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PublicouNathalia Gloria Alterado mais de 9 anos atrás
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NÃO TRATADO: TUBERCULOSE DOENTE VIH PNEUMONIA ASSOCIADA AO VENTILADOR ABCESSO PULMONAR DERRAME PLEURAL
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mycoplasma pneumoniae chlamydia pneumoniae chlamydia psittaci coxiella burnetii legionella pneumophila crescimento intracelular dificuldade diag. por métodos habituais ausência de sensibilidade aos beta lactâmicos
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40-60% PAC SEM IDENTIFICAÇÃO DE AGENTE TODOS TESTES TÊM LIMITAÇÕES NÃO HÁ UM TESTE APLICÁVEL A TODOS OS AGENTES GLOBALMENTE: Streptococcus Pneumoniæ – 30 a 75% Hæmophilus Influenza – 2º NA PREVALÊNCIA (++ SE DPOC) ATÍPICOS (Mycoplasma Pneumoniæ, Legionella Pneumophila, Chlamydia Pneumoniæ) – 15-35% BACILOS GRAM NEG. (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas) - ? VÍRUS – 12%
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CONDIÇÕES PARTICULARESMICROORGANISMOS LAR/CASA REPOUSO S.Pneumoniae, H.Influenza, B.GramNeg., S.Aureus, Anaeróbios CO-MORBILIDADES S.Pneumoniae, H.Influenza, B.GramNeg., S.Aureus FUMADOR/DPOC S.Pneumoniae, H.Influenza, Moraxella Catarrhalis. Legionella DOENÇA ESTRUTURAL PULMONAR PseudomonasAeruginosa, S. Aureus, BurkholderiaCepacia INTERNAMENTO 2-4S ANTs B. GramNeg. TOXICOFILIA EV S.Aureus, Anaeróbios, M. Tuberculosis ALCOOLISMO S.Pneumoniae, B.GramNeg., Anaeróbios ASPIRAÇÃO S. Aureus, B.GramNeg., Anaeróbios EXPOSIÇÃO A PÁSSAROS Chlamydia Psitacci EXPOSIÇÃO A GADO Coxiella Burnetti
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FEBRE >38ºC SUDORESE ARREPIOS MIALGIAS FEBRE >38ºC SUDORESE ARREPIOS MIALGIAS TORACALGIA DISPNEIA TAQUINEIA TORACALGIA DISPNEIA TAQUINEIA TOSSE ALTs FOCAIS DE NOVO NO EF SEM OUTRA EXPLICAÇÃO
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FEITO DIAGNÓSTICO: A.ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR B.ESCOLHER EXs A REALIZAR C.ESCOLHER AB FACTORES DE DECISÃO: 1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE 2.FACTORES MODIFICADORES 3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
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«A ESCOLHA DO LOCAL DE TRATAMENTO PERMANECE UMA DECISÃO DA “ARTE DA MEDICINA”» AMERICAN THORACIC SOCIETY
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ÍNDICES DE GRAVIDADE CURB – 65 (Confusion, Urémia, Respiratory rate, low Blood pressure, age 65A or greater) NÃO RELACIONA DIRECTAMENTE A PRESENÇA DE CO-MORBLIDADES PARA AVALIAR GRAVIDADE É DESENHADO PARA MEDIÇÃO DIRECTA DA GRAVIDADE DA DOENÇA EM VEZ DA PROBABILIDADE DE MORTE É FACIL DE USAR – analisa 4 vaiáveis clínicas CURB-65 ≥2 – TRATAMENTO EM HOSPITAL PSI – Pneumonia Severity Index BASEIA-SE MAIS NA HISTÓRIA DAS CO-MORBILIDADES QUE AUMENTAM O RISCO DE MORTE
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ETAPA1 IDADE>50anos D. NEOPLÁSICA ICC DCV D. RENAL D. HEPÁTICA ALT. ESTADO GERAL FC ≥125ppm FR ≥30cpm PAS<90mmHg Tax<35ºc ou ≥40ºc ETAPA2 IDADE Homem Mulher RESIDENCIA EM LAR CO-MORBILIDADE Neoplasia D. Hepática ICC DCV D. Renal EXAME FÍSICO Alt. Estado mental FR ≥30cpm PAS<90mmHg Tax<35º ou ≥40ºC FC ≥125ppm LABORATÓRIO E IMAGIOLOGIA pHarterial<7.35 BUN>30mg/dl Na+<130mmol/l Htc<30% Glic>250mg/dl PaO2<60mmHg ou Sat<90% Derrame pleural Idade (anos) Idade (anos) - 10 +10 +30 +20 +10 +20 +15 +10 +30 +20 +10 ETAPA2 CLASSES DE RISCO II-V SIM NÃO CLASSE I Classe Classe II Classe III Classe IV Classe V Pontuação ≤ 70 71-90 91-130 >130 Mort. a 30 dias 0,6% 2,8% 8,2% 29,2%
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CO-MORBILIDADE SUSPEITA DE ASPIRAÇÃO ALT. ESTADO DE CONSCIÊNCIA TEMP. AXILAR 40ºC FR ≥ 30 cpm FC ≥ 125 bpm PAs<90mmHg OU PAd<60 mmHg TRATAMENTO INADEQUADO EM AMBULATÓRIO RxTORAX C/ ENVOLVIMENTO MULTILOBAR CAVITAÇÃO DERRAME HIPOXÉMIA OU HIPERCÁPNIA ACIDÉMIA (pH<7,35) GB 20000/mm 3 Hgb <9,0g/dl OU Htc<30% UREIA ≥ 60mg/dl CIV >1 CRITÉRIO - PONDERAR ≥ 2 CRITÉRIOS - RECOMENDADO
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FEITO DIAGNÓSTICO: A.ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR B.ESCOLHER EXs A REALIZAR C.ESCOLHER AB FACTORES DE DECISÃO: 1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE 2.FACTORES MODIFICADORES 3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
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1. RADIOGRAFIA TORAX PA + PERFIL 2. GASIMETRIA/OXIMETRIA DE PULSO 3. AVALIAÇÃO LABORATORIAL GERAL 4. 2 HEMOCULTURAS 5. TORACOCENTESE SE DERRAME 6. EXPECTORAÇÃO SE POSSIBILIDADE DE TB 7. SECREÇÕES BRÔNQUICAS POR ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL FEITOS PARA DIAGNÓSTICO
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6. ANTIGENÚRIA P/ LEGIONELLA DETECTA SEROTIPO1 – 80-90% CASOS DESDE D1 ATÉ VÁRIAS SEMANAS 7. ANTIGENÚRIA P/ STREPTOCOCUS PNEUMONIAE SENSIB. 50-80% E ESPECIF. >90% ATÉ D3 AB FALSOS EM CRIANÇAS COLONIZADAS MAS NÃO EM DPOC 8.TESTES VIRAIS RÁPIDOS PODE INDICAR USO ANTIVÍRICOS SENSIBILIDADE BAIXA (50-70%) E ESPECIFICIDADE ALTA (100%) USADO ++ EM FASES EPIDÉMICAS USADO ++ EM HOSPITALIZADOS PARA USO DE MEDIDAS DE ISOLAMENTO Dispendiosos Muitos falsos negativos Sensibilidade teste não é > que sensibilidade do julgamento clínico
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FEITO DIAGNÓSTICO: A.ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR B.ESCOLHER EXs A REALIZAR C.ESCOLHER AB FACTORES DE DECISÃO: 1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE 2.FACTORES MODIFICADORES 3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
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FEITO DIAGNÓSTICO: A.ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR B.ESCOLHER EXs A REALIZAR C.ESCOLHER AB FACTORES DE DECISÃO: 1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE 2.FACTORES MODIFICADORES 3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
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2. FACTORES MODIFICADORES IDADE ≥ 65A RESIDENTES EM LAR PRESENÇA CO-MORBILIDADES (D. CARDIOVASCULAR, NEUROLÓGICA, DM, IRC, DHC, NEOPLASIA, INFECÇÃO VIRAL RECENTE) PRESENÇA PARTICULARIDADES INDIVIDUAIS – FUMADOR/DPOC, ALCOOLISMO/TOXICOFILIA, EXPOSIÇÃO A PÁSSAROS/GADO TERAP. AB RECENTE (≤3M) INTERNAMENTO HOSPITALAR NO ÚLTIMO ANO IMUNOSSUPRESSÃO
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FEITO DIAGNÓSTICO: A.ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR B.ESCOLHER EXs A REALIZAR C.ESCOLHER AB FACTORES DE DECISÃO: 1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE 2.FACTORES MODIFICADORES 3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
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PNEUMOCOCOS RESISTENTES A ABs BACILOS ENTÉRICOS GRAM NEGATIVOS PSEUDOMONAS AERUGINOSA IDADE > 65A TERAP. β-LACTÂMICOS <3M ALCOOLISMO D. IMUNOSUPRESSORA CO-MORBILIDADES MÚLTIPLAS INSTITUCIONALIZAÇÃO D. CARDÍACA/PULMONAR ASSOCIADA CO-MORBILIDADES MÚLTIPLAS ANTIBIOT. RECENTE (≤3M) D. ESTRUTURAL PULMONAR CORTICOTERAPIA (10MG/DIA>) AB LARGO ESPECTRO >7d HÁ<30d MALNUTRIÇÃO
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FR EPIDEMIOLÓGICOS PARA LEGIONELLA PNEUMOPHILA ESTADIA RECENTE EM HOTEL TRABALHO EM CANALIZAÇÕES EXPOSIÇÃO EM TORRE DE ARREFECIMENTO INSUF. RENAL OU HEPÁTICA DM NEOPLASIA SISTÉMICA
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TRATAMENTO INICIAL É EMPIRICO DEVE ATENDER A: RACIOCÍNIO CLÍNICO COMODIDADE POSOLÓGICA CUSTO MEDICAÇÃO DEVE: ORIENTAR PARA GRUPO DE DROGAS (NÃO PARA DROGAS ESPECÍFICAS)
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2. FACTORES MODIFICADORES IDADE ≥ 65A RESIDENTES EM LAR PRESENÇA CO-MORBILIDADES (D. CARDIOVASCULAR, NEUROLÓGICA, DM, IRC, DHC, NEOPLASIA, INFECÇÃO VIRAL RECENTE) PRESENÇA PARTICULARIDADES INDIVIDUAIS – FUMADOR/DPOC, ALCOOLISMO/TOXICOFILIA, EXPOSIÇÃO A PÁSSAROS/GADO TERAP. AB RECENTE (≤3M) INTERNAMENTO HOSPITALAR NO ÚLTIMO ANO IMUNOSSUPRESSÃO
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SEM FACTORES MODIFICADORES 1ª OPÇÃOALTERNATIVA MACRÓLIDODOXICICLINA OU FLUOROQUINOLONA COM FACTORES MODIFICADORES 1ª OPÇÃOALTERNATIVA β-LACTÂMICO + MACRÓLIDO OU FLUOROQUINOLONA β-LACTÂMICO + DOXICICLINA Β-LACTÂMICO = AMOXICILINA 1g8/8h OU AMO-CLAV 875-125 mg 12/12h OU CEFTRIAXONE MACRÓLIDO = CLARITROMICINA OU AZITROMICINA FLUOROQUINOLONA = LEVOFLOXACINA OU MOXIFLOXACINA
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DOENTES COM FACTORES MODIFICADORES > PROBABILIDADE DE SPRA/GRAM NEG. 1. USAR β-LACTÂMICO NA DOSE REFERIDA 2. QUANDO SE USA AMOXICILINA SEM CALVULÂNCIO → USAR MACROLIDO MAIS RECENTES (para cobrir produtores de βlactamases) 3. NÃO USAR FLUOROQUINOLONA SE USADA POUCO TEMPO ANTES (grande probabilidade de ter desenvolvido resistências)
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é regra haver factores de risco para SPRA/Gram neg. 1ª OPÇÃOALTERNATIVA β-LACTÂMICO + MACRÓLIDO OU FLUOROQUINOLONA β-LACTÂMICO + DOXICICLINA Β-LACTÂMICO ALARGADO À CEFTRIAXONA/CEFOTAXIMA SE SUSPEITA DE ASPIRAÇÃO USAR: AMOXICILINA-CLAVULANATO EM DOSE ELEVADA CLINDAMICINA PIPERACILINA –TAZOBACTAM CARBAPENEMOS OU
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SEM FACTORES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS AERUGINOSA AMOXICILINA-CALVULÂNICO PIPERACILINA-TAZOBACTAM CEFTRIAXONA MACRÓLIDO LEVOFLOXACINA COM FACTORES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS AERUGINOSA PIPERACILINA-TAZOBACTAM CEFTAZIDIMA (2g 8/8h) CEFEPIME (2g 12/12h) CARBAPENEMO CIPROFLOXACINA LEVOFLOXACINA(em dose alta) AMINOGLICOSIDO OU
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PRECOCE COM F.R. PARA MICROORG. RESISTENTES OU TARDIA PIPERACILINA-TAZOBACTAM CEFTAZIDIMA (2g 8/8h) CEFEPIME (2g 12/12h) CARBAPENEMO OU CIPROFLOXACINA AMINOGLICOSIDO OU F.R. PARA MRSA - F.R. PARA MRSA - JUNTAR VANCOMICINA/LINEZOLIDE
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SWITCH PARA PO: SE ESTABILIDADE HD MELHOR CLINICAMENTE COM VIA ORAL DURAÇÃO AB: APIRÉTICOS > 48-72h ≤ 1 SINAL DE INSTABILIDADE CLÍNICA MÍNIMO 5 D (++7-10D) CRITÉRIOS DE ESTABILIDADE CLÍNICA 1.TEMP. ≤ 37,8ºC 2.FC ≤ 100 bpm 3.FR ≤ 24 cpm 4.PAs ≥ 90 mmHg 5.SAT.O2 ≥ 90% e/ou PaO2 ≥ 60mmHg 6.VIA ORAL MANTIDA 7.STATUS MENTAL NORMAL STAF. AUREUS →→ PELO MENOS 10d PELO RISCO DE FOCALIZAÇÕES PROFUNDAS PSEUDOMONAS →→ 10d POR RISCO DE RECIDIVA FUNGOS →→ 15d COMPLICAÇÕES (MENINGITE, ENDOCARDITE, CAVIDADES…) →→ OBRIGAM A CURSOS MAIS PROLONGADOS
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6-15% PAC NÃO RESPONDE AO ESQUEMA INICIAL MORTALIDADE DOENTES READMITIDOS CORRELACIONA-SE COM Nº SINAIS CLÍNICOS DE INSTABILIDADE À DATA DA ALTA: 10,5% SEM INSTABILIDADE 13,7% TINHAM 1 SINAL DE INSTABILIDADE 46,2% SE ≥ 2 SINAIS DE INSTABILIDADE PSI >s IMPLICAM MAIS TEMPO PARA ATINGIR ESTABILIDADE CLÍNICA DETERIORAÇÃO OU PROGRESSÃO: GRAVIDADE NA APRESENTAÇÃO MICRORG. RESISTENTE INFECÇÃO METASTÁTICA DIAGNÓSTICO INCORRECTO SOBREINFECÇÃO NOSOSCOMIAL EXACERBAÇÃO DE CO-MORBILIDADES FALÊNCIA DE MELHORIA: MICROORG. RESISTENTE DP PARAPNEUMONICO/EMPIEMA INFECÇÃO NOSOCOMIAL SOBREPOSTA COMPLICAÇÃO NÃO INFECCIOSA
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DETERMINAR CUIDADOSAMENTE O RISCO DO DOENTE “USAR ESCALAS E TEMPERÁ-LAS COM ARTE” COMEÇAR ANTIBIÓTICO AINDA NO SU ESCOLHER AB DE ACORDO COM AGENTE ETIOLÓGICO MAIS PROVÁVEL MONITORIZAR ADEQUADAMENTE A EVOLUÇÃO A CURA CLÍNICA NÃO É IGUAL À CURA BACTERIOLÓGICA
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OSELTAMIVIR/ZANAMIVIR INIBIDOR DAS NEURAMINIDASES - EFICAZ CONTRA INFLUENZA A e B USAR < 48h DO ÍNICIO DOS SINTOMAS NÃO USAR NA GRIPE NÃO COMPLICADA COM SINTOMAS > 48h EM DOENTES HOSPITALIZADOS OU EM DOENTES COM PNEUMONIA VIRAL USAR MESMO QUE > 48h ESTUDOS QUE MOSTRARAM BENIFICIO SÓ < 48h – FORAM EM DOENTES COM GRIPE NÃO COMPLICADA [não se sabe qual o impacto do início de terapêutica >48h em doentes hospitalizados com Pn. viral ou com Pn. bacteriana complicando gripe (++ staf.aureus e s.pneumoniae)] AMANTADINA/RIMANTADINA INIBIDORES M2 - ACTIVOS SÓ CONTRA INFLUENZA-A
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