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Dependência Química Entre Médicos: Conceitos Gerais Rede de Apoio a Médicos CREMESP, 2004.

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1 Dependência Química Entre Médicos: Conceitos Gerais Rede de Apoio a Médicos CREMESP, 2004

2 INTRODUÇÃO: CONCEITOS GERAIS O uso nocivo e a dependência de ÁLCOOL e DROGAS são pouco diagnosticados; o tempo médio de atraso para diagnóstico é de 5 anos para a dependência de álcool. A demora em fazer o diagnóstico piora o prognóstico. Existe uma deficiência no conhecimento e na formação dos profissionais sobre o assunto. Há falta de treinamento nas escolas médicas. Não existe consenso sobre o currículo mínimo nesta área O foco dos profissionais está nas complicações físicas. Treinamento pode melhorar habilidade diagnóstica e atitude do médico em relação ao seu próprio padrão de consumo. Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

3 Um em cada 15 médicos apresenta problemas atuais com álcool e drogas Em geral há dificuldade em aceitar o papel de paciente No entanto, a maioria dos estudos mostra melhores resultados no tratamento de médicos em relação à população geral: em média 70-80% de sucesso. pouca correlação com a substância pouca correlação com a especialidade Níveis de abstinência em dois anos: 96% x 64% (diferença entre médicos que usaram e não usaram exames de rastreamento) Shore, 1987 INTRODUÇÃO: CONCEITOS GERAIS Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

4 Situações facilitadoras (estresse profissional, queda do tabu em relação a seringas, disponibilidade aumentada). Busca de emoções fortes, fadiga crônica, auto- medicação, problemas emocionais. História Familiar positiva para dependências. Características disadaptativas de personalidade Religiosidade (Fator de proteção) Saúde/Estilo de Vida Estresse: especialmente como fator precipitador e mantenedor, quando as estratégias de enfrentamento são deficitárias. INTRODUÇÃO: FATORES DE RISCO Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

5 Os dados epidemiológicos sobre dependência de álcool e drogas na população médica são variáveis devido a: Heterogeneidade no emprego de critérios diagnósticos, Relatos anedóticos e pouco científicos Diferentes populações estudadas, Problemas acerca de anonimato. Em geral, verifica-se os mesmos índices da população geral Menores índices se comparado com outras ocupações Prevalência de problemas é de 8-12% Uso e abuso de opióides prescritos e benzodiazepínicos é 5X mais prevalente EPIDEMIOLOGIA Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

6 Estudantes de Medicina: Uso começa antes da faculdade Tipos de substâncias similares à população Uso e Dependência de outras drogas é menos comum Razões: busca de satisfação, melhora do desempenho. Residentes: Álcool e outras drogas começa antes da residência, opióides e benzodiazepínicos começam a ser abusados na residência. Motivos: auto-medicação e auto- prescrição. Existe uma tendência a estabilização da freqüência das Dependências Químicas após a Residência Médica. Maior Freqüência: Emergência, Psiquiatria, Anestesiologia. Menor Freqüência:Ginecologia, Patologia, Radiologia e Pediatria EPIDEMIOLOGIA Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

7 DIAGNÓSTICO Abordaremos nesta aula os seguintes transtornos relacionados ao uso de álcool e drogas: Intoxicação aguda Intoxicação aguda Síndrome de Abstinência Síndrome de Abstinência Uso Nocivo/Abuso Uso Nocivo/Abuso Síndrome de Dependência Síndrome de Dependência É importante ressaltar que para tais diagnósticos, o clínico deve estar atento em perceber que os problemas ocorrem de forma progressiva e contínua,em um continuum de gravidade (tal como para a Hipertensão Arterial ou Diabetes Melito), sendo assim, possível ter uma dependência leve, moderada ou grave de determinada substância.continuum de gravidade Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

8 Um espectro de problemas (físicos, sociais, psíquicos, ocupacionais, familiares) surge paralelamente ao aumento do consumo. DIAGNÓSTICO: NOÇÃO DE ESPECTRO NENHUM LEVE MODERADO SUBSTANCIAL PESADO NENHUM LEVE EM MAIOR NÚMERO GRAVE CONSUMOABUSO PROBLEMAS RISCO DEPENDÊNCIA Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

9 Relação entre Problemas e Uso de Drogas Problemas II III Dependência I Quadrante I: Uso eventual, sem conseqüências biopsicossociais. Quadrante II: Uso mais freqüente, levando a problemas recorrentes, no entanto sem dependência constatada. Quadrante III: Dependência, problemas associados são freqüentes e progressivamente mais sérios, ainda que negados. Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

10 DIAGNÓSTICO: INTOXICAÇÃO AGUDA A intoxicação consiste numa síndrome reversível e específica relacionada ao consumo recente de uma substância. As alterações comportamentais ou psicológicas mal adaptativas e clinicamente significativas associadas (humor instável, prejuízo cognitivo, juízo comprometido, beligerância) devem-se aos efeitos fisiológicos da substância sobre o sistema nervoso central (SNC). Deve ser diferenciada de outras condições médicas e psiquiátricas que podem resultar em alterações semelhantes. Em geral não há antagonistas específicos (exceto para benzodiazepínicos e opióides) Conforme o efeito agudo, as drogas podem ser divididas em diferentes classes: Estimulantes do SNC (Psicoanalépticos): cocaína, anfetamina e nicotina Depressores do SNC (Psicolépticos): álcool, opióides, benzodiazepínicos, barbitúricos, Perturbadores do SNC (Psicodislépticos): LSD, maconha, cogumelos, ayahuasca. Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

11 DIAGNÓSTICO: SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia A Síndrome de Abstinência consiste no desenvolvimento de alterações comportamentais mal adaptativas, concomitantemente com eventos fisiológicos, relacionados à cessação ou redução do uso pesado e prolongado de uma determinada substância. Os indivíduos com abstinência experimentam premência por readministrar a substância para reduzir os sintomas. Geralmente evidencia a existência de Síndrome de Dependência. O uso prolongado e pesado, bem como a presença de doenças clínicas ou psiquiátricas concomitantes, tornam os sintomas ainda mais evidentes. De modo geral, os sintomas da Síndrome de Abstinência são o inverso dos sintomas e sinais da Intoxicação (por exemplo, irritação e ansiedade na abstinência de álcool, sonolência na abstinência de nicotina, dores musculares na síndrome de abstinência de opióides). A abordagem adequada da Síndrome de Abstinência é apenas o primeiro passo do tratamento.

12 DIAGNÓSTICO: USO NOCIVO A característica essencial do Uso Nocivo (Abuso) consiste em um padrão mal adaptativo de uso, manifestado por conseqüências adversas recorrentes e significativas relacionadas ao uso repetido da substância. Pode ocorrer repetido fracasso em cumprir obrigações importantes, uso repetido em situações arriscadas, múltiplos problemas legais, problemas sociais e interpessoais recorrentes. Não ocorre, nesta fase, sinais evidentes de tolerância, abstinência ou uso compulsivo. Leva a prejuízo real causado à saúde física ou mental do usuário Padrões nocivos de uso são freqüentemente criticados por outras pessoas e associados a conseqüências sociais diversas. Não deve ser usado este diagnóstico se houver síndrome de dependência (pois este prevalece) Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

13 Síndrome de Dependência Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia A síndrome de dependência do álcool (SDA) é um conjunto de sintomas e sinais comportamentais, fisiológicos e cognitivos decorrentes do consumo (Edwards & Gross, 1976). Trata-se de um diagnóstico multidimensional, avaliando-se a freqüência e a intensidade dos sintomas ao longo de um continuum. Nestes casos, é possível observar sintomas de abstinência, priorização do consumo em detrimento de outras atividades, tolerância, “fissura” (sensação subjetiva de necessidade de consumir a droga), incapacidade para controlar a quantidade e a freqüência em que a substância é consumida. É definida por critérios operacionais e é necessário que três ou mais dos seguintes estejam presentes para o diagnóstico:

14 Síndrome de Dependência Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia Critérios Operacionais para Síndrome de Dependência: Tolerância Necessidade de quantidades progressivamente maiores; redução do efeito inicial. Abstinência Perda do Controle sobre o Uso Insucesso em Parar Síndrome de abstinência característica da substância; consumo para alívio da síndrome A substância é consumida em quantidades ou períodos maiores do que o pretendido Existe um desejo persistente ou esforços mal sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso

15 Síndrome de Dependência Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia Critérios Operacionais para Síndrome de Dependência: Prejuízo Funcional Uso contínuo, apesar das conseqüências Muitas atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas O uso continua, apesar da consciência de ter problemas recorrentes ou persistentes Outra característica é a reinstalação dos sintomas após um período de abstinência, o que faz com que seja imprescindível prevenir recaídas. Priorização do Uso Muito tempo é gasto em atividades de obtenção, utilização ou recuperação dos efeitos da droga

16 SINAIS DE ALERTA Nenhum destes sinais isolados é suficiente ou necessário para o diagnóstico de dependência de álcool e outras drogas, no entanto, a presença de vários deles pode indicar problemas afins: Isolamento Atritos com os colegas Desorganização, inacessibilidade Ausências freqüentes Visitas a pacientes em horas suspeitas Ordens inapropriadas ou esquecidas Fala pastosa, hálito etílico, uso freqüente de pastilhas e chicletes Desculpas por partes de colegas e familiares Tentativas de suicídio Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

17 PORQUE A DEMORA NA DETECÇÃO? Poucos controles formais Médicos trabalham de forma independente “Negação Maligna” Sensação de que “Eu posso cuidar de mim mesmo” “Conhecimento é protetor”, “Eu sei o que estou fazendo” Medo das conseqüências “Conspiração do Silêncio”: medo de perder a reputação, temores relacionados a aspectos financeiros, “Orgulho Profissional”. Estes fatores fazem com que tanto o médico com problemas quanto familiares e colegas sintam-se intimidados a revelar e, desta forma, abordar o problema. Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

18 Repercussões Familiares: Geralmente são as pessoas que convivem por mais tempo com o dependente que primeiro percebem e sentem as conseqüências do uso problemático de substâncias, que pode se apresentar como discussões freqüentes, negligência, irresponsabilidade, ausência do lar, irritabilidade. Físicas: A dependência torna-se progressivamente pior; As conseqüências físicas podem ser diretas (pelo uso da droga) ou indiretas (envolvimentos em brigas, acidentes automobilísticos, sexo inseguro) Doenças físicas em vários aparelhos: conseqüências relacionam-se com o tipo de droga usada; O consumo faz o paciente sentir-se mal; Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

19 Repercussões Psiquiátricas: Álcool e drogas podem levar a transtornos mentais, bem como ser tentativa de auto-medicação deste transtorno: os dois transtornos devem ser tratados de forma integrada; Piora de quadros pré-existentes: Efeito ‘kindling’- o uso de substâncias faz com que a apresentação do quadro psiquiátrico seja mais grave e com crises mais freqüentes; O uso de drogas pode mimetizar todos os transtornos psiquiátricos, dificultando o diagnóstico. Ocupacionais: Geralmente são as últimas a aparecer no caso dos médicos. Médicos dependentes podem apresentar faltas freqüentes, maior índice de desemprego. Causa freqüente de erros médicos: 2/3 dos processos relacionados à má prática médica relacionam-se ao uso nocivo e dependência de drogas e álcool (GMC,1994); 70,4% segundo McGovern (2000) Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

20 TRATAMENTO Um bom tratamento começa por elaborar um diagnóstico preciso,avaliando as comorbidades clínicas e psiquiátricas. Tratamento Ambulatorial: melhor opção pois reduz a estigmatização, internação fica reservada para situações agudas e mais graves A maioria continua a exercer a Medicina quando o tratamento é bem empreendido Mudança de estilo de vida Restrições nas prescrições podem ser necessárias Alterar a jornada de trabalho, plantões Mudança de especialidade pode ocorrer em alguns casos Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

21 TRATAMENTO Peças Chaves para o Sucesso Duração do tratamento: tratamentos mais longos podem ter melhor resultados. Programas de Tratamentos para Médicos Programas de Tratamentos para Médicos Envolvimento Familiar Manutenção da Motivação para mudança Exames de screening urinário e de fio de cabelo: servem para proteção do médico e do público, aumentam a motivação para a busca da abstinência (onde obter)onde obter Farmacoterapia específica conforme o tipo de dependência. Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

22 TRATAMENTO Abordagens Não-Farmacológicas: Garantir aderência e tratamento prolongado. Retirar “desestabilizadores” do humor “Drogas e Álcool não são Antidepressivos.” Contrato de Contingência: garantia de sigilo e estabilidade no trabalho, desde que cumpra as normas solicitadas pelo tratamento Gerenciamento de estressores, controle sobre a impulsividade e técnicas de Prevenção de Recaídas. Uso de exames de screening urinários para detecção de drogas. Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

23 TRATAMENTOS: ARMADILHAS “Paciente Especial”: Tratar o médico de maneira “diferenciada” Discussão intelectual: Realizar uma discussão clínica e não um atendimento médico “Conhecimento Médico”: a compreensão do problemas não gera, por si só, mudança comportamental Não orientar a família e não envolvê-la no tratamento. Troca de papéis e super-identificação com os problemas do colega. Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

24 Tratamento: Quem procurou?* *Estudo com 198 médicos dependentes de álcool e drogas - EPM Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

25 COMO TRATAR PACIENTE-MÉDICO? Realizar a anamnese do paciente-médico, incluindo detalhes sobre auto-medicação; Anotar, à parte, o diagnóstico oferecido; Examinar o paciente-médico em ótimas circunstâncias; Falar com familiares para acrescentar detalhes, reforçar explicações sobre a conduta; Verificar se ele comparece às consultas; Oferecer subsídios para uma segunda opinião; Desencorajar quaisquer desvios de procedimentos para proteger o paciente-médico Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

26 Informar ao colega sobre as características, possibilidades terapêuticas e desdobramentos da doença, se tratada ou não; Perceber e diminuir suas inquietações, esclarecendo as dúvidas e as interpretações distorcidas do colega; Ressaltar os benefícios da adesão; Esclarecer os tópicos que orientem o paciente e sua família sobre como prever, detectar e tratar as emergências, até receber o atendimento de um colega; Orientar o colega para que evite auto-diagnóstico e auto-medicação. Ou seja, nada diferente do tratamento com qualquer paciente. COMO TRATAR PACIENTE-MÉDICO? Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

27 CONCLUSÕES Apoio e orientação às famílias pode melhorar o engajamento ao tratamento, uma vez que os familiares são os primeiros a perceberem os problemas relacionados ao consumo, podendo detectar estágios precoces e de mais fácil abordagem Os médicos devem ser incentivados a buscar tratamento, uma vez que há expectativas de bons resultados e a prorrogação da busca de tratamento pode piorar o prognóstico Devido à freqüência de comorbidades, recomenda-se abordagem integrada; Um melhor conhecimento sobre o tema pode facilitar a aumentar a procura espontânea por tratamento Serviços específicos para tratamento e orientação podem melhorar a busca por tratamento (BMA. 1993). Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

28 CONCLUSÕES Os médicos devem estar atentos para detectar - em si e nos demais colegas – sinais de uso problemático de substâncias, uma vez que este fato leva a riscos ao público e ao próprio médico, sendo, portanto, não só um ato de coleguismo, mas um dever ético. O tratamento deve ser acessível, prolongado, utilizando de medidas não-farmacológicas e farmacológicas. O médico dependente deve ter preservado – tanto quanto for viável - o direito ao sigilo, tratamento o menos restritivo possível, compreensão de seu problema e preservação de sua capacidade de trabalho. Serviços informais de auxílio – como um melhor contato professor-aluno nas faculdades ou tutoria – podem ser de grande importância na prevenção e diagnóstico precoce Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

29 Bibliografia – Leitura Recomendada e Links “Usuários de Substâncias Psicoativas: Abordagem, Diagnóstico e Tratamento” (Diretrizes CREMESP/AMB), acesse já.acesse já UNIAD - Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas, Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. UNIAD “O Tratamento do Alcoolismo: Um guia para Profissionais de Saúde”. Griffith Edwards, E. Jane Marshall, Christopher C.H. Cook; 3ª Edição, Artmed, “O Médico como Paciente”. Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro. Lemos Editorial, “Os Médicos no Brasil: Um Retrato da Realidade. Maria Helena Machado (Coordenadora). Editora Fiocruz, National Institute on Drug Abuse National Institute on Drug Abuse British Medical Journal: Doctors’ Morale and Well BeingDoctors’ Morale and Well Being Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª Edição, Texto Revisado (DSM-IV TR), American Psychiatric Association, Artmed, Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

30 Bibliografia – Leitura Recomendada e Links Exames de Rastreamento de substâncias: Interfast Importadora e Exportadora Ltda. Rua Fiação da Saúde, 40 - conj. 31/32 - CEP São Paulo - SP – Brasil. Fone/fax: (11) ou Celular: (11) SAC (Serviço de Atendimento ao Consumidor) (11) São Paulo e outros Estados. Exame de detecção de drogas por análise de fio de cabelo: Laboratório Fleury, Rua Cincinato Braga, 232 e 282, Bairro Paraíso – São Paulo – SP. Tel.: (11) e Endereço eletrônico: Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia

31 (11) (11) Fale Conosco Por favor, envie suas dúvidas, sugestões, críticas a esta aula. Faça sugestões de outros temas pertinentes à saúde mental dos médicos que você gostaria de ver abordado desta forma. Saiba também como procurar auxílio através dos seguintes contatos: Introdução Diagnóstico Bibliografia Tratamento Fale Conosco Conclusões Repercussões Epidemiologia


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