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Caso Clínico: Mononucleose infecciosa clássica Interno: Lucas Lara Hahmed Coordenação: Dra. Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/

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1 Caso Clínico: Mononucleose infecciosa clássica Interno: Lucas Lara Hahmed Coordenação: Dra. Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/ DF 15/7/2009

2 Anamnese (24/06/09) Identificação: M.K., 10 anos, sexo masculino, indígena, nascido em Canarana-MT e procedente da Asa Sul-DF. Identificação: M.K., 10 anos, sexo masculino, indígena, nascido em Canarana-MT e procedente da Asa Sul-DF. Queixa principal: “Cobreiro na pele há 21 dias” Queixa principal: “Cobreiro na pele há 21 dias”

3 HDA: HDA: Criança com exantema maculopapular eritemato- pruriginoso difuso em tronco, dorso, membros superiores e coxas. Após uma semana do quadro cutâneo, associou-se presença de febre não aferida, persistente e que apresentava vários picos ao dia. Mãe procurou o HRAS onde foi prescrito P. Benzatina e após 4 dias de seu uso, surgiu edema bipalpebral com sinais flogísticos. Iniciado uso de Cefazolina logo em seguida, com melhora gradual do edema e espaçamento dos picos febris. Criança veio a apresentar artralgia em joelho, tornozelo e punhos direitos 18 dias após início dos sintomas. Criança com exantema maculopapular eritemato- pruriginoso difuso em tronco, dorso, membros superiores e coxas. Após uma semana do quadro cutâneo, associou-se presença de febre não aferida, persistente e que apresentava vários picos ao dia. Mãe procurou o HRAS onde foi prescrito P. Benzatina e após 4 dias de seu uso, surgiu edema bipalpebral com sinais flogísticos. Iniciado uso de Cefazolina logo em seguida, com melhora gradual do edema e espaçamento dos picos febris. Criança veio a apresentar artralgia em joelho, tornozelo e punhos direitos 18 dias após início dos sintomas.

4 Antecedentes Criança adotada, mãe adotiva sabe que criança nasceu de gestação gemelar, sendo que irmã morreu no parto. Criança adotada, mãe adotiva sabe que criança nasceu de gestação gemelar, sendo que irmã morreu no parto. Pneumonia há 8 anos; Pneumonia há 8 anos; Lábio leporino, com cirurgia realizada aos 14 meses de idade; Lábio leporino, com cirurgia realizada aos 14 meses de idade; Calendário vacinal completo; Calendário vacinal completo; Nega alergias; Nega alergias;

5 Hábitos de vida: Família com boas condições sócio-econômicas; Família com boas condições sócio-econômicas; 1 animal doméstico (cachorro) na casa; 1 animal doméstico (cachorro) na casa; Exame Físico: Geral: BEG, Consciente, Orientado, Hidratado, Palidez cutânea (1+/4+), afebril, adenomegalias não palpáveis. Geral: BEG, Consciente, Orientado, Hidratado, Palidez cutânea (1+/4+), afebril, adenomegalias não palpáveis. Face: Edema bipalpebral sem flogose; Face: Edema bipalpebral sem flogose; Pele: Presença de lesões micropapulares,hipercrômicas, com escoriações, liquenificada; Pele: Presença de lesões micropapulares,hipercrômicas, com escoriações, liquenificada;

6 Oroscopia/Oto: sem alterações; Oroscopia/Oto: sem alterações; ACV: RCR em 2T, BNF s/ sopros, FC= 98 bpm; ACV: RCR em 2T, BNF s/ sopros, FC= 98 bpm; AR: MVF+ s/ RA; AR: MVF+ s/ RA; ABD: Globoso, Flácido, RHA+, indolor, s/ visceromegalias; ABD: Globoso, Flácido, RHA+, indolor, s/ visceromegalias; Osteoarticular: sem alterações; Osteoarticular: sem alterações; Neurológico: sem anormalidades; Neurológico: sem anormalidades;

7 Exames Complementares Hemograma(18/06) : 4610 leucócitos / Bast 01 / Seg 63 / linf 28 / mono 04 /Hb 11,4 / Ht 33.2 / Plaq ; Hemograma(18/06) : 4610 leucócitos / Bast 01 / Seg 63 / linf 28 / mono 04 /Hb 11,4 / Ht 33.2 / Plaq ; Bioquímica(18/06) : VHS 53 / Glic 122 / Uréia 31 / Creat 0,9 / Ca 8,6 / Na 139 / K 4,0 / TGO 40 / TGP 53 / Bt 0,4 / Bd 0,1 / Bi 0,3; Bioquímica(18/06) : VHS 53 / Glic 122 / Uréia 31 / Creat 0,9 / Ca 8,6 / Na 139 / K 4,0 / TGO 40 / TGP 53 / Bt 0,4 / Bd 0,1 / Bi 0,3; EAS(18/06) : Alb 103/ PH 5,0 / CED 2/c / Leu raros EAS(18/06) : Alb 103/ PH 5,0 / CED 2/c / Leu raros Hemograma( 22/06): Hb 10,7 / Ht 32,0 / Leuc 4490 / Bas 02 / PCR = 9,59 / TGO 65 / TGP 28 Hemograma( 22/06): Hb 10,7 / Ht 32,0 / Leuc 4490 / Bas 02 / PCR = 9,59 / TGO 65 / TGP 28 (27/06) : LDH 1202, ASO 435, Alfa-fetoproteína 248. (27/06) : LDH 1202, ASO 435, Alfa-fetoproteína 248. FR < 9,75 UI/ml / VHS = 53mm/h/ PCR=9,42 mg/dl/ ASO = 431 UI/ml FR < 9,75 UI/ml / VHS = 53mm/h/ PCR=9,42 mg/dl/ ASO = 431 UI/ml

8 Resumindo!!! Quadro Clínico = Febre + Exantema maculopapular + Edema peripalpebral bilateral + Artralgia Quadro Clínico = Febre + Exantema maculopapular + Edema peripalpebral bilateral + Artralgia Laboratório = leucopenia + anemia leve + discreto aumento das transaminases + VHS/PCR elevados

9 Evolução Criança permaneceu 14 dias internada, com febre intermitente( 38-38,8ºC) durante todo o período; Criança permaneceu 14 dias internada, com febre intermitente( 38-38,8ºC) durante todo o período; Houve regressão do edema bibalpebral, com redução de sua hiperemia; Houve regressão do edema bibalpebral, com redução de sua hiperemia; Lesões de pele tornaram-se acastanhadas e liquenificadas; Lesões de pele tornaram-se acastanhadas e liquenificadas; Fez uso de Cefazolina (2g EV de 8/8h) por 7 dias, sendo suspenso em seguida. Fez uso de Cefazolina (2g EV de 8/8h) por 7 dias, sendo suspenso em seguida.

10 Hipóteses Diagnósticas Febre Reumática Febre Reumática Artrite Reumatóide Juvenil; Artrite Reumatóide Juvenil; Mononucleose Infecciosa; Mononucleose Infecciosa; Síndromes Mononucleose-símile Síndromes Mononucleose-símile Doença de Kawasaki; Doença de Kawasaki; Celulite; Celulite; Escabiose; Escabiose;

11 Artrite Reumatóide Juvenil Idade <16 anos Idade <16 anos Duração da doença > ou = 6 semanas; Duração da doença > ou = 6 semanas; Artrite ( edema ou derrame articular ); Artrite ( edema ou derrame articular ); Pauciarticular: Pauciarticular: 1. Mais comum em meninas entre os 2 e 3 anos de idade; 2. Alterações da marcha; < 5 articulações; 3. Uveíte anterior crônica; 4. FR negativo sempre;

12 Artrite Reumatóide Juvenil Poliarticular: mais comum em meninas; dois picos de incidência (2- 5 e anos); Comprometimento > 5 articulações; Comprometimento > 5 articulações; Acometimento simétrico de pequenas articulações das mãos; Acometimento simétrico de pequenas articulações das mãos; FR negativo FR negativo Doença de Still: - Febre alta intermitente + artrite ( joelho, tornozelo e punhos) - Rash cutâneo cor de salmão; - Leucocitose + trombocitose; - Aumento da TGO e TGP; - FR (-), anemia, VHS e PCR elevados;

13 Febre Reumática Poliartrite migratória de grandes articulações; Poliartrite migratória de grandes articulações; 5% dos pacientes com faringoamigdalite desenvolvem FR; 5% dos pacientes com faringoamigdalite desenvolvem FR; Critérios diagnósticos: Critérios diagnósticos: -Maiores: Poliartrite/ Cardite / Coréia de Syhehan/ Nódulos subcutâneos/ Eritema marginado; -Menores: Febre/ Artralgia/ Reagentes de fase aguda (VHS, PCR)/ aumento do intervalo PR/ Febre Reumática prévia; Crtitério Obrigatório: Sorologia ASO/ Anti-DNAse B/ Cultura (+) de orofaringe

14 Doença de Kawasaki Agente etiológico desconhecido, de natureza infecciosa; Agente etiológico desconhecido, de natureza infecciosa; Afeta predominantemente criança abaixo dos 5 anos de idade; Afeta predominantemente criança abaixo dos 5 anos de idade; Manifestações Clínicas: Manifestações Clínicas: Febre / Congestão Ocular bilateral (hiperemia) / alteração dos lábios e cavidade oral / Exantema polimorfo / alteração nas extremidades / Linfadenopatia cervical não supurativa; Febre / Congestão Ocular bilateral (hiperemia) / alteração dos lábios e cavidade oral / Exantema polimorfo / alteração nas extremidades / Linfadenopatia cervical não supurativa;

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16 Doença de Kawasaki Diagnóstico: Diagnóstico: 1. Clínico ( 5 dos 6 principais sinais); 2. Anemia/ leucocitose com desvio para esquerda / Trombocitose / VHS aumentado / PCR positivo / piúria estéril / C3 aumentado na primeira semana da doença; Tratamento: gamaglobulina intravenosa / salicilatos/ dipiramidol empregado junto com o AAS em caso de aneurismas coronários associados a trombocitose;

17 Síndromes Mononucleose-símile Causada por alguns vírus do grupo dos herpesvírus e pelo Toxoplasma gondii; Causada por alguns vírus do grupo dos herpesvírus e pelo Toxoplasma gondii; Existem mais de 40 vírus neste grupo, sendo que 8 causam infecção no homem: Citomegalovírus, Epstein-Baar, herpesvírus simples tipo 1 e 2, herpesvírus tipo 6 e 7; Existem mais de 40 vírus neste grupo, sendo que 8 causam infecção no homem: Citomegalovírus, Epstein-Baar, herpesvírus simples tipo 1 e 2, herpesvírus tipo 6 e 7; Destes, CMV, Epstein-BAAR e herpesvírus tipo 6 causam infecções mono-like; Destes, CMV, Epstein-BAAR e herpesvírus tipo 6 causam infecções mono-like;

18 Síndromes Mononucleose-símile Herpesvírus tipo 6 Herpesvírus tipo 6 Primo-infecção: febre alta, adenomegalia e exantema macular após a resolução da febre. Há relatos de encefalites; Primo-infecção: febre alta, adenomegalia e exantema macular após a resolução da febre. Há relatos de encefalites; Diagnóstico: Isolamento do vírus de linfócitos do sangue periférico e anticorpos específicos; Diagnóstico: Isolamento do vírus de linfócitos do sangue periférico e anticorpos específicos; Tratamento: Sintomáticos; Tratamento: Sintomáticos;

19 Síndromes Mononucleose-símile Toxoplasmose: Toxoplasmose: Doença de alta infecciosidade e baixapa togenicidade; Doença de alta infecciosidade e baixapa togenicidade; “Doença das mil faces”: linfadenopatia febril com acometimento do estado geral, hepatoesplenomegalia e linfocitose com formas atípicas; “Doença das mil faces”: linfadenopatia febril com acometimento do estado geral, hepatoesplenomegalia e linfocitose com formas atípicas; Forma exantemática é pouco comum; Forma exantemática é pouco comum; Formas raras: miosítica, encefalítica, “gripe-símile”; Formas raras: miosítica, encefalítica, “gripe-símile”;

20 Síndromes mononucleose-símile Toxoplasmose Toxoplasmose Diagnóstico: Elisa, imunofluorescência, hematoaglutinação, isolamento do protozoário, PCR, tomografia computadorizada e ressonância magnética ( encefalite ); Diagnóstico: Elisa, imunofluorescência, hematoaglutinação, isolamento do protozoário, PCR, tomografia computadorizada e ressonância magnética ( encefalite ); Tratamento: sintomáticos; nos casos prolongados, em imunocomprometidos e nas infecções congênitas utiliza-se pirimetamina e o trimetropim, sulfadiazina, clindamicina e ácido folínico; Tratamento: sintomáticos; nos casos prolongados, em imunocomprometidos e nas infecções congênitas utiliza-se pirimetamina e o trimetropim, sulfadiazina, clindamicina e ácido folínico;

21 Síndromes mononucleose-símile Citomegalovírus Transmitido por secreções humanas; em crianças, secreções respiratórias; Transmitido por secreções humanas; em crianças, secreções respiratórias; Infecção congênita: geralmente assintomática. Forma grave: icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias, microcefalia, coriorretinite, calcificações cerebrais, anemia hemolítica, pneumonite intersticial; Infecção congênita: geralmente assintomática. Forma grave: icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias, microcefalia, coriorretinite, calcificações cerebrais, anemia hemolítica, pneumonite intersticial; Infecção adquirida: maioria assintomática, febre prolongada, astenia e hepato e/ou esplenomegalia. Linfadenopatia e exsudato só ocorrem no adulto; Infecção adquirida: maioria assintomática, febre prolongada, astenia e hepato e/ou esplenomegalia. Linfadenopatia e exsudato só ocorrem no adulto;

22 Síndromes Mononucleose-símile Citomegalovírus: Citomegalovírus: Dignóstico: demonstração de células grande com inclusões intracelulares, isolamento do CMV em culturas, anticorpos IgG específicos, PCR; Dignóstico: demonstração de células grande com inclusões intracelulares, isolamento do CMV em culturas, anticorpos IgG específicos, PCR; Tratamento: sintomáticos e em caso de infecção congênita grave ou em imunodeprimidos, antivirais como o ganciclovir; Tratamento: sintomáticos e em caso de infecção congênita grave ou em imunodeprimidos, antivirais como o ganciclovir;

23 Mononucleose Infecciosa Clássica Doença aguda, infecciosa, de baixa mortalidade e letalidade, causada pelo vírus Epstein-Baar; Doença aguda, infecciosa, de baixa mortalidade e letalidade, causada pelo vírus Epstein-Baar; Transmitida em situações de contato íntimo ( beijo, troca de saliva ) ou através de transfusão de sangue ( - comum ); Transmitida em situações de contato íntimo ( beijo, troca de saliva ) ou através de transfusão de sangue ( - comum ); Associada com o nível sócio-econômico; Associada com o nível sócio-econômico;

24 Mononucleose Infecciosa Clássica Quadro Clínico: mal estar geral, febre, astenia, cefaléia, linfadenopatia generalizada ( cervicais, submandibular, epitrocleares ), faringoamigdalite com exsudato acinzentado, petéquias em palato, dor abdominal, hepatoesplenomegaglia, exantema maculopapular, sinal de Hoagland ( edema bipalpebral); Quadro Clínico: mal estar geral, febre, astenia, cefaléia, linfadenopatia generalizada ( cervicais, submandibular, epitrocleares ), faringoamigdalite com exsudato acinzentado, petéquias em palato, dor abdominal, hepatoesplenomegaglia, exantema maculopapular, sinal de Hoagland ( edema bipalpebral); Raramente pode ocorrer artralgia; Raramente pode ocorrer artralgia;

25 Diagnóstico Hemograma: Leucocitose ( 2/3 de linfócitos), atipia linfocitária ( 20 a 40% ), anemia, moderada trombocitopenia; Hemograma: Leucocitose ( 2/3 de linfócitos), atipia linfocitária ( 20 a 40% ), anemia, moderada trombocitopenia; Função Hepática: Aumento discreto da TGO, TGP e fosfatase alcalina, hiperuricemia; Função Hepática: Aumento discreto da TGO, TGP e fosfatase alcalina, hiperuricemia; Sorologias: anticorpos anti-vírus Epstein-BAAR; anticorpos heterófilos; Sorologias: anticorpos anti-vírus Epstein-BAAR; anticorpos heterófilos; Isolamento dos vírus: Cultura de saliva ou de células sanguíneas mononucleares, PCR; Isolamento dos vírus: Cultura de saliva ou de células sanguíneas mononucleares, PCR;

26 Tratamento Sintomáticos: em caso de febre dar preferência ao paracetamol, evitar AAS; Sintomáticos: em caso de febre dar preferência ao paracetamol, evitar AAS; Repouso relativo no leito por 3 semanas ( risco de ruptura esplênica ); Repouso relativo no leito por 3 semanas ( risco de ruptura esplênica ); Corticoesteróides: inflamação grave das amígdalas, miocardite, esplenomegalia volumosa, anemia volumosa, púrpura trombocitopênica de rápida evolução; Corticoesteróides: inflamação grave das amígdalas, miocardite, esplenomegalia volumosa, anemia volumosa, púrpura trombocitopênica de rápida evolução; Aciclovir: benefícios clínicos não foram demonstrados; Aciclovir: benefícios clínicos não foram demonstrados; Interferon gama: utilizado nos caos graves; Interferon gama: utilizado nos caos graves;

27 Exames laboratoriais específicos: Epstein Baar IgM = 50 (reagente>40); Epstein Baar IgM = 50 (reagente>40); CMV CMV IgG=9,1/IgM=Negativo IgG=9,1/IgM=Negativo Toxoplasmose: Toxoplasmose: IgG negativo / IgM negativo

28 Conclusão: Conclusão: Mononucleose Clássica!!!

29 Obrigado!!!! Preserve o Pantanal sulmatogrossense!!!!!!!


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