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Transplante Renal e AIDS Érika Ferrari Rafael da Silva Médica Infectologista e Pós-graduanda em Doenças Infecciosas e Parasitárias da UNIFESP

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Apresentação em tema: "Transplante Renal e AIDS Érika Ferrari Rafael da Silva Médica Infectologista e Pós-graduanda em Doenças Infecciosas e Parasitárias da UNIFESP"— Transcrição da apresentação:

1 Transplante Renal e AIDS Érika Ferrari Rafael da Silva Médica Infectologista e Pós-graduanda em Doenças Infecciosas e Parasitárias da UNIFESP

2 Causas de Insuficiência Renal Aguda: Aguda: ~ população em geral: uso de drogas, desidratação ~ população em geral: uso de drogas, desidratação Medicamentos: anfotericina B, foscarnet, pentamidina, IDV, aciclovir, SMT-TMP Medicamentos: anfotericina B, foscarnet, pentamidina, IDV, aciclovir, SMT-TMP Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

3 Causas de Insuficiência Renal Crônica: Crônica: HIVAN HIVAN GN por imunocomplexos (caucasianos) GN por imunocomplexos (caucasianos) Microangiopatia trombótica (caucasianos) Microangiopatia trombótica (caucasianos) HBV HBV HCV crioglobulinemia HCV crioglobulinemia Roland,M.E. Transplantation,2003,75, Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

4 HIVAN progressão rápida – 3/4 meses doença renal terminal progressão rápida – 3/4 meses doença renal terminal idade: 20 a 64 anos/homens/UD idade: 20 a 64 anos/homens/UD 3 a. Causa de IRC em homens afro-americanos 3 a. Causa de IRC em homens afro-americanos Prevalência: 1 a 10% Prevalência: 1 a 10% Complicação tardia da infecção pelo HIV Complicação tardia da infecção pelo HIV HAART mudança de prognóstico HAART mudança de prognóstico Roland,M.E. Transplantation,2003,75, Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

5 HIVAN Dados USRDS (United States Kidney Data System): Dados USRDS (United States Kidney Data System): Diálise: 0,3% Diálise: 0,3% ,5% ,5% HAART: Melhora da função renal e proteinúria Melhora da função renal e proteinúria Reversão do dano glomerular e tubular Reversão do dano glomerular e tubular Menor mortalidade e maior expectativa de vida Menor mortalidade e maior expectativa de vida Roland,M.E. Transplantation,2003,75, Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

6 Diálise Prognóstico pobre em HIV + Prognóstico pobre em HIV + Hemodiálise: ,3% Hemodiálise: ,3% ,5% ,5% ,5% ,5% Ahuja et al: Ahuja et al: - sobrevida em 1 ano: 74% - mortalidade: 2,46 X 0,63 Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

7 Diálise Pré-HAART Caquexia e desnutrição Caquexia e desnutrição Infecções oportunistas Infecções oportunistas Malignidades Malignidades Sobrevida: 1 a 13 meses Sobrevida: 1 a 13 meses Prognóstico melhor em HIV + assintomático: 16 meses Prognóstico melhor em HIV + assintomático: 16 meses Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2005,23(6):363-74

8 Diálise Pós-HAART Melhor sobrevida e suporte nutricional Melhor sobrevida e suporte nutricional Tratamento e profilaxia das IOs Tratamento e profilaxia das IOs Eritropoetina Eritropoetina Sobrevida: 15 a 57 meses Sobrevida: 15 a 57 meses Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2005,23(6):363-74

9 Razões para Tx em HIV/Aids Prognóstico no Tx depende mais do estado da infecção pelo HIV do que da natureza da lesão renal Prognóstico no Tx depende mais do estado da infecção pelo HIV do que da natureza da lesão renal Melhor prognóstico do HIV na última década HAART Melhor prognóstico do HIV na última década HAART Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2005,23(6):363-74

10 Transplante renal Pré-HAART: Poucos relatos Poucos relatos Sem dados imunológicos e virológicos Sem dados imunológicos e virológicos Rápida progressão do HIV Rápida progressão do HIV Doador: maioria cadáver Doador: maioria cadáver Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

11 Relatos Erice et al Erice et al 11 Tx rins 11 Tx rins 75% - função renal normal – 30,7 meses 75% - função renal normal – 30,7 meses 27% AIDS – 13 meses pós Tx 27% AIDS – 13 meses pós Tx

12 Relatos Tzakis et al Tzakis et al 25 casos TOS (5 rim) 25 casos TOS (5 rim) Follow up: 1 a 5 anos Follow up: 1 a 5 anos Impacto: pacientes HIV + evoluíram para AIDS mais rapidamente do que os não transplantados Impacto: pacientes HIV + evoluíram para AIDS mais rapidamente do que os não transplantados

13

14 Transplante Renal Pré-HAART: Pré-HAART: Swanson et al Swanson et al Tx renal Tx renal EUA EUA 32 (0,5%) HIV + 32 (0,5%) HIV + Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M. et al Transpl Infect Dis,2002,4:144-47

15 Transplante Renal Sobrevida em 3 anos HIV + HIV - Enxerto53%73% Paciente83%88% A maioria dos pacientes não recebia TARV Condição imunológica e virológica desconhecida na maioria dos casos Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M.et al. Transpl Infect Dis,2002,4:144-47

16 Transplante Renal Era Pós-HAART: Era Pós-HAART: Doador: maioria vivo Doador: maioria vivo Critérios de seleção semelhantes Critérios de seleção semelhantes CD4 200 céls/mm 3 CD4 200 céls/mm 3 CV indetectável CV indetectável Sem IO prévia Sem IO prévia Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M.et al. Transpl Infect Dis,2002,4:144-47

17 Número de transplantes: 64 Vivos: 62 Mortos: 2 ** Tx rim-pâncreas

18 Transplante Renal Era pós-HAART: Era pós-HAART: Abbot et al Abbot et al Estudo retrospectivo com receptores de cadáver Estudo retrospectivo com receptores de cadáver HIV + (0,2%) HIV + (0,2%) Sobrevida em 3 anos: Sobrevida em 3 anos: HIV - (95,7%) X HIV + (87,2%) pns HIV - (95,7%) X HIV + (87,2%) pns Abbott,K.C., Swanson,S.J. Agodoa,L.Y.C. et al J Am Soc Nephrol, 2004,15:

19 Relatos Roland et al Roland et al Critérios de Inclusão: Critérios de Inclusão: Sem IO prévia Sem IO prévia CD4 200 céls/mm 3 CD4 200 céls/mm 3 HIV RNA < 50 cópias HIV RNA < 50 cópias 26 pacientes 26 pacientes Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29

20 Relatos Média de CD4: 441 céls/mm 3 (pós-Tx 436) Média de CD4: 441 céls/mm 3 (pós-Tx 436) CV indetectável – pré e pós Tx CV indetectável – pré e pós Tx Follow up: 314 dias (3-1696) Follow up: 314 dias (3-1696) 2 óbitos (infecção/rejeição) 2 óbitos (infecção/rejeição) Rejeição aguda: 38% Rejeição aguda: 38% 3 perdas de enxerto: rejeição e trombose 3 perdas de enxerto: rejeição e trombose IOS: Candidíase esofágica – sem impacto IOS: Candidíase esofágica – sem impacto Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29

21 Relatos Kumar et al Kumar et al 40 pacientes HIV + 40 pacientes HIV + Fevereiro 2001 a janeiro 2004 Fevereiro 2001 a janeiro 2004 Critérios ~ Critérios ~ Bx de vigilância nos meses: 1,6,12 e 24 Bx de vigilância nos meses: 1,6,12 e 24 Controle de rejeição e recorrência Controle de rejeição e recorrência Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:

22 Relatos Sobrevida: Sobrevida: Paciente: 1 ano = 85% Paciente: 1 ano = 85% 2 anos = 82% 2 anos = 82% Enxerto: 1 ano = 75% Enxerto: 1 ano = 75% 2 anos = 71% 2 anos = 71% Média de seguimento: 19,2 meses Média de seguimento: 19,2 meses Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:

23 Relatos Óbitos: 7 (2 dias a 18 meses pós-Tx) Óbitos: 7 (2 dias a 18 meses pós-Tx) Principais causas: embolismo pulmonar, reação anafilática, IAM, sepse Principais causas: embolismo pulmonar, reação anafilática, IAM, sepse Rejeição aguda: 22% (9) baixas doses de IMS? Rejeição aguda: 22% (9) baixas doses de IMS? 11 perdas de enxerto 11 perdas de enxerto Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:

24 Relatos 30 pacientes CV indetectável 30 pacientes CV indetectável Óbitos: 15% (6) nenhuma causa relacionada ao HIV Óbitos: 15% (6) nenhuma causa relacionada ao HIV 3 causas infecciosas (IMS?) 3 causas infecciosas (IMS?) Órgãos marginais fator de risco independente para menor sobrevida do enxerto Órgãos marginais fator de risco independente para menor sobrevida do enxerto Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:

25 Relatos Conclusão: Conclusão: Estudos: TARV x IMS Estudos: TARV x IMS Estudos prospectivos para avaliar a sobrevida do enxerto e do paciente Estudos prospectivos para avaliar a sobrevida do enxerto e do paciente TX é efetivo em HIV no seguimento de 2 anos TX é efetivo em HIV no seguimento de 2 anos Sem progressão para Aids ou IOS Sem progressão para Aids ou IOS TX renal é viável em HIV de acordo com critérios selecionados TX renal é viável em HIV de acordo com critérios selecionados Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:

26 Protocolo Tx Renal em Aids Protocolo Tx Renal em Aids

27 Critérios de Inclusão Infecção assintomática pelo HIV sem indicação de TARV CD4 > 350 céls/mm 3 ( Infecção assintomática pelo HIV sem indicação de TARV CD4 > 350 céls/mm 3 (Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67: ) Pacientes com indicação de TARV CD4 > 200 céls/mm 3 > 6 meses Pacientes com indicação de TARV CD4 > 200 céls/mm 3 > 6 meses HIV RNA < 50 cópias por 3 meses no momento do Tx ou com opções para troca no pós-TX HIV RNA < 50 cópias por 3 meses no momento do Tx ou com opções para troca no pós-TX Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

28 Critérios de Inclusão Co-infecção com VHC: monitorização freqüênte, tratamento se possível antes do Tx de rim Co-infecção com VHC: monitorização freqüênte, tratamento se possível antes do Tx de rim Critérios da lista de espera para Tx Critérios da lista de espera para Tx Capaz de assinar TCLE Capaz de assinar TCLE Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

29 Critérios de Inclusão Abstinência de drogas pelo menos 2 anos Abstinência de drogas pelo menos 2 anos Abstinência de álcool pelo menos 6 meses Abstinência de álcool pelo menos 6 meses Avaliação psiquiátrica e psicológica favorável Avaliação psiquiátrica e psicológica favorável Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

30 Critérios de Inclusão ARV estável > 3 meses ARV estável > 3 meses Disposição para usar profilaxia: PCP, herpes e fungos Disposição para usar profilaxia: PCP, herpes e fungos Usar proteção de barreira Usar proteção de barreira Mulheres: - HCG negativo Mulheres: - HCG negativo Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

31 Critérios de Exclusão Nenhuma doença definidora de AIDS ou neoplasia, exceto Candidíase esofágica, P. jiroveci e TB ( Nenhuma doença definidora de AIDS ou neoplasia, exceto Candidíase esofágica, P. jiroveci e TB (Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67: ) TB pulmonar ou extra-pulmonar ( TB pulmonar ou extra-pulmonar (Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17) História de doença por Aspergillus spp. ou colonização História de doença por Aspergillus spp. ou colonização História de infecção fúngica resistente (C. krusei, C. glabrata) História de infecção fúngica resistente (C. krusei, C. glabrata) Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

32 Critérios de Exclusão História de Influenza ou RSV nos últimos 30 dias História de Influenza ou RSV nos últimos 30 dias História de neoplasia exceto anogenital in situ, CEC ou carcinoma basal de pele, tratados com sucesso e de alta 5 anos História de neoplasia exceto anogenital in situ, CEC ou carcinoma basal de pele, tratados com sucesso e de alta 5 anos Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

33 Critérios de Exclusão Incapacidade de aderir ao protocolo de IMS e ARV ou de aceitar monitorização do VHC Incapacidade de aderir ao protocolo de IMS e ARV ou de aceitar monitorização do VHC Uso de drogas Uso de drogas Doença cardíaca ou pulmonar avançada Doença cardíaca ou pulmonar avançada Gravidez Gravidez Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

34 Conclusões Tx renal é uma alternativa terapêutica nos pacientes infectados pelo HIV com IRC Tx renal é uma alternativa terapêutica nos pacientes infectados pelo HIV com IRC Sobrevivência a curto e médio prazo é semelhante a pacientes HIV – Sobrevivência a curto e médio prazo é semelhante a pacientes HIV – Não existe até agora evidência de aumento de incidência de IOS e neoplasias Não existe até agora evidência de aumento de incidência de IOS e neoplasias

35 Conclusões Usar mesmo esquema de profilaxia da população em geral Usar mesmo esquema de profilaxia da população em geral Uso HAART bom controle clínico, imunológico e virológico Uso HAART bom controle clínico, imunológico e virológico Sem maior progressão para Aids Sem maior progressão para Aids

36 Problemas Interações entre IMS e TARV Interações entre IMS e TARV Altas taxas de rejeição Altas taxas de rejeição Manejo de co-infecção pelo VCH no pós- transplante Manejo de co-infecção pelo VCH no pós- transplante

37 Transplante Cardíaco e AIDS

38 Relatos Tzakis et al Tzakis et al 5 pacientes Tx cardíaco 5 pacientes Tx cardíaco 4 infectados no Tx e um sabidamente positivo pré-Tx 4 infectados no Tx e um sabidamente positivo pré-Tx 3 óbitos: IOS (1) e falência cardíaca (2) 3 óbitos: IOS (1) e falência cardíaca (2) 2 vivos: 2,2 e 6,6 anos pós-Tx 2 vivos: 2,2 e 6,6 anos pós-Tx Tzakis AG, et al Transplantation,1990,49:354

39 Relatos 39anos, masculino, AIDS anos, masculino, AIDS 1992 IOS: PCP, SK, MAC, CMV IOS: PCP, SK, MAC, CMV CD4: 20 céls/mm3 CD4: 20 céls/mm3 ARV: 1992 AZT, 3TC, D4T,RTV ARV: 1992 AZT, 3TC, D4T,RTV 1995: insuficiência cardíaca secundária daunorrubicina lipossomal dobutamina 1995: insuficiência cardíaca secundária daunorrubicina lipossomal dobutamina Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3)

40 Relatos 2001: avaliação para Tx cardíaco 2001: avaliação para Tx cardíaco 04/02/2001 – Tx 04/02/2001 – Tx Pós-Tx: melhora da função cardíaca Pós-Tx: melhora da função cardíaca sem IOS queda de CD4<100 céls/mm3 sem IOS queda de CD4<100 céls/mm3 Rejeição: vários episódios Rejeição: vários episódios Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3)

41 Relatos Outras complicações: piora de ácido úrico, anemia e recorrência de condiloma anal Outras complicações: piora de ácido úrico, anemia e recorrência de condiloma anal CV indetectável CV indetectável 24 meses: atividades normais 24 meses: atividades normais Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3)

42 Transplante de Medula Óssea e AIDS

43 Relatos Razões: Razões: células hematopoiéticas progenitoras não são afetadas pelo HIV, mas sim sua função células hematopoiéticas progenitoras não são afetadas pelo HIV, mas sim sua função HAART: efeito nas reservas hematológicas HAART: efeito nas reservas hematológicas Melhora o sistema imunológico Melhora o sistema imunológico Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation, :

44 Relatos TMO halogênico em AIDS TMO halogênico em AIDS 19 pacientes 19 pacientes 3 óbitos: 2 recorrências do linfoma e 1 toxicidade 3 óbitos: 2 recorrências do linfoma e 1 toxicidade 16 pacientes vivos e em remissão 16 pacientes vivos e em remissão Seguimento: 27,5 meses Seguimento: 27,5 meses Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation, :

45 Relatos QT em altas doses x HAART – possível QT em altas doses x HAART – possível Evitar: AZT Evitar: AZT Infecções pós-Tx ~ HIV-negativo Infecções pós-Tx ~ HIV-negativo Sem alterações na evolução do HIV Sem alterações na evolução do HIV Indicações: doença recorrente quimio-sensível Indicações: doença recorrente quimio-sensível Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation, :

46 Xenotransplante em paciente com Aids Xenotransplante: opção para a escassez de órgãos e resistência a infecções humanas Xenotransplante: opção para a escassez de órgãos e resistência a infecções humanas Babuínos: resistentes a infecção pelo HIV Babuínos: resistentes a infecção pelo HIV Estudo piloto para avaliar a eficácia do procedimento e uma abordagem para prevenir e monitorar xenozoonoses Estudo piloto para avaliar a eficácia do procedimento e uma abordagem para prevenir e monitorar xenozoonoses Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:

47 ORDER: Primate FAMILY:Cercopithecidae GENUS: Papio SPECIES: hamadryas Hamadryas Baboon

48 Xenotransplante em paciente com Aids Tratamento na MO do animal: remoção das células capazes de causar DEVH, preservando as células hematopoiéticas Tratamento na MO do animal: remoção das células capazes de causar DEVH, preservando as células hematopoiéticas 38 anos, masculino, doença avançada sem resposta a TARV 38 anos, masculino, doença avançada sem resposta a TARV TMO em 1995 TMO em 1995 Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:

49 Xenotransplante em paciente com Aids Procedimento bem tolerado Procedimento bem tolerado CV 1.5 log e permaneceu baixa por 11 meses CV 1.5 log e permaneceu baixa por 11 meses Melhora clínica e sem efeitos adversos Melhora clínica e sem efeitos adversos Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:

50 Xenotransplante em paciente com Aids Paciente vivo 8 anos após o TX Paciente vivo 8 anos após o TX Sem evidências de transmissão de infecções pelo xenoenxerto Sem evidências de transmissão de infecções pelo xenoenxerto Melhora não foi mantida a longo prazo Melhora não foi mantida a longo prazo Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:

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