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BLOQUEIOS NO TRATAMAENTO DA DOR Rosemeire de Brito Santos Especialista em Anestesiologia, atuação em área de DOR.

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1 BLOQUEIOS NO TRATAMAENTO DA DOR Rosemeire de Brito Santos Especialista em Anestesiologia, atuação em área de DOR

2 INTRODUÇÃO Contribuem de maneira significativa para o alívio da dor Associados a outras medidas em diferentes momentos do tratamento Diminuem o consumo de medicação sistêmica (efeitos colaterais) Programa multidisciplinar de tratamento da dor Dor Princ Praticas; Neto AO, 2009

3 Aumentam a perfusão tecidual Relaxamento da musculatura estriada Reduzindo o tônus neurovegetativo

4 TRATAMENTO DA DOR

5 BLOQUEIO Anestésicos Locais Lidocaína Bupivacaína Corticosteróides Metilprednisolona Toxina Botulínica A

6 OBJETIVOS Terapêutico Fase inicial, até que outra medidas façam efeito Sempre que houver dificuldades para lívio da dor Diagnóstico Origem: Periférica e Central Diagnóstico diferencial Prognóstico Antes do bloq neurolítico Dor Princ Praticas; Neto AO, 2009

7 BLOQUEIOS TERAPÊUTICOS Técnicas de injeções simples ou contínuas Dor Aguda ou Crônica Variáveis: Concentração e volume da solução (< possível) Localização Técnicas de aplicação

8 PERIFÉRICOS Injeção em Pontos-gatilho Infiltração de Tecido Celular Subcutâneo Bloqueio de nervos: femural, Supra-escapular, Occipital Bloqueio Articulação: Temporomandibular, Ombro, Joelho Bloqueio Gânglio Estrelado

9 CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO Características da dor Perfil do paciente Aceitação do método Habilidade e familiaridade técnicas do profissional

10 INDICAÇÕES Síndrome Dolorosa Miofascial Fibromialgia Cervicalgia Lombalgia Neuralgia Trigêmio Neuralgia pós-herpética Disfunção da ATM SDRC Síndrome do túnel do Carpo Cefaléias Artrite, Bursite, Tendinite Dor Oncológica Infiltração de cicatriz cirúrgica

11 CONTRA-INDICAÇÕES Recusa do paciente Infecções no local Coagulopatias Uso de anticoagulantes

12 Lidocaína Venosa Anestésico local mais empregado Ações anestésicas e antiarrítimicas bem estabelecidas Eficaz no alívio da Dor Crônica Neuropática Periférica e Central Adjuvante na dor aguda pós-operatória

13 Lidocaína Venosa Dependentes de voltagem Nav 1,8 e 1,9 = nêuronios periféricos sensitivos Nav 1,7 = nêuronios sensitivos e do SNS Nav 1,3 = nêuronios periféricos lesados, associado a dor neuropática Canais de Na+ resistentes a tetrodotoxina = terminações dos mecanoceptores, na medula espinhal e no gânglio da raiz dorsal – hiperalgesia central AÇÃO CLÁSSICA EM CANAIS DE SÓDIO RBA; Lauretti, GR; 2008

14 Lidocaína Venosa Atua sobre os polimorfonucleares e macrófagos inibindo a liberação de citocinas, leucotrienos, histamina e prostaglandinas; reduzindo a permeabilidade vascular, a secreção de fluidos e o extravasamento de coloides. Diminui adesividade, motilidade e a migração dos polimorfonucleares para o local da lesão. Diminui a produção e liberação de oxido nítrico, radicais livres e enzimas lisossomais Inibe a tradução de sinal após ativação receptores acoplados a PG ACÃO ANTINFLAMATÓRIA RBA; Kraychete et al; 2003

15 Lidocaína Venosa Diminui a resposta inflamatória à isquemia do tecido (formação de tromboxano A2) Atenua a lesão tecidual induzida por citocinas endoteliais e vasculares Por meio de mecanismos envolvendo: liberação de ATP e canal de K+ Reduz a produção de aminoácidos excitatórios RBA; Lauretti, GR; 2008 AÇÃO ANALGÉSICA

16 Lidocaína Venosa Bloqueio de canais de sódio:sensibilidade diferente para bloq tecido lesado Ação glicinérgica Bloqueio de receptores NMDA: pós-sinápticos Redução de substância P Agonista do receptor M3: pré-sináptico - inibe liberação de ACh Liberação de opióides endógenos MECANISMOS DE AÇÃO Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; RBA; Lauretti, GR; 2008

17 Lidocaína Venosa Estabilizador de Membrana: impede a geração de impulsos ectópicos Diminui a hiperexcitabilidade sem afetar a condução do nervo Há acúmulo de canais de sódio na região da lesão (neuroma e broto) e em locais de desmielinização Inibição da atividade ectópica e espontânea de neurônios do gânglio da raiz dorsal e do corno dorsal da medula Ação central com diminuição da sensibilização medular Alívio significativo da dor com redução da alodinia e da hiperalgesia F ármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008

18 Lidocaína Venosa Eficácia da infusão contínua de lidocaína durante 5 dias para Tratamento da Síndrome Dolorosa Complexa Regional refratária Resposta anti-hiperalgésica em humanos através administração sistêmica, mas não com infiltração local Bloqueio seletivo dos canais de sódio resistentes a tetrodotoxina, inibindo a despolarização repetitiva Fibras A-delta e C Destacou-se ação antialodínica térmica e mecânica Pain; Schwartzman et al, 2009

19 Lidocaína Venosa Tecido Somático (pele): diminuição do campo de recepção de estímulos periféricos nociceptivos, e não diminuiu a resposta dos neurônios espinhais de ampla faixa dinâmica. SNC (Medula Espinhal): bloqueio da hiperexcitabilidade central pela ação nos canais de sódio ( > duração da analgesia). AÇÃO DIFERENCIAL DEPENDENTE DO TECIDO LESADO RBA; Lauretti, GR; 2008

20 Lidocaína Venosa O alívio da dor ocorre em 30 min, redução da alodinia em 15 min Duração do alívio da dor é maior que a esperada pela meia-vida do AL ( 96) Várias horas, dias ou semanas Diminuição da sensibilização medular DURAÇÃO DO EFEITO Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008

21 Lidocaína Venosa 200 a 240 mg Dose eficaz mínima é 1,5mL/L Alcançada com 2 a 5 mg/Kg Infundida em 30 a 60 min DOSE Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008

22 Lidocaína Venosa Altas doses pode causar ruptura da membrana celular secundária aoefeito detergente dos anestésicos locais, semelhante ao surfactante, causando lesão neural irreversível -Células do gânglio dorsal da medula Mediada pela ativação específica de proteinocinase mitógeno-ativada p38, porém não pela sinalização extracelular de proteinocinase terminal resultante do sistema c-jun TOXICIDADE RBA; Lauretti, GR; 2008

23 Lidocaína Venosa Sonolência, tontura, gosto metálico, cefaléia, visão borrada Parestesia, disartria, euforia e náusea Zumbido, moleza, tremor e agitação Prolongamento de PR e QRS no ECG EFEITOS COLATERAIS Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008

24 Lidocaína Venosa Síndrome Complexa de Dor Regional Fibromialgia Síndrome Miofascial Neuropatias Periféricas: diabética, pós-herpética Lesão de nervo periférico Neuralgia do trigêmeo Neurite traumática Esclerose Multipla Pós-AVC Dor Fantasma INDICAÇÕES Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008

25 Lidocaína Venosa Insuficiência Hepática Insuficiência Renal Bradicardia Sinusal Bloqueio incompleto de ramo CAUTELA Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008

26 Lidocaína Venosa Arritmia Hipersensibilidade ao anestésico local Insuficiência Cardíaca Coronariopatia Bloqueio cardíaco CONTRAINDICAÇÕES Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008

27 Lidocaína Venosa Verapamil Amiodarona Betabloqueadores Gentamicina Cimetidina INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

28 BLOQUEIO CENTRAL

29 BLOQUEIOS PERIFÉRICOS Atlas Trat Interv da Dor; Waldman, 2007

30 NEURALGIA DO TRIGÊMIO

31 ARTICULAÇÃO DO OMBRO

32 NERVO SUPRAESCAPULAR

33 PLEXO BRAQUIAL

34 COTOVELO

35 SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

36 GÂNGLIO ESTRELADO

37 JOELHO

38 NERVO FEMURAL

39 LOMBALGIAS ESPONDILARTROSEHÉRNIA DISCAL

40 SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL

41 PONTOS-GATILHO

42 MÚSCULO TRAPÉZIO Pontos-Gatilho; Niel-Asher S, 2008

43 MÚSCULOS ESCALENOS

44 ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO

45 LEVANTADOR DA ESCÁPULA

46 PEITORAL MAIOR

47 MÚSCULO DELTÓIDE

48 ATIVIDADE FÍSICA

49

50 ESPONDILOLISTESE

51 OBRIGADA !


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