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NUTRIÇÃO PARENTERAL NA Pancreatite aguda

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Apresentação em tema: "NUTRIÇÃO PARENTERAL NA Pancreatite aguda"— Transcrição da apresentação:

1 NUTRIÇÃO PARENTERAL NA Pancreatite aguda

2 Pancreatite necrotizante
Pancreatite aguda Processo inflamatório agudo do pâncreas que pode envolver o tecido peripancreático ou órgãos remotos Pancreatite necrotizante Doença grave caracterizada por necrose do pâncreas e uma resposta inflamatória sistêmica destrutiva. A evolução é determinada pela presença de infecção bacteriana secuntária na glândula necrótica. Tratamento: antibiótico empírico e posterior necrosectomia cirúrgica. Haney & Pappas. Necrotizing pancreatitis: diagnosis and management. Surg Clin North Am Dec;87(6): , ix.

3 Pancreatite crônica agudizada
Diagnóstico: pela história clínica e/ou presença de calcificação pancreática

4 Presença de nutrientes no trato digestório (VO ou NE)
Estímulo da secreção pancreática exócrina  processo autodigestivo do pâncreas Piora evolução

5 Formas leves pouco impacto no metabolismo ou no estado nutricional Formas graves Relacionam-se à RFA Aumentam as necessidades metabólicas Podem progredir para falência de múltiplos órgãos Tem alta mortalidade

6 Mortalidade na Pancreatite aguda, de acordo com a gravidade
Referências Leve < 1% Winslet et al. Gut 1992 Forma necrotizante 20% Bradley EL. J Pancreas 2000 Ashley SW, et al. Ann Surg 2001 Slavin J, et al. World J Gastroenterol 2001 Casos graves 30 a 40% Flint R, et al. ANZ J Surg 2004

7 Formas graves gasto energético e necessidade protéica
induz subnutrição e piora prognóstico estresse inflamatório 80% dos pacientes apresentam gasto energético e catabolismo protéico aumentado (Dickerson et al. Crit Care Med 1991) BN até -40 g/dia, podendo prejudicar o estado nutricional e a progressão favorável da doença (Bouffard et al. JPEN 1989)

8 NE é desnecessária, se a VO viável após 5 a 7 dias
PA leve NE é desnecessária, se a VO viável após 5 a 7 dias PA moderada e grave NE precoce melhora a evolução, especialmente em casos onde houver subnutrição Recomendações: Quando possível a NE, deve ser administrada com bomba de infusão contínua no jejuno Dieta hidrolisada ou elementar Tradicionalmente Comment: Parenteral nutrition (PN) has been the standard way of meeting nutritional requirements since it avoids pancreatic stimulation and improves nutritional status. A positive benefit has, however, not yet been confirmed in trials. There are two investigations in mild to moderate pancreatitis comparing parenteral to no nutritional support19 (Ib) or to TF20 (Ib). In the trial by Sax et al. no difference in mortality or complication rate between the two regimens could be demonstrated.19 Catheter induced septicaemias as well as hyperglycaemia occurred significantly more often in the PN group. McClave et al., in a prospective randomised controlled study, compared early EN via a jejunal tube to PN in patients with mild to moderate pancreatitis.20 Early EN was initiated within 48 h after admission to hospital. No difference in the investigated parameters was found, although PN was found to be four times more expensive. All patients in both groups survived.

9 Subnutrição Evitar jejum por mais que 7 dias
Pacientes com PA grave, após 5 dias sem TN retenção hídrica, diminuição proteína musculares e viscerais (Hill GL. JPEN 1992) Subnutrição fator de risco para complicações e afeta negativamente a evolução (Robin AP et al. World J Surg 1990) Evitar jejum por mais que 7 dias

10 SUPORTE NUTRICIONAL AGRESSIVO
AVALIAR A GRAVIDADE PANCREATITE MODERADA Critérios de Ranson  2 Ausência de falência de órgãos Ausência de necrose pancreática PANCREATITE GRAVE Critérios de Ranson  3 Falência de grandes órgãos Necrose Pancreática CUIDADOS DE SUPORTE Ressuscitação hídrica Analgesia complicação SUPORTE NUTRICIONAL AGRESSIVO Intolerância Aumento da inflamação TNP TNE RESOLUÇÃO DA PANCREATITE Evoluir para VO

11 Critérios de Ranson à admissão
PANCREATITE AGUDA Critérios de Ranson à admissão Biliar Alcoólica Idade (anos) >70 >55 Leucometria (mm3) >18.000 >16000 Glicose (mg/dL) >220 >200 DHL (U/L) >400 >350 TGO (U/dL) >250

12 Critérios de Ranson Após 48 horas Biliar Alcoólica  Hto (%)
10 Uréia (mg/dL) 2 5 Calcemia (mg/dL) < 8 PO2 (mmHg) - <60 BE (mmol/L) > 5 > 4 Seqüestro hídrico (L) > 6 < 3 sinais: bom prognóstico > 3 sinais: com maiores complicações e risco de morte

13 Graus do Critério de Baltazar (índice de gravidade tomográfica)
Grau I: elevação das enzimas sem correspondente alteração morfológica (forma e volume) da glândula Grau II: aumento de volume (edema) mantendo -se o contorno anatômico pancreático Grau III: edema associado à coleção peripancreática (esteato necrose peripancreática) Grau IV: edema, contorno glandular irregular em algumas áreas e mais de uma coleção peri- pancreática Grau V: pâncreas com contornos imprecisos, destruição de parênquima, coleção peri-pancreática difusa (P.A. necro-hemorrágica)

14 Hallay J et al. Hepato-Gastroenterology 2001
Pancreatite aguda A NE é a via de escolha para o tratamento nutricional na maioria dos casos Sax HC et al. Am J Surg 1987 McClave AS et al. JPEN 1997 Kotani J et al. Arch Surg 1999 Hallay J et al. Hepato-Gastroenterology 2001 A TNE deve ser iniciada após: Adequada analgesia Correção das anormalidades hídricas e eletrolíticas Tradicionalmente Comment: Parenteral nutrition (PN) has been the standard way of meeting nutritional requirements since it avoids pancreatic stimulation and improves nutritional status. A positive benefit has, however, not yet been confirmed in trials. There are two investigations in mild to moderate pancreatitis comparing parenteral to no nutritional support19 (Ib) or to TF20 (Ib). In the trial by Sax et al. no difference in mortality or complication rate between the two regimens could be demonstrated.19 Catheter induced septicaemias as well as hyperglycaemia occurred significantly more often in the PN group. McClave et al., in a prospective randomised controlled study, compared early EN via a jejunal tube to PN in patients with mild to moderate pancreatitis.20 Early EN was initiated within 48 h after admission to hospital. No difference in the investigated parameters was found, although PN was found to be four times more expensive. All patients in both groups survived.

15 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas
Clinical Nutrition (2006), 25, 275–284 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas R Meiera, J Ockengab, M Pertkiewiczc, A Papd, N Milinice, J MacFief, German Society for Nutritional Medicine, C Löser, V Keim Na pancreatite aguda, as evidências recentes recomendam a NE, sempre que possível

16 Limitações do emprego da TNE na Pancreatite aguda grave
Dificuldade de inserção da SNE: 5 a 15% das SNE migram espontâneamente para o jejuno; há necessidade de endoscopia ou fluoroscopia, que são caros e nem sempre possíveis (ex: pacientes instáveis) Presença de dor após VO ou TNE Distensão abdominal persistente Obstrução gástrica por pseudocisto pancreático

17 Suspensão da TNE e iniciar a TNP
Se existir intolerância à TNE devido à dor ou distensão abdominal ou se houver contra-indicação da TNE (íleo ou obstrução de intestino delgado) Suspensão da TNE e iniciar a TNP Em situações onde houver dificuldade da evolução da TNE para o volume mínimo necessário iniciar a TNP periférica e manter TNE (pequenos volumes, evoluindo de acordo com as possibilidades)

18 SUPORTE NUTRICIONAL AGRESSIVO
AVALIAR A GRAVIDADE PANCREATITE MODERADA Critérios de Ranson  2 Ausência de falência de órgãos Ausência de necrose pancreática PANCREATITE GRAVE Critérios de Ranson  3 Falência de grandes órgãos Necrose Pancreática CUIDADOS DE SUPORTE Ressuscitação hídrica Analgesia complicação SUPORTE NUTRICIONAL AGRESSIVO Intolerância Aumento da inflamação TNP TNE RESOLUÇÃO DA PANCREATITE Evoluir para VO

19 Cuidados com a TNP na Pancreatite aguda grave
Hiperglicemia e distúrbios eletrolíticos são comuns antes de iniciar a TNP 1/3 dos pacientes de subnutrição prévia: risco de síndrome de realimentação Iniciar com  ½ das necessidades energéticas totais Monitorização cuidadosa do estado de hidratação e eletrolítico Prevenção da hiperglicemia (adição de insulina nos primeiros frascos e manter glicemia < 150 mg/dl), especialmente se houver hiperglicemia prévia Tenner S. Am J. Gastroenterol 2004; 99: Robin et al. World J Surgery 1990; 14:572-9

20 Cuidados com a TNP na Pancreatite aguda grave
Monitorizar níveis de triglicérides séricos Se triglicérides  400 mg/dL, suspender a oferta de lipídeos Reintroduzir lipídeos após triglicérides < 400 mg/dl

21 Ruptura do ducto pancreático principal deve-se a:
Pseudocisto pancreático: coleção encapsulada Fístula pancreática-cutânea: rara Fístula profunda para órgãos: cólons, intestino delgado, estômago, ducto biliar A ascite e o derrame pleural pancreáticos ocorrem em casos de pancreatite crônica agudizada de origem alcoólica, sendo mais frequentes que a fístula para pele ou outros órgãos Manifestação: Ascite ou derrame pleural pancreático

22 A NE é possível na presença de ascite e fístulas pancreáticas
Recomendações: NE administrada com bomba de infusão contínua no jejuno Mudanças da conduta de acordo com a evolução diária: Se houver piora da dor abdominal e diarréia persistente, dificultando a progressão da TNE Se não for possível atingir as necessidades nutricionais Se houver contra-indicações Recomendações: associar com NP Tradicionalmente Comment: Parenteral nutrition (PN) has been the standard way of meeting nutritional requirements since it avoids pancreatic stimulation and improves nutritional status. A positive benefit has, however, not yet been confirmed in trials. There are two investigations in mild to moderate pancreatitis comparing parenteral to no nutritional support19 (Ib) or to TF20 (Ib). In the trial by Sax et al. no difference in mortality or complication rate between the two regimens could be demonstrated.19 Catheter induced septicaemias as well as hyperglycaemia occurred significantly more often in the PN group. McClave et al., in a prospective randomised controlled study, compared early EN via a jejunal tube to PN in patients with mild to moderate pancreatitis.20 Early EN was initiated within 48 h after admission to hospital. No difference in the investigated parameters was found, although PN was found to be four times more expensive. All patients in both groups survived. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. R Meiera, J Ockengab, M Pertkiewiczc, A Papd, N Milinice, J MacFief, German Society for Nutritional Medicine, C Löser, V Keim. Clinical Nutrition, 2006: 25, 275–284

23 Vias de administração da TNP
Central Periférico Acesso superior a 7 dias Acesso inferior a 7 dias

24 Nutrição parenteral periférica
Considerar os fatores: necessidades nutricionais duração da terapia parenteral osmolaridade da solução

25 Vias de administração CENTRAL PERIFÉRICA Acesso Central Periférico
Período Superior a 7-10 d Até 7-10 d Osmolaridade > 900mOsm/l < 900mOsm/l Necessidades Nutricionais Atingidas Não atingidas Complicações do acesso Pneumotórax, Hemotórax, Punção Arterial Flebite


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