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DENGUE. Vírus do Dengue n É um arbovírus da família dos flavivírus n Transmitido por mosquitos n Composto de RNA de filamento único n Possui 4 sorotipos.

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1 DENGUE

2 Vírus do Dengue n É um arbovírus da família dos flavivírus n Transmitido por mosquitos n Composto de RNA de filamento único n Possui 4 sorotipos (DEN-1, 2, 3, 4) n Causa de todas as formas de dengue

3 Transmissão do Vírus do Dengue pelo Aedes aegypti Viremia Período de incubação extrínseco DIAS Ser humano 1Ser humano 2 Mosquito pica / Adquire vírus Mosquito pica / Transmite vírus Período de incubação intrínseco Doença

4 Distribuição do Dengue no Mundo

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7 Vírus da Dengue n Cada sorotipo proporciona imunidade permanente específica imunidade permanente específica imunidade cruzada a curto prazo imunidade cruzada a curto prazo n Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais n Variação genética dentro de cada sorotipo n Algumas variantes genéticas mais virulentas mais virulentas

8 Resposta imunologica Tipo Intensidade Inaparente Oligo Clínica Clássica Grave

9 Espectro Clínico da Dengue Infecções (29%) DC/FHD 205 (1,1%) FHD/SCD 12 (0,06%) Óbitos Guzman, MG, Kouri G, Valdes L, et al. Epidemiological studies ondengue in Santiago de Cuba, Am J Epidemiol 2000; 152:793–99.

10 5.7% 47.1% 12.7% Complete Markov Model, Children 7-11, Thailand Jose Suaya, MD, MPH, PhD, Donald Shepard, PhD Heller School, Brandeis University WHO, Geneva, October 2, 2006

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12 Características Clínicas da Febre do Dengue n Febre n Dor de cabeça n Dor nos músculos e juntas n Náusea/vômito n Exantema n Manifestações hemorrágicas

13 Manifestações Hemorrágicas do Dengue n Hemorragias na pele: petéquias, púrpuras, equimoses n Sangramento gengival n Sangramento nasal n Sangramento gastrointestinal: hematêmese, melena, hematoquezia n Hematúria n Metrorragia em mulheres

14 Quando o Paciente Desenvolve SCD: de 3 a 6 dias após o início dos sintomas Quando o Paciente Desenvolve SCD: de 3 a 6 dias após o início dos sintomas Primeiros Sinais de Alerta: Desaparecimento da febre Queda em plaquetas Aumento no hematócrito Primeiros Sinais de Alerta: Desaparecimento da febre Queda em plaquetas Aumento no hematócrito Quatro Critérios para a FHD: Febre Manifestações hemorrágicas Permeabilidade vaso capilar excessiva Plaquetas /mm 3 Quatro Critérios para a FHD: Febre Manifestações hemorrágicas Permeabilidade vaso capilar excessiva Plaquetas /mm 3 Sinais de Alarme: Dor abdominal severa Vômito prolongado Mudanças súbitas de febre para hipotermia Mudança no Grau de consciência (irritabilidade ou sonolência) Sinais de Alarme: Dor abdominal severa Vômito prolongado Mudanças súbitas de febre para hipotermia Mudança no Grau de consciência (irritabilidade ou sonolência) Sinais de Alarme de Choque do Dengue

15 SINAIS DE ALARME de FHD/SCD n n Dor abdominal - intensa e contínua n n Vômitos persistentes n n Desmaios n n Mudança abrupta de temperatura com hipotermia, transpiração e prostração n n Tosse com desconforto respiratório * n n Hipotensão ou PA Convergente n n Agitação ou Letargia n n Fezes escuras (melena) n n Hepatomegalia dolorosa Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

16 VIREMIA log/ml TEMPERAT. ( C) Choque Anticorpos Días IgM IgG Febre por Dengue

17 SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE FEBRE SEM FEBRE 23.5% 76.5% No. de pacientes

18 FEBRE HEMORRAGICA DENGUE MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS endotelio - plaquetas fígado - médula ósea ganglios linfáticos - baço coração - cérebro - pulmão VIRUS morte celular por APOPTOSIS LINFOCITO T CITOTÓXICO Indução de APOPTOSIS MONOCITO CITOQUINAS ANTICORPOS reação cruzada proteínas do hospedeiro ativação do COMPLEMENTO anafilatoxinas

19 Dengue: Imunopatologia

20 FEBRE HEMORRAGICA DENGUE/ SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE FUGACAPILAR EDEMACHOQUE

21 DURAÇÃO DO CHOQUE 100% 0.5 % (48-72 h) 12.0 % (24-47 h) 87.5 % (0-23 h)

22 CHOQUE n É 4 a 5 vezes mais frequente no momento ou nas primeiras 24h do desaparecimento da febre. n Durante o choque ocorrem as grandes hemorragias. n Evitar o choque significa evitar as grandes hemorragias

23 - Apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: apatia ou sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas - Menores de 2 anos de idade, os sintomas cefaléia, mialgia e artralgia, podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausência de manifestações respiratórias. - Menores de 5 anos, o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica. DENGUE NA CRIANÇA,

24 Forma Inaparente Febre indiferenciada Dengue Clássica FHD Espectro Clínico da Dengue

25 Fatores de Risco Individual Fatores de Risco Epidemiológico Fatores Virais - Idade -Sexo -Raça -Estado Nutricional -Infecção Secundária -Resposta do Hospedeiro -Número de Susceptíveis -Alta Densidade do Vetor -Ampla Circulação Viral -Hiperendemi- cidade -Virulência da cepa -Sorotipo

26 Definição de Caso Clínico para a Febre Hemorrágica do Dengue (OMS) n Febre ou história recente de febre aguda n Manifestações hemorrágicas n Baixa contagem de plaquetas ( /mm 3 ou menos) n Evidência objetiva de extravasamento vaso capilar: hematócrito elevado (20% ou mais acima da linha de base) hematócrito elevado (20% ou mais acima da linha de base) baixa albumina baixa albumina derrames cavitários ou outras efusões derrames cavitários ou outras efusões 4 Critérios Necessários:

27 Definição de Caso Clínico para a Síndrome do Choque do Dengue n 4 critérios para a FHD n Evidência de insuficiência circulatória manifestada indiretamente por todos os seguintes: Pulso rápido e fraco Pulso rápido e fraco Estreitamento da pressão diferencial ( 20 mm Hg) OU hipotensão segundo os critérios para idade Estreitamento da pressão diferencial ( 20 mm Hg) OU hipotensão segundo os critérios para idade Pele fria e úmida e confusão mental Pele fria e úmida e confusão mental n Choque inconfundível é uma evidência direta de insuficiência circulatória

28 Dengue: Classificação da FHD, de acordo com o grau de gravidade (OMS) Grau I Grau II Grau III Grau IV Febre acompanhada de sintomas inespecíficos, com prova do laço positiva, como única manifestação hemorrágica Além das manifestações do Grau I, somam-se manifestações hemorrágicas leves (epistaxe, sangramentos da pele, engivorragia, petéquias e outros) Colapso circulatório c/ pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria, irritabilidade. Choque profundo com ausência de pressão arterial e pulso, sangramento por CIVD, coma e morte

29 Prova do Laço

30 SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE EM CRIANÇAS Antes Choque Depois 500 CONTAGENS DE PLAQUETAS DE 200 CRIANÇAS FHD/SCD Plaquetas (miles x mm 3 )

31 Plaquetas n n Os sangramentos não necessariamente têm relação com o nível de trombocitopenia n n As cifras mais baixas ocorrem no dia do choque n n Normalmente não há necessidade de transfusões n n Quando aumentam, rapidamente normalizam

32 Possíveis Fases da infecção pelo Vírus do Dengue Febre Manifestações clínicas gerais Sangramentos Exantema Fase Febril (2-7 dias) Sinais de ALARME Sindrome de Choque Derrames Sangramentos Recuperação Atenção para Infecções Bacterianas Fase Crítica (Horas –2 dias) Recuperação

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34 Apresentações Não Usuais de Formas Graves da Febre do Dengue n Miocardiopatia n Insuficiência hepática n Encefalopatia n Hemorragia gastrointestinal severa

35 Dengue: ESTADIAMENTO para Conduta Terapêutica Grupo B Grupo C Grupo D Dengue clássico sem hemorragia e sem sinais de alerta Dengue clássico com hemorragia (peq. sangramentos: petéquias, gengivorragias, epistaxe, hematêmese ou melena discreta ou plaquetas > mm³ ou prova do laço positiva. Sem sinais de alerta Dengue hemorrágico (FHD). Presença de um ou mais sinais de alerta, plaquetas < mm³. Ausência de choque. Graus I e II Síndrome do Choque da Dengue (SCD). Presença de sinais de choque. Graus III e IV Grupo A

36 SINAIS DE ALARME de FHD/SCD n n Dor abdominal - intensa e contínua n n Vômitos persistentes n n Desmaios n n Mudança abrupta de temperatura com hipotermia, transpiração e prostração n n Tosse com desconforto respiratório * n n Hipotensão ou PA Convergente n n Agitação ou Letargia n n Fezes escuras (melena) n n Hepatomegalia dolorosa Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

37 SINAIS DE ALARME de FHD/SCD Exames Complementares n n Aumento do Hematócrito e Hemoglobina n n Queda acentuada de plaquetas n n Queda de albumina n n Imagens de Derrames e ou Edemas Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

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43 Referencia de normalidade para pressão arterial em crianças RN até 92 horas: Sistólica = 60 a 90 mmHg Diastólica = 20 a 60 mmHg Lactentes de 1 ano= Idade em anos x Ref.: Murahovschi J, 2003.

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47 1-Sempre que possível fazer hidratação venosa bomba de infusão 2-Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado, com queda adicional do hematócrito mesmo com suspensão da hidratação parenteral. Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica redobrada. 3-A persistência da velocidade e dos volumes de infusão líquida 12 a 24 horas após a reversão do choque, poderá levar ao agravamento do quadro de hipevolemia. 4-Observar presença de acidose metabólica para corrigi-la e evitar a coagulação intravascular disseminada.

48 IMPORTANTE - Não consumir alimentos que eliminem pigmentos escuros (exemplo: beterraba, açaí e outros) para não confundir a identificação de sangramentos gastroentestinais. IMPORTANTE - Não consumir alimentos que eliminem pigmentos escuros (exemplo: beterraba, açaí e outros) para não confundir a identificação de sangramentos gastroentestinais.

49 Níveis de atendimento dos Pacientes com Dengue 70% atendimento primário Atendimento secundário Atendimento terciário 5% 25%

50 Laboratório regional Unidades básicas Unidade de referencia internação -Atendimento inicial e subsequente ao paciente -coleta de sangue e entrega de resultados -Ações de controle da epidemia -Processamento do HTº e plaquetas -envio para sorologia coleta para casos urgentes - Pronto atendimento 24 hs -unid.curta permanência -unid. Internação -laboratório 24 hs Rede de atenção ao paciente com Dengue Organização de serviço

51 - As medidas propostas para EPIDEMIA. - NO PERÍODO PRÉ-EPIDÊMICO as ações de capacitação das equipes, sensibilização da comunidade e as medidas de controle ambiental, deverão ser intensificadas


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