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Tratamento da Dor Mista Dr. André Gaudêncio Ignácio de Almeida.

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1 Tratamento da Dor Mista Dr. André Gaudêncio Ignácio de Almeida

2 Definição da dor  Uma experiência sensorial (sensitiva) e emocional, desagradável, associada ou descrita em termos de lesão tecidual IASP (Associação Internacional para Estudo da Dor)

3 Classificação da Dor  Tempo  Dor aguda  Estimulação nociceptiva (inflamação) ou lesão direta (lesões mecânicas)  Dor crônica  É patológica, causada por lesão de tecido nervoso (periférico, medular ou central)

4 Origem  Dor nociceptiva  Estimulação dos noceptores  Somática: afeta tecidos cutâneo e profundo  Visceral: visceral associada ou não com dor referida

5 Dor neuropática  Lesão das fibras sensitivas dos sistemas nervoso central (SNC) e periférico (SNP)  Irritação das fibras C ou deaferentação (dor fantasma – injúria do plexo braquial ou lombossacral)

6  Sensações anormais (dor neuropática)  Disestesia: sensação anormal espontânea (tato)  Hiperestesia: sensibilidade exagerada à estimulação auditiva, gustativa e tatil  Hiperalgesia: exagero no estímulo doloroso  Alodínia: dor causada por um estímulo, que normalmente não é doloroso  Hiperpatia: resposta explosiva e freqüentemente prolongada  Dor episódica (breakthrough): incidental e transitória

7 Dor mista  É a mais comum (nociceptivo e neuropático)  Dor psicogênica  Rara  Sem causa aparente

8 Quanto ao padrão  1 Contínua  2 Episódica: - Breakthrough, intermitente/três tipos  Dor incidental, relacionada com atividades como tossir, levantar ou caminhar (ca metastático)  Dor espontânea, imprevisível, sem associação com algum evento  Episódica, associada ao horário de medicação (end- of-dose failure)

9 Quanto a intensidade  Leve moderada ou intensa

10 Receptores da dor  Terminações nervosas livres  Receptores específicos  Fibras nervosas relacionadas a dor  Fibras A-delta (mielínicas) rápidas, precisas relacionadas a dor aguda  Fibras C (amielínicas)  Mais lentas, difusa  (Surda e desagradável)

11 Sensação dolorosa  Transdução: ativação dos nociceptores – transformação do estímulo nóxico em potencial de ação  Transmissão: nervo periférico – gânglios da raiz nervosa da medula - via neoespinotalâmica - via núcleo ventral posterolateral - córtex cerebral  Modulação medular e suprassegmentar (cortical, subcortical, tronco cerebral)

12 Manifestação e percepção  Componente cognitivo - percepção (localização, duração, intensidade da dor)  Componente motor - expressão e proteção  Componente emocional - mal estar  Componente autônomo - aumento da freqüência cardíaca, pressão, dilatação da pupila  Influência psicogênica- vários circuitos cerebrais funcionais

13 Sensibilização central  Corno posterior da medula funciona como rele  Sinapse com 3 neurônios  Eixo descendente - interneurônio  Modula e controla a percepção

14 Dor Lombar  Dor mista (componentes neuropáticos e nociceptivos)

15 Tratamento  Qualificar a dor/etiologia  Clínico e/ou cirúrgico  Escala analgésica (OMS)

16  Associação de analgésico  Analgesia multimodal  Doses regulares  Potência adequada

17 Não se deve fazer  AINES + AINES  OPIOIDE + OPIOIDE  AINES, SE DOR  OPIOIDE, SE DOR  OPIOIDE AGONISTA + OPIOIDE AÇÃO CENTRAL (TYLEX + NUBAIN)  SUBDOSE DE OPIOIDE

18  Não é correto associar drogas da mesma classe terapêutica Ex: codeína + tramadol  Dores somáticas e viscerais, respondem bem aos opioides, já as neuropáticas não respondem bem a morfina  Neuropáticas crônicas respondem aos antidepressivos e anticonvulsivantes

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20 Anti-inflamatórios (AINHs)  Inibição ciclo-oxigenase, inibe a prostaglandina (produzidos pela cox-2)  Inibidor seletivo Boa opção Cox-2 Celecoxib (celebra)

21 Opioides  Interagem no SNC (corno posterior, tronco encefálico, nucleocaldado e amídala), no SNP e na musculatura lisa  Imprescindível usar drogas com ação diferente  Deve-se respeitar a meia vida da droga

22  A associação de um opioide fraco e forte é inaceitável

23 Analgésicos adjuvantes  Aumentam a eficácia dos opioides  Tratam sintomas concomitantes  Antidepressivos  Tricíclicos bloqueiam a recaptação da serotonina e da norepinefrina nas sinapses do SNC. Dosagem é menor que para ação antidepressiva  Bom para dor neuropática  Apresentam atividade sedativa, ansiolítica e miorelaxante. Aumentam o apetite e estabilizam o humor

24 Benzodiazepínicos  Atuam no córtex central e no sistema límbico  Ansiedade e espasmos musculares Neurolépticos  Ligam-se aos receptores opioides sigma no SNC  Dor neuropática, ansiolítico e sedativo  Tem muitas contra indicações (glaucoma, parkson, cardiopatias, insuficiência hepática...)

25 Anticonvulsivantes São os preferidos para tratamento da dor neuropática A pregabalina (lyrica) é recomendada para dor neuropática e o controle da fibromialgia Tem boa biodisponibilidade oral É removida eficazmente por hemodiálise, e não altera muito na insuficiência hepática. Inibição do glutamato e canais de cálcio Podem ser usadas com AT O uso da gabapentina merece atenção especial em pacientes com insuficiência renal A Iamotrigina é pouco absorvida no trato intestinal

26 Corticóides  Inibem a prostaglandina sintetase  Dores agudas e crônicas  Compressão da raiz nervosa, dor por distensão visceral  Ação curta: cortisona e hidrocortisona  Ação intermediária: prednisona  Ação prolongada: betametasona, dexametasona, deflazacort  Fatores modificadores da doença, diminui a inflamação e tratamento da autoimunidade

27 Relaxantes musculares  Baclofeno - agonista do receptor gaba  Orfenadrina, anti-histamínico fraco, efeito de ação central  Ciclobenzaprina, recaptação de serotonina, no tronco encefalico, eficaz para lombalgia e fibromialgia  Carisoprodol, tronco encefálico e medula espinhal

28 Lombalgia  Aines  Anticonvulsivante  Opioide  Corticosteróide  Antidepressivos  Relaxante muscular

29 Fibromialgia  Disfunção neuro-hormonal e deficiência de neurotransmissores inibitórios a nível espinhal e supra espinhal e/ou hiper atividade de neurotransmissores excitatórios  Primeira droga aprovada para fibromialgia FDA = Pregabalina Atividade analgésica, ansiolítica Trabalho de Crofford e col com 529 pacientes Doses 150 a 300mg dia

30 Osteoartrose Tratamento conservador: faz- se o controle da dor Evitar sensibilização central, que é um mecanismo de aplicação da dor aguda Antes e após intervenção cirúrgica: Analgesia preventiva e multimodal Ex: Aines como celecoxibe, baixo efeito colateral, ossificação heterotópica Opioides SNC Trauma, nervo Pregabalina

31 Fatores clínicos que sugerem desenvolvimento de sensibilização central  1- distribuição da dor não anatômica  2-sintomas não consistentes com achado clinico  3- investigação sem elucidação da dor  4sintomas sistêmicos- sono não restaurador,desordem do humor, fadiga inexplicável, alteração da memória e concentração  Comportamento: medo da atividade, depressão  Exame: hiperalgesia e alodinia

32 Conclusão  A dor não é somente um reflexo de inputs sensoriais  É um reflexo dinâmico da plasticidade do sistema nervoso central  A sensibilização central pode ser modulada por inputs sensoriais periféricos, input central, depressão e distúrbios do sono  O manejo correto da dor envolve modulação de neurotransmissores simpáticos

33 Obrigado!


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