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NUTRIÇÃO DO RECÉM- NASCIDO PRÉ-TERMO E BAIXO PESO PUCRS/FAENFI/ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA NUTRICIONAL E NTERAL E PARENTERAL Ms. Sônia Alscher.

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1 NUTRIÇÃO DO RECÉM- NASCIDO PRÉ-TERMO E BAIXO PESO PUCRS/FAENFI/ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA NUTRICIONAL E NTERAL E PARENTERAL Ms. Sônia Alscher

2 CLASSIFICAÇÃO DO RN PESO AO NASCER Lactentes de Baixo Peso ao Nascer(BPN): < 2500g MBPN: <1500g MMBPN: < 1000g IDADE GESTACIONAL RNT ( a termo): semanas RNPT ( pré-termo): antes 37 semanas (pós-termo): após 42 semanas

3 CLASSIFICAÇÃO DO RN PESO AO NASCER X IDADE GESTACIONAL IDADE GESTACIONAL PIG ( pequeno para a IG): peso p90 p/ IG

4 CLASSIFICAÇÃO DA PREMATURIDADE Limítrofe: 37 a 38 semanas pós-concepção (SPC) Moderada: 31 a 36 SPC, geralmente entre 1600 e 2500g, comprimento entre 39 e 46 cm, tendem à ANÓXIA, HIPERRUBINEMIA, HIPOGLICEMIA, HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA e INFECÇÕES Extrema: 24 e 30 SPC. Peso inferior a 1500g, apresentando os mesmos problemas dos moderadoss, com > gravidade. Maior risco de enterocolite necrotizante e anomalias cardíacas, como persist6encia do canal arterial

5 PROBLEMAS COMUNS ENTRE RNPT Displasia broncopulmonar Persistência do canal arterial Imaturidade renal Hipo ou hiperglicemia Intolerância à alimentação, enterocolite necrosante Anemia Sepse, pneumonia, meningite

6 CARACTERÍSTICAS METABÓLICAS: GLICÍDEOS HIPOGLICEMIA: Imaturidade dos mecanismos adaptativos ao jejum Aumento do consumo de glicose pelo cérebro Diminuição da gliconeogênese Diminuição das reservas de glicog6enio hepático e cardíaco Desproporção do tamanho cérebro/ fígado

7 CARACTERÍSTICAS METABÓLICAS: PROTEÍNAS Estado catabólico protéico, dependente da terapêutica nutricional Aumento de amônio, uréia e ácido úrico Redução da conversão de metionina em cisteína para levar à formação de taurina e cistina (pouca cistationase - imaturidade)

8 CARACTERÍSTICAS METABÓLICAS:LIPÍDIOS Acentuada capacidade de lipólise Dificuldade de elongar o ácido linolênico w3 em EPA e DHA Deficiência do sistema carnitina acil- transferase Utlilzar TCM na terapia nutricional

9 PROBLEMAS COMUNS ENTRE RNPT Displasia broncopulmonar Persistência do canal arterial Imaturidade renal Hipo ou hiperglicemia Intolerância à alimentação, enterocolite necrosante Anemia Sepse, pneumonia, meningite

10 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Anamnese com ênfase nos dados maternos Exame físico Classificação do RN (PN, IG ou ambos) Antropometria Avaliação da oferta nutricional Avaliação laboratorial

11 ANTROPOMETRIAANTROPOMETRIA PESO: padrão-ouro para avaliação do crescimento perinatal. Perda fisiológica de até 10% RNT e 10-20%para RNPT COMPRIMENTO: em geral menos comprometido com a restrição intra-uterina Curva de crescimento intra-uterino (Alexander, 1996) Peso de nascimento de acordo com a idade gestacional

12 ANTROPOMETRIAANTROPOMETRIA PERÍMETRO CEFÁLICO: tamanho do encéfalo; medida menos afetada por nutrição inadequada e a primeira a crescer na recuperação nutricinal PERÍMETRO BRAQUIAL: bom para avaliações seriadas DOBRAS CUTÂNEAS: biciptal e triciptal ÍNDICE PONDERAL ou de ROHRER

13 PESO AO NASCER Crianças com BPN –Maior risco de morbi-mortalidade nos primeiros anos de vida –Desnutrição –Seqüelas no desenvolvimento físico e intelectual –Relacionado com má nutrição materna, fumo, álcool, drogas, hipertensão, doenças infecciosas crônicas, gestação múltipla, intervalo interpartal menor de 2 anos, partos cesáreos indicados precocemente

14 ÍNDICE DE ROHRER Período pós- natal imediato: tipo de crescimento intra-útero ÍNDICE DE CRESCIMENTO= Peso (g) x 100 [Comp (cm)] 3 CLASSIFICAÇÃO < 2,2 CRESCIMENTO RETARDAD0 2,2 - 3,0 CRESCIMENTO NORMAL > 3,0 CRESCIMENTO EXCESSIVO IG entre 39 e 44 semanas

15 PESO AO NASCER X IG CURVAS DE CRESCIMENTO FETAL AIG - Adequado p/ IG entre p10 e p90 PIG - Pequeno p/ IG p90

16 Curva de crescimento fetal de Alexander (1966)

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18 IDADE CORRIGIDA Correção para a idade gestacional: 40 semanas (termo) - idade cronológica (IG) tabelas do NCHS Esta diferença será computada para menos ao utlilzar-se as tabelas do NCHS. Pode ser aplicada até 42 meses p/ comprimento e até 24 meses para peso (Accioly et al, 2002)

19 PERÍMETRO CEFÁLICO E TORÁCICO Perímetro cefálico: –Identificação de patologias como hidrocefalia, microcefalia –Crescimento da massa encefálica Perímetro torácico: –Reserva adiposa e de massa muscular `Relação PT/PC até 6m = 1 após 6m > 1 - Normal < 1 - Desnutrida

20 COMO NUTRIR O RNPT? NUTRIÇÃO PARENTERAL - pequena capacidade gástrica, TGI imaturo, enfermidades. Prematuros extremos NUTRIÇÃO ENTERAL - a partir de 1300g c/ TGI funcionante ( gavagem gástrica ou transpilórica SISTEMA MISTO - NP associado à NE, como complemento, hidratação SUCÇÃO; em torno de g e com mais de 34 semanas

21 NUTRIÇÃO ENTERAL Mais fisiológica. RN com IG inferior a 32 semanas Deve-se considerar os seguintes fatores: Houve asfixia ao nascer? Ventilação, gasometria, apnéia, bradicardia, cianose Sinais vitais: FC, FR, pressão, temperatura Anomalias GIT - gastrosquise, ruídos hidroaéreos, risco de enterocolite necrosante Intubação, extubação

22 LEITE HUMANO:sempre a melhor escolha

23 COMPOSIÇÃO DO LEITE HUMANO Mais de 150 substâncias diferentes Mistura homogênea –Fração emulsão: lipídios e constituintes lipossolúveis; –Fração suspensão: proteínas, cálcio e fósforo, em suspensão coloidal, tipo gel. –Fração solução: água e substâncias hidrossoluveis.

24 COLOSTRO Primeiro produto da secreção láctica da nutriz Secretado desde o último trimestre da gestação até a primeira semana pós-parto Líquido de cor amarelada Rico em proteínas, com menor teor de carboidratos e lipídios Concentração maior de sódio, potássio e cloro que o leite maduro Produção média de 30ml/dia

25 LEITE DE TRANSIÇÃO Produzido entre o 7° e o 14° dia pós-parto

26 LEITE MADURO Produzido após a segunda semana de lactação. Composição variada entre mulheres Entre e durante mamadas diferentes Maior concentração de lactose

27 PROTEÍNAS LEITE HUMANO: 60% lactoalbumina Caseína humana (fator protetor) Maior concentração de cistina e taurina (condicionalmente essenciais para prematuros) LEITE DE VACA Contém 3x mais proteína 80% caseína Proteínas diferentes na sua estrutura e qualidade Betalactoalbumina: alto poder alergênico

28 CARBOIDRATOS LEITE HUMANO Teor elevado de lactose (7%) Auxiliam na absorção de proteína, cálcio e ferro Contém oligossacarídeos nitrogenados e estimulam a flora intestinal bifidogênica LEITE DE VACA Menor teor de lactose (4,9%) Não contém oligossacarídeos

29 LIPÍDIOS LEITE HUMANO Maior teor, predominantemente de lipídios insaturados (melhor digestibilidade - PUFAS) Rico em ácidos graxos essenciais e TCL Contém lipases LEITE DE VACA Menor teor de gorduras Maior quantidade de gordura saturada (pior digestibilidade) Baixo teor de ácidos graxos essenciais

30 MINERAIS LEITE HUMANO Baixo teor de eletrólitos (menor carga de solutos) Melhor relação cálcio:fósforo (2:1) Melhor biodisponibilidade de ferro e zinco LEITE DE VACA Tem 4x mais cálcio do que fósforo Teor elevado de eletrólitos (maior carga de solutos) Baixo teor de ferro, com menor biodisponibilidade

31 VITAMINAS LEITE HUMANO Teor suficiente para suprir as necessidades do lactente, com exceção da vitamina K e D Vitaminas A e do complexo B pode variar com a ingestão materna B12 pode ser baixa em mulheres vegetarianas LEITE DE VACA Baixo teor de vitaminas C e D Com diluição, quase todas as vitaminas se tornam insuficientes O teor é reduzido também pelo processamento térmico

32 LM DE MÃES DE RN PRÉ-TERMO NÍVEL N total N protêico Ác. Graxo cadeia longa Ác. Graxo cadeia média Ác. Graxo cadeia curta Sódio Cloro Ferro MESMO NÍVEL Volume Calorias Potássio Cálcio Fósforo Cobre Zinco Osmolaridade

33 Vida intra- uterina Suprimento contínuo de nutrientes através da placenta Nascimento A termo Prematuro Aleitamento artificial TGI OK TGI Vulnerável Limitado

34 SUCÇÃO Sucção: ativa e madura a partir da 34ª à 36ª semana de gestação –Nutritiva e não-nutritiva Particularidades anatômicas da sucção: –Mandíbula retraída em relação à maxila superior –Língua desproporcionalmente volumosa –Almofadas de gordura em cada bochecha

35 Ato motor complexo, envolvendo mais de 30 músculos Depende da maturação do SNC A partir dos 6 – 7 meses o reflexo de deglutição começa a ser mais voluntário A termo: 2 sucções e 1 deglutição Pré-termo: 4 sucções e 1 deglutição DEGLUTIÇÃO

36 MOTILIDADE GÁSTRICA Nas primeiras 12 horas após o nascimento o esvaziamento gástrico é retardado Padrão bifásico de esvaziamento: –Fase inicial rápida: 20 minutos –Fase lenta Tempo médio de 3 horas Composição, concentração e volume da refeição Refluxo gastroesofágico

37 PRODUÇÃO DE ÁCIDO CLORÍDRICO Nas primeiras 24h de vida o pH gástrico é elevado (6,0), devido a reação alcalina do líquido aminiótico Por volta dos 6 meses produção de HCl por Kg de peso é semelhante a do adulto pH gástrico elevado: –Limita hidrólise protéica, aumenta risco de infecções –Possibilita que ptn chave atravessem a barreira gástrica intactas

38 DESENVOLVIMENTO E MATURAÇÃO INTESTINAL TGI barreira imunológica –Acidez gástrica, fluidez da membrana, secreções intestinais, peristalse intestinal RN é mais vulnerável à penetração intestinal de macromoléculas (proteínas, bactérias, toxinas) = maior risco de reações de hipersensibilidade, diarréia, enterocolite necrosante e má-absorção

39 PERDA INSENSÍVEL DE ÁGUA Perda de água em neonatos: –Excreção de soluto renal –Perda de água nas fezes –Perda de água e eletrólitos na homeostasia normal –Perda insensível de água: Pele (perda de água transepitelial – PATE) Trato respiratório

40 GORDURA CORPORAL Compartimento de gordura corporal é gerado nos últimos 2 meses de gestação Tecido adiposo branco Tecido adiposo marrom: manutenção do calor Termogênese por tremor

41 DISTRIBUIÇÃO DE MACRONUTRIENTES – CARBOIDRATOS Lactentes: modelo LEITE MATERNO –CHO 43% –PTN 6% –LIP 51% Crianças: –CHO 55 a 60% –PTN 12 a 15% –LIP 25 a 30% 0,67 a 0,70 Kcal/ml Lactose Polímeros Dissacarídeos Calcular por Kg/peso Vítolo MR, 2003

42 Necessidades por Kg/peso Maior proporção de aminoácidos essenciais (cerca de 35%) Facilmente alcançado com a dieta e fórmulas lácteas e/ou enterais Relação PAVB/PBVB = 2:1 Não ultrapassar 4,5g/Kg/dia DISTRIBUIÇÃO DE MACRONUTRIENTES - PROTEÍNAS Vítolo MR, 2003 Watzenger D, 2002

43 Maior aporte calórico com baixo poder osmótico Melhor absorção com o crescimento Importante para formação neural completa de lactentes Cuidado com restrições!!! DISTRIBUIÇÃO DE MACRONUTRIENTES - LIPÍDIOS Vítolo MR, 2003 Watzenger D, 2002

44 p90 p50 p10 Curva de crescimento intra-útero de Alexander, 1996 NECESSIDADES NUTRICIONAIS DO RECÉM-NASCIDO BAIXO PESO

45 OBJETIVOS s Alcançar um padrão de crescimento bem definido a curto prazo; s Evitar a morbidade associada com a alimentação, infecções gastrointestinais, enterocolite necrosante; s Obter desenvolvimento neurológico e físico adequado.

46 DIFICULDADES  Pequena tolerância do trato alimentar;  Debilidade ou ausência de reflexos e deglutição;  Necessidade energética elevada e pequena capacidade gástrica;  Reflexos náuseas levando a aspiração

47 NECESSIDADES HÍDRICAS PeríodoLiquidos Nascimento até 7° diavariável Período de crescimento estável (7° dia – saída da UTI) ml/Kg/dia Período de acompanhamento ml/Kg/dia

48 ENERGIA PeríodoEnergia Kcal/Kg Nascimento até 7° dia Período de crescimento estável (7° dia – saída da UTI) 105 – 135 Período de acompanhamento Canadian Pediatric Sociaty, Adaptado

49 PROTEÍNAS Necessidades mais elevadas: –Perda de nitrogênio urinário –Aumento das necessidades para o crescimento (catch up) 3,0 a 3,5 g/Kg/dia Para manter os índices de crescimento intra- uterino

50 PROTEÍNAS PeríodoProteínas g/Kg/dia Nascimento até 7° dia 1,0 – 3,0 Período de crescimento estável (7° dia – saída da UTI) 3,5 – 4,0 (<1Kg) 3,0 – 3,6 (>1Kg) Período de acompanhamento 2,2 Canadian Pediatric Sociaty, Adaptado

51 CARBOIDRATOS E LIPÍDIOS Período Carboidratos g/Kg/dia Lipídios g/Kg/dia Nascimento até 7° dia 5,0 – 20,00,5 – 3,6 Período de crescimento estável (7° dia – saída da UTI) 7,5 – 15,54,5 – 6,8 Período de acompanhamento 7,5 – 15,54,4 – 7,3 Canadian Pediatric Sociaty, Adaptado

52 LCPUFAS Ácidos graxos poliinsaturados Presente no LM ou em fórmulas enriquecidas Responsável pelo desenvolvimento do sistema nervoso

53 TNE DO RNPT Peso < ou IG < 34/38 semanas LEITE MATERNO FORTIFICADO ( da mãe) OU FÓRMULA PARA PREMATUROS Prenan, Enfalac, Aptamil Pre, Neocate

54 TNE NO RNPT Sonda nasoenteral: todo RN com IG < 32 semanas Manter o RN em decúbito ventral ou lateral direito (desde que não haja contra-indicação) durante e após a gavagem Esquema sugerido: 3/3 hs. Meta: 140 a 160ml/Kg/dia. Não aumentar mais que 20ml/Kg/dia Alimentação enteral mínima ou trófica:10 ml/Kg dia

55 BANCO DE LEITE HUMANO: CONCEITO Centro especializado, obrigatoriamente vinculado a um hospital materno ou infantil, responsável pela promoção do incentivo ao aleitamento materno e execução das atividades de coleta, processamento e controle de qualidade de colostro, leite de transição e leite maduro, para posterior distribuição, sob prescrição do médico ou de nutricionista.

56 CONCEITOCONCEITO Banco de leite de referência: –Treinamento, orientação e capacitação de recursos humanos; pesquisa. Banco de leite de empresa: –Vinculada aos serviços de saúde; promove o aleitamento de funcionárias. Posto de coleta: –Unidade destinada à divulgação do aleitamento, dispondo de equipamento necessário, obrigatóriamente vinculado ao BLH

57 AMBIENTEAMBIENTE Piso, paredes, teto e divisórias revestidos de material impermeável e lavável; Localizado de forma adequada, evitando cruzamento de fluxos; Limpo e rigorosamente sanitizados;

58 COLETACOLETA Primeira etapa de manipulação do LH, com etapas, desde a massagem, ordenha e pré-estocagem do produto. Pode ser realizada manualmente ou com auxílio de bombas, manuais ou elétricas Pode ser feita: –Na sala de coleta –No domicílio –Nas enfermarias

59 ORDENHAORDENHA Material esterilizado Retirar anéis, pulseiras, relógios, sutiã Higiene das mãos com água e sabão neutro e das mamas só com água, com posterior secagem (toalha limpa ou toalha descartável) Vestir o avental próprio Evitar conversar durante a ordenha Usar máscara ou fralda no rosto (obrigatoriamente se a mãe estiver resfriada)

60 ORDENHAORDENHA Desprezar os primeiros jatos em outro frasco ou em um pano limpo Recipiente da coleta: esterilizado (auto-clave ou em água fervente por 15 minutos, deixando escorrer em pano limpo) Após o término da ordenha, fechar e identificar o frasco (rotulagem) Pré-estocar o LH: refrigerador 24h, congelador ou freezer 15 dias

61 ORDENHA MANUAL

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63 ORDENHA COM ESGOTADEIRA

64 DOADORASDOADORAS Mulheres sadias que apresentam secreção láctica superior às exigências de seus filhos e que se dispõem a doar o excedente por livre e expontânea vontade. –Anamnese –Exame físico –Exames laboratoriais já existentes –Não podem ser doadoras mães com doenças infecto-contagiosas ou em risco nutricional

65 TRANSPORTE Do local de coleta para o BLH: –Embalagens adequadas –Em caixas istotérmicas, preferencialmente revestidas de PVC, com gelo reciclável em quantidade proporcional ao número de frascos –Gelo comum somente com LH fluido, pois este representa uma fonte de calor para o LH congelado –Manter o LH abaixo d 5°C

66 PROCESSAMENTOPROCESSAMENTO SELEÇÃO E CLASSIFICAÇÃO: –O produto cru, ao chegar ao BLH, deve ser imediatamente submetido à seleção, à classificação e ao tratamento de conservação, caso contrário, deverá ser estocado cru; –Avaliar condições de conservação; –Passar álcool a 70% na parte externa dos frascos

67 PROCESSAMENTOPROCESSAMENTO ACONDICIONAMENTO E EMBALAGEM (REENVASE): –Frascos esterilizados –Descongelar –Acender o campo da chama, com lamparina a álcool ou bico de Bunsen –Proceder ao reenvase no campo da chama

68 PASTEURIZAÇÃOPASTEURIZAÇÃO - Inativação térmica de 100% das bactérias patogênicas e 90% da flora saprófita –Binômio temperatura-tempo –30 minutos a 62,5°C –Resfriamento a 5°C (água e gelo reciclável) –Após pasteurização, retirar amostras para contr.de qualidade microbiológico

69 ROTULAGEMROTULAGEM –Classificação: colostro, leite de transição ou maduro; –Local e data de coleta –Condições pré-estocagem –Identificação da doadora –Dados sobre RN –validade

70 ESTOCAGEMESTOCAGEM –Local exclusivo –Após o tratamento de pasteurização –Validade de 6 meses em freezers –Controle rígido de temperatura

71 DISTRIBUIÇÃODISTRIBUIÇÃO Critérios da portaria MS 322/88 –Sele ç ão de receptores: Prematuros ou RN de baixo peso que não sugam RNs infectados Portadores de deficiências imunológicas, diarréia protraída Casos excepcionais, a critério médico Portadores de alergia a proteínas heterólogas

72 CONTROLE DE QUALIDADE Microbiologia –Controle de microorganismos Crematócrito –Controle físico-químico

73 ESTUDO DE CASO Classificar segundo peso de nascimento e Idade gestacional, utilizando a curva de crescimento intra–útero de Alexander, 1966 os seguintes recém-nascidos: 1 RN de 3200g de 40 semanas de IG 2-RN de 1200g de 32 semanas de IG 3-RN de 3900g de 36 semanas de IG 4-RN de 2000g de 38 semanas de IG

74 ESTUDO DE CASO 5- RN de 1000g, 27 semanas de Idade gestacional, 3 o dia de vida, em ventilação mecânica por Membrana Hialina, estável hemodinamicamente, ruídos hidro-aéreos audíveis, abdome flácido a) Classificar o RN b) Quais as necessidades calórico- protéicas? c) Qual estratégia nutricional ? Como prescrever? d) Qual substrato nutricional enteral?

75 ESTUDO DE CASO 6- RN de termo AIG, peso ao nascimento 3200g, mãe primigesta de 23 anos, parto normal com episiotomia; no 3 o dia de vida sonolência, não pega bem o peito; passado para fórmula de partida; no 5 o dia de vida alimentação por gavagem, respiração acidótica na incubadora, enfermeira refere cheiro de açucar queimado no seu controle. A nutricionista é convocada. O que ela fará?


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