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O papel dos exames portáteis no diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono XIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia Rio de Janeiro, abril.

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1 O papel dos exames portáteis no diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono XIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia Rio de Janeiro, abril de 2012 Christiano Perin Doutor em Pneumologia – UFRGS TE SBPT 2008 – TE ABSono 2009 LabSono – Porto Alegre

2 SAOS – Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono  Prevalência = 32,8% dos adultos em SP Tufik S. Sleep Med 2010  Diagnóstico: - IAH entre 5,0 e 14,9 com sintomas (sonolência excessiva, fadiga, sono não reparador, ronco alto, apnéias observadas) - IAH ≥ 15 independente de sintomas AASM. The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. 2005

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4 Métodos Diagnósticos para os distúrbios respiratórios do sono Ferber R. Sleep 1994; 17: 378  Tipo 1 = polissonografia completa (padrão) no laboratório, assistida por um técnico e de noite inteira (no mínimo 7 variáveis fisiológicas)  Tipo 2 = polissonografia completa sem a presença de um técnico durante o registro (pode ser realizada no domicílio)  Tipo 3 = equipamentos que registram no mínimo 4 variáveis fisiológicas com, pelo menos 2 canais respiratórios (fluxo e esforço respiratório), um sinal cardíaco (pulso ou ECG) e SpO 2 por oxímetro de pulso. Geralmente não é assistida e realizada no domicílio  Tipo 4 = somente uma a duas variáveis fisiológicas são registradas, sendo uma delas a SpO 2 Tipos de Estudo

5 Polissonografia completa (Tipo 1)  É o método padrão para o diagnóstico dos transtornos respiratórios do sono  Inclui registro de EEG, EOG, EMG mento, EMG pernas, ECG, fluxo aéreo (cânula e termistor), esforço respiratório torácico e abdominal, ronco  O exame é conduzido por um técnico com treinamento específico em polissonografia que permanece assistindo o paciente a noite toda ( o que permite a reposição de eletrodos e a resolução de artefatos ou outros problemas durante o processo de aquisição além do registro de eventos anormais durante a noite) Kushida CA. Sleep Collop N. Curr Opin Pulm Med Prós

6 Polissonografia completa (Tipo 1)

7  Custo elevado  Complexo  Inconveniente / desconfortável Kushida CA. Sleep Collop N. Curr Opin Pulm Med Contras

8 Collop N. Curr Opin Pulm Med Talvez a polissonografia completa seja um exame complexo demais para o diagnóstico de SAOS !

9 Exames portáteis  Portátil: equipamento que pode ser utilizado fora do laboratório do sono, geralmente no domicílio  Tipos 3 e 4  Variedade ampla de equipamentos  Tamanho  Variáveis fisiológicas medidas  Possibilidades do software de leitura

10 Collop N. J Clin Sleep Med. 2011

11 Actígrafo, posição corporal,… Sem EEG

12 Apnea Link Plus

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14 Polissonografia portátil  Custo reduzido (dos equipamentos e do exame)  Maior conforto ao paciente  A noite do estudo é em geral mais representativa (ambiente familiar, mais tempo de sono, menos tempo em supina) Kushida CA. Sleep Collop N. Curr Opin Pulm Med Prós

15 Polissonografia portátil  Exame não é acompanhado pelo técnico (pode haver perdas ou má qualidade na captação de alguns canais durante o registro)  A maioria não tem EEG, não permitindo avaliar os dados da macroestrutura do sono  Como o sono não é registrado, o cálculo do número de eventos respiratórios é realizado baseado no tempo total de registro o que geralmente subestima o índice de eventos respiratórios/hora  Não se destina ao diagnóstico dos outros transtornos do sono Kushida CA. Sleep Collop N. Curr Opin Pulm Med Contras

16 Eur Respir J 2003  61 pacientes com provável SAOS  PSG completa x portátil domiciliar  IAH PSG x IDR portátil (manual) - diferença 8 ± 16 eventos/h  IDR automático – baixa correlação com IAH (r = 0,3)  Taxa de falha = 18% r = 0,62

17 Mulgrew AT. Ann Intern Med 2007 Berry RB. Sleep 2008 Antic NA. AJRCCM 2009 Skomro R. CHEST 2010 Kuna ST. AJRCCM 2011 Manejo Ambulatorial vs. Manejo no Laboratório do sono

18 Mulgrew AT. Ann Intern Med 2007 Berry RB. Sleep 2008 Antic NA. AJRCCM 2009 Skomro R. CHEST 2010 Kuna ST. AJRCCM 2011

19  ECR  Homens, IMC ± 35, Epworth ± 13, idade ± 55 anos  148 exame portátil + titulação com auto-CPAP  148 PSG completa + titulação com CPAP no lab  Diagnóstico SAOS (IAH > 15) em 88%  CPAP 3 meses  Desfechos: adesão ao CPAP, FOSQ escore, ESS, SF-12

20 Kuna ST. AJRCCM 2011

21  Comparado ao protocolo domiciliar, o diagnóstico e manejo da SAOS no laboratório do sono não leva a melhores resultados em termos de adesão ao CPAP, escores de qualidade de vida, qualidade do sono, sonolência e PA  Taxa de repetição do portátil = 9% a 18% Manejo Ambulatorial vs. Manejo no Laboratório do sono Mulgrew AT. Ann Intern Med 2007 Berry RB. Sleep 2008 Antic NA. AJRCCM 2009 Skomro R. CHEST 2010 Kuna ST. AJRCCM 2011

22  Resultados limitados a pacientes com alta probabilidade de SAOS, sem comorbidades significativas e sem outros trantornos do sono, realizados por médicos com experiência em sono  Vida real  tomada de decisão terapêutica – “therapeutic decision- making”  diferentes probabilidades de SAOS  Dados da PSG + informações clínicas  manejo O papel dos exames portáteis no diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono

23 AJRCCM 2011; 184 : 964

24  ECR  366 pacientes com probabilidade média-alta de SAOS, sem suspeita de outros transtornos do sono, sem doença cardíaca grave  Todos realizaram exame portátil em casa e PSG completa no laboratório  Decisões: 1) CPAP 2) não CPAP 3) decisão impossível

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26  Taxa de perda do portátil: 14% na 1 a tentativa, 9% na 2 a, 3% na 3 a tentativa  Concordância geral entre os grupos de 76%  Concordância maior quanto maior o IAH do portátil IAH > 30 = 91% IAH = 56%

27  O processo de tomada de decisão com o uso do portátil em relação a PSG completa (referência) foi adequado apenas quando o IAH foi alto (>30), sendo deficiente em pacientes com SAOS leve a moderada  Limita uso do portátil para pacientes com alta suspeita de SAOS  Sem conflitos de interesse, usam muito portátil

28 Collop N. J Clin Sleep Med 2007

29 Pneumopatia moderada a grave ICC Neuromuscular

30 Can Respir J 2011; 18: 25

31 A PSG completa no laboratório, assistida por um técnico, permanece o exame padrão-ouro para o diagnóstico dos transtornos respiratórios do sono sendo o teste de escolha quando prontamente acessível (recomendação grau 1B) Os exames portáteis podem ser usados para confirmar o diagnóstico de SAOS em pacientes com moderada a alta probabilidade pré-teste dentro de um contexto que inclui médicos com treinamento em medicina do sono e a disponibilidade de uma PSG completa no laboratório caso necessário (recomendação grau 1B) Recomendações

32 Os exames portáteis deveriam ser usados com cautela em pacientes com comorbidades e para o diagnóstico de outros tipos de transtornos respiratórios do sono (recomendação grau 2C) As limitações da oximetria noturna no diagnóstico e na diferenciação dos diferentes tipos de transtornos respiratórios do sono devem ser levadas em consideração antes de usa-la para decisões diagnósticas e terapêuticas (recomendação grau 1B) Recomendações

33 Polissonografia portátil Perfil de paciente  Adultos com alta probabilidade pré-teste de SAOS moderada a grave  homens, > 45 anos, obesos, HAS  Ausência de co-morbidades clínicas que possam afetar a acurácia do exame (ICC, DNM, DPOC grave)  Ausência de outros transtornos do sono associados Pacientes com indicação de PSG por suspeita de SAOS mas que não tem condições de deslocamento até o laboratório do sono

34 IDR = 79 eventos/h Média SpO2 88%; mínima 55% Masc, 55 anos, IMC= 30,5 Kg/m 2 Ronco e apnéias, HAS

35  Existe uma grande diversidade de equipamentos portáteis disponíveis no mercado  A logística do preparo do paciente deve ser determinada (paciente coloca os sensores, técnico no domicílio, no laboratório)  Aspectos relativos a segurança do equipamento devem ser considerados assim como a garantia do retorno do equipamento ao centro de diagnóstico  Escore automático  sempre realizar escore manual dos dados coletados Polissonografia portátil considerações

36  A perda de dados é inerente as características do estudo não assistido ( perda dos dados em 5% a 18% dos exames)  Como o sono não é medido, algumas variáveis decorrentes de dados provenientes da análise do EEG devem ser consideradas (% sono REM, índice de microdespertares, eficiência do sono, RERA, etc)  Pacientes sintomáticos com exame negativo devem completar a investigação Polissonografia portátil considerações

37 Distúrbios Respiratórios do sono = PNEUMO

38 Obrigado pela atenção !


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