistêmica é silenciosa –Necessário ser medida para ser diagnosticada Subdiagnosticada Willians, 2002 Falkner, 2009

4 Importância do tema A hipertensão no adulto inicia na infância? –Evidências sugerem que sim.... –Prevalência no adulto: >25% (aumenta com idade) Willians, 2002 Falkner, 2009

5 Importância do tema Origem precoce da aterosclerose –1950: primeira documentação Soldados mortos na guerra Crianças menores de 3 anos (outras mortes) –Estudos prospectivos com adultos nas décadas de 50, 60, 70 – : importância dos riscos cardiovasculares na infância e estilo de vida

6 Importância do tema Fatores precoces no desenvolvimento de doença cardiovascular nos adultos –Estudos prospectivos em crianças Muscatine Study (1971) Bogalusa Heart Study (1973) Cardiovascular Risk in Young Finns (1980) Childhood determinants of adult health (CDAH; 1985) Pelotas (1982): início das coortes de nascimento

7 Importância do tema Fatores de risco conhecidos –Obesidade –Sedentarismo –Alimentação HDL, LDL, triglicerídeos, IMC, padrões de dieta, PA sistólica, proteína C reativa, atividade física Willians, 2002 Falkner, 2009

8 Importância do tema Níveis tensionais normais??? –Não há nenhuma linha divisória. A relação entre pressão arterial e mortalidade é quantitativa, isto é, quanto mais elevada a pressão, pior será o prognóstico Pickering,1972

9 Hipertensão Adultos –Sistólica e diastólica <120 e/ou <80: normal e/ou 80-89: pré-hipertensão e/ou 90-99: estágio 1 >160 e/ou >100: estágio 2 Seventh Joint National Committee, 2003

10 Importância do tema E NAS CRIANÇAS????

11 Importância do tema Século XXI –Novo enfoque na pediatria –Transição epidemiológica Diminuição doenças infecto-contagiosas –Vacinas –Melhora saneamento básico –Melhora nível socioeconômico das populações AUMENTO DAS DOENÇAS CRÔNICAS

12 Importância do tema Hipertensão inicia na infância x

13 Importância do tema Aterosclerose inicia na infância infância adolescência adultos idosos IU Fatores de risco Criação dos hábitos Programação metabólica Adolescência saudável

14 Definição Pressão arterial –Pressão do sangue dentro das artérias mantida pela contração do ventrículo esquerdo, elasticidade da parede dos vasos arteriais, assim como pela viscosidade e volume sanguíneo. PA sistólica: no momento da sístole ventricular PA diastólica: durante a diástole ventricular PA= DC(débito cardíaco) x RVP (resistência vascular periférica)

15 Definição Hipertensão –Persistência de níveis de pressão arterial acima dos valores definidos como limites de normalidade PA= DC(débito cardíaco) x RVP (resistência vascular periférica) Estudos epidemiológicos realizados em crianças –TASK FORCE (1987,1996, 2004) Pediatrics, 2004;114;

16 Epidemiologia Prevalência em crianças e adolescentes varia entre 2-5%; dados mais recentes 13% –Método do estudo Número de visitas Número de medidas Visitas repetidas: prevalências menores –População estudada Populacional Serviços de referência Sorof et al., 2004 McNiece et al., 2007

17 Epidemiologia Obesidade e TV –Correlação linear com horas de TV Cada hora a mais dobra o risco de obesidade –Obesidade aumenta o risco de HAS –Aumento do IMC aumenta valores pressóricos »RR=3,3 (IC=2,5-4,2) Diminui horas de atividade física Aumenta os lanchinhos durante a programação –26% das crianças nos EUA assistem a mais de 4horas por dia de TV –Brasil: 33% mais de 4 horas/dia Stettler, N. Obesity Research, June Soroff et al, 2004

18 Epidemiologia Em 90% dos casos é secundária –Epidemia de obesidade tem mudado esta prevalência Acima dos 10 anos de idade predomina a forma primária (essencial) É mais prevalente e grave em negros –Mesmo com ajustes para nível socioeconômico, ganho de peso e crescimento

19 Epidemiologia Crianças com PA>percentil90 apresentam risco de 2,4 de ter HAS na vida adulta Intervenção precoce é importante

20 Quando medir a PA? Em todas as crianças acima dos 3 anos de idade e em TODAS as consultas

21 Quando medir a PA? Em menores de 3 anos somente em situações especiais –Doenças congênitas do coração –ITU de repetição –Hematúria ou proteinúria –Malformações urológicas –Doença renal –História familiar de doença renal congênita

22 Quando medir a PA? Em menores de 3 anos somente em situações especiais –Prematuridade –Egressos de UTI neonatal –Baixo peso ao nascer –Displasia broncopulmonar

23 Como medir a pressão arterial Criança tranqüila Ambiente calmo Sentada Pés apoiados Braço despido Costas apoiadas Manguito adequado

24 Como medir a PA? Medir duas vezes durante o exame (média das medidas) Deixar livre a fossa antecubital (2cm acima da prega do cotovelo) PA sistólica: K1 PA diastólica: K5

25 Instrumento adequado Tamanho do manguito –Pequeno: aumenta PA –Grande: diminui PA

26 Tamanho dos manguitos Dimensões recomendadas para as bolsas infláveis dos manguitos IDADE LARGURA(cm)COMPRIMENTO(cm)CIRCUNFERÊNCIA MÁXIMA DO BRAÇO(cm) NEONATOS 4810 INFANTES CRIANÇAS ADULTOS PEQUENOS ADULTOS ADULTOS GRANDES COXA

27 Valores de pressão arterial Criança não é um adulto pequeno Apresenta suas características individuais

28 Tabelas de pressão arterial

29 Verificando os valores Tabela PA sistólica, meninos idade anos Percentil altura/PA 5%10%25%50%75%90%95% Ex: masc, 5 anos, alt 115cm (perc 95%) Hipertensão se PA sist>116mmHg

30 Verificando os valores Tabela PA diastólica, meninos idade anos Percentil altura/PA 5%10%25%50%75%90%95% Ex: masc, 5 anos, alt 115cm (perc 95%) Hipertensão se PAdiast>74mmHg

31 Locais de medida de PA Cubital Poplítea Pediosa

32 Determinantes da pressão arterial Interação –Fatores genéticos –Baixo peso ao nascer –Dieta, obesidade e desnutrição –Psicossociais: stress

33 Determinantes da pressão arterial Ambientais –Tamanho corpóreo Maior determinante da PA em crianças –Aumento da ingestão de sódio Sódio sensíveis –Diminuição da ingestão de potássio Frutas, verduras, legumes

34 Determinantes da pressão arterial Programação fetal –Programação metabólica Fatores nutricionais e metabólicos nos períodos críticos e precoces do desenvolvimento humano –Efeitos a longo prazo na saúde »Hipertensão »Diabetes tipo 2 »Doença cardiovascular Barker DJ,2002 Lucas A, 2006 Greer FR, 2007 Koletzko B, 2005

35 Determinantes da pressão arterial Programação fetal –Programação metabólica Baixo peso ao nascer –Correlação inversa com valor de pressão arterial na vida adulta –O mesmo com doença coronariana e diabetes tipo 2 –Baixo número de néfrons Barker DJ,2002 Lucas A, 2006 Greer FR, 2007 Koletzko B, 2005

36 Determinantes da pressão arterial Crescer ou não crescer –Catch-up Ganho de peso nos primeiros 2 anos contribui para a massa magra; Ganho de peso após os 3 anos contribui para o aumento de tecido gorduroso Lucas A, 2006 Greer FR, 2007

37 Determinantes da pressão arterial Crescer ou não crescer –Catch-up Ganho de peso acelerado: –Logo após nascer –Entre 1 e 5 anos »>resistência à insulina »>obesidade »> hipertensão Lucas A, 2006 Greer FR, 2007 Singhal et al., 2003 Law et al., 2002

38 Determinantes da pressão arterial Leite materno –Ganho de peso mais lento –Melhora saúde cardiovascular Melhor função endotelial –Quando comparado com fórmulas lácteas Martin et al.,2004 Grummer-Strawn & mei, 2004

39 Classificação Normotensos –Valores abaixo do percentil 90 Pré-hipertensos –Valores entre os percentis Hipertensão arterial –Estágio 1: valores entre percentil 95 e mmHg –Grave: valores acima do percentil mmHg

40 Classificação Adolescentes –Pré-hipertensos Valores entre os percentis ou PA>120/80 HAS do avental branco HAS mascarada

41 Etiologia Primária Secundária

42 Etiologia Quanto MENOR a idade e MAIOR o nível tensional, maior o risco de hipertensão secundária.

43 Etiologia Primária (essencial) –Sem causa definida –Mais comum em adolescentes –Multifatorial –Aumento de sua prevalência com o aumento da obesidade Sorof,JM. Pediatrics, 2004

44 Etiologia Primária (essencial) –Perfil do paciente Assintomático > 6 anos HA leve /moderada ou lábil História e exame físico negativos História familiar negativa, exceto para HAS essencial e doença cardiovascular Sorof,JM. Pediatrics, 2004

45 Etiologia Secundária –Renal: primeira causa Doenças parenquimatosas: 60-70% –Nefropatia do refluxo –Uropatias obstrutivas –Doenças renais congênitas ou adquiridas Renovascular: 5-25% Patzer,L (J Pediatric;2003) Varda, N (Pediatric Nephrology;2005)

46 Etiologia Secundária –Cardíaca: segunda causa Coarctação de aorta –Endócrina Hipertireoidismo Síndrome de Cushing Patzer,L (J Pediatric;2003) Varda, N (Pediatric Nephrology;2005)

47 Etiologia Secundária –Drogas Antiinflamatórios não-esteróides Anticoncepcionais orais Descongestionantes sistêmicos Anfetaminas Corticosteróides Patzer,L (J Pediatric;2003) Varda, N (Pediatric Nephrology;2005)

48 Diagnóstico Investiga-se a criança hipertensa? –Certificar-se de que a PA é verdadeira e persistente 3 medidas em ocasiões diferentes Técnica adequada –Procurar uma etiologia –Avaliar possíveis complicações, lesões em órgãos alvo –Estimar o risco cardiovascular

49 Historia Sintomas –Assintomáticos na maioria

50 Historia Sintomas –Cefaléia –Epistaxe –Vertigens –Dor abdominal –Sintomas miccionais –Distúrbios do sono Roncos, dificuldade em adormecer, despertares noturnos freqüentes, apnéia do sono

51 Historia Patologias anteriores –Infecções urinárias de repetição Antecedentes neonatais Crescimento e desenvolvimento Medicamentos em uso

52 Historia Alimentação –Sal Salgadinhos Embutidos –Gorduras Hábitos de vida –Atividade física –Fumo, álcool, drogas

53 Historia História familiar –Obesidade –Diabete –Hipertensão –Doenças renais –Dislipidemia

54 Exame físico Peso Altura IMC PA nas 4 extremidades Exame físico completo –Pulsos –Sopros cardíacos Sinais dismórficos (síndromes) Sempre colocar em tabelas

55 Exame físico Manchas café com leite: neurofibromatose Acne, hirsutismo, estrias: S. Cushing Mamilos afastados, pescoço em teia:Turner Adenoma sebáceo: esclerose tuberosa- doença renal cística Eritema malar: Lupus

56 Investigação Exames COMPLEMENTARES –Não substituem anamnese e exame físico

57 Investigação Função renal Hemograma Eletrólitos Glicemia Perfil lipídico Sedimento urinário Ácido úrico Microalbuminúria

58 Investigação Ecografia rins e vias urinárias Ecocardiografia RX tórax ECG Fundo de olho Varia com sintomas e achados anteriores

59 Investigação Hipertrofia ventricular esquerda (HVE) Aumento da espessura da camada íntima- média carotídea (ECIMC) Comprometimento da função cognitiva Potencial de morbidade para toda a vida

60 Investigação Lesão renal –Poucos dados em crianças e jovens –Microalbuminúria Raramente vista em crianças com hipertensão essencial Foi mais frequente em adolescentes com HAS estágio 2 em relação ao estágio 1 –Diminuição dos valores tensionais, melhora a microalbuminúria

61 Terapêutica NÃO farmacológica –Redução de peso –Condicionamento físico –Intervenção dietética Farmacológica

62 Terapêutica Normotenso

63 Terapêutica Pré-hipertensão –P90-95 ou > 120/80 –Verificar novamente em 6 meses –Se sobrepeso/obesidade: Controle do peso –Atividade física: aeróbicos –Dieta

64 Terapêutica Hipertensão estágio 1 –P95 a mmHg –Verificar novamente em 1-2 semanas ou antes se sintomático –Se sobrepeso/obesidade: Controle do peso –Atividade física: aeróbicos –Dieta

65 Terapêutica Hipertensão estágio 2 –>P99 + 5mmHg –Se sobrepeso/obesidade: Controle do peso –Atividade física: aeróbicos –Dieta –Terapia medicamentosa

66 Terapêutica Medicamentos –Sem dados sobre efeitos dos medicamentos no crescimento e desenvolvimento –Usos: Hipertensão sintomática Hipertensão secundária Lesão hipertensiva à órgãos-alvo Diabetes tipo 1 ou 2

67 Terapêutica Medicamentos –Usos: Hipertensão persistente após medidas não farmacológicas Dislipidemia associada HAS noturna (MAPA)

68 Terapêutica Meta –HAS primária, não complicada, sem lesão em órgãos-alvo PA < P95 –HAS secundária, diabetes, lesão em órgão- alvo PA < P90

69 Prevenção Pré-natal adequado –Evitar prematuridade e baixo peso Amamentação Alimentação saudável Infância feliz Atividade física CICLO VITAL

70 Give me a child until he is seven and I will give you the man –Saint Francis Xavier (1506–1552) –The clinical complications of atherosclerosis develop as a result of a lifelong process that begins in early life.


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