SAÚDE À LUZ DOS DETERMINANTES SOCIAIS: C ONSTRUINDO CONHECIMENTO DE FORMA COLABORATIVA. SUPERVISÃO E ORIENTAÇÃO: Prof.ª Dr.ª MARIA THEREZA ÁVILA COMPONENTE.

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1 SAÚDE À LUZ DOS DETERMINANTES SOCIAIS: C ONSTRUINDO CONHECIMENTO DE FORMA COLABORATIVA. SUPERVISÃO E ORIENTAÇÃO: Prof.ª Dr.ª MARIA THEREZA ÁVILA COMPONENTE CURRICULAR: INTRODUÇÃO AO CAMPO DA SAÚDE RECORTE: PLANO DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE SALVADOR

2 INTEGRANTE 1: JAIME WANNER PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE DE SALVADOR – 2010-2013

3 Plano Plurianual Constituição Federal Constituição Estadual

4 Plano Plurianual Constituição Federal Constituição Estadual

5 Processo de elaboração do PMS: Uma vez definido o conceito geral do que representa a Saúde, é preciso identificar os seguintes aspectos: problemas e prioridades de intervenção que necessitam soluções; fatores que determinam situações consideradas insatisfatórias; linhas capazes de solucionar problemas; procedimentos de monitoramento e avaliação do que foi planejado e executado. Serviço Único de Saúde

6 A Estruturação do PMS: Primeiro momento: a análise da situação da saúde no município Identificação dos problemas e a condição de saúde da população e seus determinantes, tais como: questões de ambiente e saneamento; crescimento populacional e índice de envelhecimento; taxa de fecundidade e mortalidade e expectativa de vida; renda, taxa de desemprego e níveis de escolaridade; violência, Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), etc.; identificação de grupos vulneráveis ou de portadores de necessidades especiais.

7 A Estruturação do PMS: Segundo momento: estabelecimento dos objetivos, envolvendo Análise da viabilidade política, econômica e técnico-organizacional; Análise da coerência com as políticas do governo. As metas visam a esclarecer e quantificar: o quê; para quem; quando. Serviço Único de Saúde

8 A Estruturação do PMS: Segundo momento: estabelecimento dos objetivos, envolvendo Análise da viabilidade política, econômica e técnico-organizacional; Análise da coerência com as políticas do governo. As metas visam a esclarecer e quantificar: o quê; para quem; quando. Nosso trabalho é fruto do estudo do Plano Municipal de Saúde (PMS) de Salvador, analisado à luz dos determinantes sociais, e compreende a explanação de cada um dos tópicos ali relacionados.

9 INTEGRANTE 2: ANDRÉ LOURIVAL ASCLÉPIOS

10 FILHAS ASCLÉPIOSPANACÉIAHIGÉIA MEDICINA PREVENTIVA (COLETIVA) MEDICINA CURATIVA INDIVIDUAL

11 INÍCIO DO SÉCULO XX MODIFICAÇÃO DA POSTURA LIBERAL DO ESTADO FRENTE AOS PROBLEMAS TRABALHISTAS E SOCIAIS 1923 LEI ELÓI CHAVES – MARCO INICIAL DA PREVIDENCIA SOCIAL NO PAÍS SAÚDE COLETIVA SANITARISMO CAMPANHISTA PAUTADO NO COMBATE AS DOENÇAS DE MASSA (ESTILO REPRESSIVO) ATRAVÉS DO DEPARTAMENTO NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA PROCESSO HISTÓRICO DA SAÚDE NO BRASIL CAPS CAIXAS DE APOSENTADORIAS E PENSÕES

12 Caracterização do município ASPECTO TERRITORIAL O município de Salvador, capital do Estado da Bahia, possui área de 693,292Km² e uma população de 2.675.656 habitantes(IBGE/2010). Pertence a macrorregião Leste, microrregião de Salvador e 1ª Diretoria Regional de Saúde (DIRES). Sua organização político administrativa compreende 18 Regiões Administrativas (RA) e 12 Distritos Sanitários (DS). INTEGRANTE 3: ADRIANA SOUZA

13 Distribuição populacional, Segundo Distrito Sanitário. Salvador/Ba NOME/DISTRITOPOPULAÇÃO /2008 Centro Histórico68.598 Itapagipe170.442 São Caetano/Valéria261.247 Liberdade169.676 Brotas259.344 Barra/Rio Vermelho359.300 Boca do Rio130.796 Itapuã218.817 Cabula /Beiru421.648 Pau da Lima355.474 Subúrbio Ferroviário345.139 Cajazeiras188.252 Total2.948.733

14 ASPECTO SOCIOECÔNOMICO Salvador, no ano de 2005, apresentou um Produto Interno Bruto (PIB) per capita de 1,03%, sendo considerada a 9ª (nona) cidade mais rica do país, apresentando um Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,805 (IBGE, 2000).

15 Índice de Desenvolvimento Humano, segundo RMS. 2000.

16 ASPECTO HABITACIONAL No ano de 2000 (IBGE) a proporção de moradores com abastecimento de água pela rede geral foi de 96,7% No que se refere ao esgotamento sanitário 89,9% dos domicílios de Salvador no ano de 2010 (IBGE). A coleta de lixo foi 93,1%.

17 ASPECTO EDUCACIONAL A rede municipal de ensino de Salvador é composta segundo dados do site da Secult de 425 Unidades Escolares que atendem a 149.239 alunos em 2012 (Portal Secult) que estão matriculados desde a educação Infantil até o 9º ano do ensino Fundamental e SEJA. Para atender as 425 escolas, a cidade de Salvador está dividida por 11 CREs, que segundo o Regimento da Secult, as CREs têm o objetivo de descentralizar as ações educativas e promover a articulação, monitoramento desenvolvendo as atribuições técnico-administrativo- pedagógicas. É importante ressaltar o crescimento das matrículas de alunos com deficiência nas escolas regulares de Salvador

18 ESCOLAS POR CRE CRE QUANTIDADE CENTRO46 CIDADE BAIXA26 SÃO CAETANO39 LIBERDADE30 ORLA42 ITAPUÃ49 CABULA46 PIRAJÁ35 SUBÚRBIO I40 CAJAZEIRAS42 SUBÚRBIO II30 TOTAL DE ESCOLAS425

19 Alunos por CRE CREEducação InfantilEnsino Fundamental RegularEJA SEJA ISEJA IITELE CURSO CrechePré EscolaEns IEns II1º SEM2º SEM1º SEM2º SEM CENTRO6451.3707.5861.3841.230094400 CIDADE BAIXA3988614.778123652010700 SAO CAETANO4821.0278.8731.3601.37101.05600 LIBERDADE4589134.727490583025800 ORLA3741.2557.0319001.33701.00400 ITAPUA5821.84512.0202.2041.43701.37000 CABULA4521.41713.0511.3303.49101.14500 PIRAJA3741.2047.7922.0371.12401.10900 SUBURBIO I3281.0959.2321.8711.855076000 CAJAZEIRAS2931.31610.2951.3951.797052100 SUBURBIO II2729517.1036951.222067700 Total Alunos:4.65813.25492.48813.78916.09908.95100

20 ASPECTO DEMOGRÁFICO A população estimada de Salvador, no ano 2008, de acordo com os dados censitários (IBGE/2000), foi de 2.948.733 habitantes, dividida em 46,9% do sexo masculino e 53,1% do sexo feminino. É possível observar que houve uma redução na população de Salvador de acordo com os dados do censo 2010; Observa-se ainda que a maior proporção da população está na faixa etária entre 10 -14;15 -19; 20 - 24 e 25 - 29 anos IBGE(2010)

21 INTEGRANTE 4: CAMILA LIMA MORTALIDADE INFANTIL EM SALVADOR

22 Mortalidade infantil Diz respeito às mortes de crianças no primeiro ano de vida TAXA DE MORTALIDADE = Número de óbitos/nascidos vivos Índice considerável pela OMS = 10 mortes para cada mil nascimentos

23 PRINCIPAIS CAUSAS (determinantes sociais) Grau de escolaridade da mãe associada à condição socioeconômica Falta de estrutura e saneamento básico em determinadas regiões Falta de programas de saúde Vazios de oferta de equipamentos de saúde

24 PRINCIPAIS CAUSAS (doenças consequentes e/ou agravadas) Algumas afecções originadas no período perinatal Malformação congênita, deformidade e anomalias cromossômicas Doenças do aparelho respiratório Algumas doenças infecciosas e parasitárias Doenças do sistema nervoso

25 Processo de redução da taxa de mortalidade infantil em Salvador

26 Fatores que contribuem para continuidade do processo de redução da taxa de mortalidade infantil em Salvador Expansão da rede assistencial Ampliação acelerada da infraestrutura e saneamento básico Generalização dos serviços de saúde Aumento da escolarização Programas de saúde materno infantil voltados para o pré-natal, parto e puerpério Programas de aleitamento materno e reidratação oral A criação do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal de Salvador (CPOIFS), cujas atividades iniciaram-se em dezembro de 2007, representa uma estratégia importante para implementação da vigilância do óbito infantil em Salvador

27 INTEGRANTE 5: MAYRA DOURADO MORTALIDADE MATERNA DOENÇAS DO APARELHO CIRCULATÓRIO NEOPLASIAS CAUSAS EXTERNAS

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29 ABORTO NE PRÉ-ECLAMPSIA ECLAMPSIA GRAVIDEZ ECTÓPICA

30 DSS Centro Histórico (244,2) DSS Itapagipe (203,5) DSS Itapuã (197,3) DSS Cajazeiras (164,5)

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35 INTEGRANTE 6: ANTÔNIO MORTALIDADE GERAL Durante os anos de 2000 a 2008 observa-se o aumento percentual de 11,37% no registro do número de óbitos, no entanto a Taxa Bruta de Mortalidade neste período diminuiu em 7,7%.

36 Aumento da Mortalidade nos DS’s

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38 Doenças Aparelho Circulatório

39 Coeficiente de mortalidade de doenças do aparelho circulatório entre os Distritos Sanitários DISTRITO SANITÁRIOMorte por Doença do Aparelho Circulatório Centro Histórico208,6 Liberdade199,5 Barra/Rio Vermelho/Pitub150,7 Salvador117,7 Coeficiente de mortalidade (/100.000 habitantes). Fonte: SMS\CRA\SUIS\SIM *Salvador 2005

40 Doenças Neoplásicas * Traqueia, Pulmão

41 Coeficiente de mortalidade por neoplasias entre os Distritos Sanitários DISTRITO SANITÁRIONeoplasias Centro Histórico170 Barra/Rio Vermelho/Pitub106 Liberdade99,8 Salvador 75,8 Coeficiente de mortalidade (/100.000 habitantes). Fonte: SMS\CRA\SUIS\SIM *Salvador 2005

42 Causas Externas

43 Coeficiente de mortalidade por causas externas entre os Distritos Sanitários DISTRITO SANITÁRIOCausas Externas Subúrbio Ferroviário76,3 Boca do Rio65,6 Itapoan62,8 Salvador61,5 DISTRITO SANITÁRIOHomicídio Liberdade49,6 Subúrbio Ferroviário48,3 Itapoan41,7 Salvador34,3 Coeficiente de mortalidade por Homicídio Coeficiente de mortalidade (/100.000 habitantes). Fonte: SMS\CRA\SUIS\SIM *Salvador 2005

44 INTERNAÇÕES Diagnósticos mais frequentes Gravidez Parto ou Puerpério Doenças do Aparelho Digestivo, Geniturinário, Respiratório e Circulatório INTEGRANTE 7: TATIANE

45 INTERNAÇÕES 1.Variação Percentual Positiva 2.Neoplasias (86,4%) 3.Doenças do Aparelho Circulatório (44,7%) 4.Lesões, envenenamentos e outras causas externas (39,1%) 5.Doenças do Aparelho Digestivo (30,7%) Redução na Variação Proporcional 1.Transtornos Mentais e Comportamentais (46,4%) 2.Doenças do Aparelho Geniturinário (41,2%) 3.Doenças Endócrinas Nutricionais e Metabólicas (31,8%)

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49 Distritos Sanitários Neoplasias, Doenças do Aparelho Digestivo, Geniturinário e Circulatório. - Centro Histórico e Itapagipe. Doenças do Aparelho Respiratório - Liberdade -Centro Histórico

50 INTERNAÇÕES Sexo: População Feminina: - Período Perinatal (63,4%) - Neoplasias (62,5%) - Doenças dos Olhos e Nervos (59%) - Doenças do Ouvido e Apófise Mastóide (57,7%) - Doenças Endócrinas Nutricionais e Metabólicas (55,7%) - Doenças do Aparelho Circulatório (54,5%) 2) População Masculina: de forma geral 53%. Raça: 78% não foram classificados, há uma predominância da cor parda (17%) Faixa Etária: 20 e 29, 30 e 39 – Gravidez, parte e puerpério. 40 e 49 – Neoplasias e Aparelho Geniturinário. Acima de 50 anos – Aparelho Circulatório Menores que 1 ano – Período Perinatal e Aparelho Respiratório

51 INTEGRANTE 8: LUIZ HENRIQUE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS 1 - DEFINIÇÃO; 2 - AGENTES CAUSADORES; 3 – FATORES SOCIAIS DETERMINANTES. Aedes aegypti

52 Dengue

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54 Meningite

55 Leptospirose

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57 INTEGRANTE 9: MARIA DO CARMO ESQUISTOSSOMOSE

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59 DST/AIDS

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61 TUBERCULOSE

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63 Meningite

64 INTEGRANTE 10: DÉBORA DOENÇAS NÃO TRANSMISSÍVEIS EM SSA

65 ACIDENTES E VIOLÊNCIA

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68 Tabagismo

69 Doença Falciforme e outras hemoglobinopatias

70 "No Brasil, nascem cerca de 3.500 crianças por ano, portadoras da doença falciforme" Dados da Triagem Neonatal do Minist é rio da Sa ú de de 2010 mostram que, no Brasil, nascem cerca de 3.500 crian ç as por ano, portadoras da doen ç a falciforme. Salvador tem a maior incidência no pa í s, por possuir grande parte da sua popula ç ão negra, na propor ç ão de um bebê com a doen ç a a cada 650 nascidos vivos, o que representa, em m é dia, 65 crian ç as por ano.

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73 Deficiência de O2

74 INTEGRANTE 11: LUCAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS EM SSA

75 INTEGRANTE 12: LUCIELMA PERCEPÇÃO DOS PROBLEMAS DO ESTADO DE SAÚDE

76 INTEGRANTE 13: PAULO ROBERTO Percepção dos problemas dos serviços de saúde O objetivo é rever os conceitos de acesso e de utilização de serviços de saúde, identificando pontos de distinção e articulação existentes entre ambos.

77 EXPRESSÃO DO ACESSO A utilização dos serviços de saúde representa o centro do funcionamento dos sistemas de saúde. Acesso é um conceito complexo, geralmente empregado de forma imprecisa e que muda ao longo do tempo e de acordo com o contexto.

78 Análise da Saúde sob a Luz dos Determinantes Sociais (a) à necessidade de saúde — morbidade, gravidade e urgência da doença (b) aos usuários — características demográficas (idade e sexo), geográficas (região), sócio- econômicas (renda, educação), culturais (religião) e psíquicas; (c) aos prestadores de serviços — características demográficas (idade e sexo), tempo de graduação, especialidade, características psíquicas, experiência profissional, tipo de prática, forma de pagamento; (d) à organização — recursos disponíveis, características da oferta (disponibilidade de médicos, hospitais, ambulatórios), modo de remuneração, acesso geográfico e social. (e) à política — tipo de sistema de saúde, financiamento, tipo de seguro de saúde, quantidade, tipo de distribuição dos recursos, legislação e regulamentação profissional e do sistema.

79 CINCO PRINCIPAIS COMPONENTES DO SISTEMA DE SERVIÇOS infra-estrutura organização gestão financiamento modelo de atenção.

80 Problemas referidos no Plano Municipal de Saúde atual (2010-2013) (infra estrutura) 0 Insuficiência de manutenção corretiva e preventiva dos equipamentos e estrutura de saúde Ineficiência do modelo de atenção vigente que não contempla a integralidade do cuidado e o acolhimento do usuário

81 Problemas referidos no Plano Municipal de Saúde atual (2010-2013) Organização de recurso má distribuição de recursos humanos nas unidades de saúde. baixa oferta de serviços (média e alta complexidade)

82 Problemas referidos no Plano Municipal de Saúde atual (2010-2013) Gestão pouca articulação entre Distrito Sanitário e lideranças comunitárias. inexistência de articulação entre as políticas de saúde as outras políticas sociais. ausência de uma política de educação permanente

83 Problemas referidos no Plano Municipal de Saúde atual (2010-2013) Modelo de Atenção insuficiência da política de promoção e prevenção em saúde inexistência de uma rede de ações e serviços articulada e resolutiva para atender as necessidades de saúde da família, assumindo a Estratégia de Saúde da Família como porta de entrada.

84 Financiamento Destaca-se que não foram registrados problemas no âmbito do financiamento e que houve um predomínio dos problemas relacionados à gestão e o modelo de atenção adotado pela secretaria.

85 Análise da Saúde sob a Luz dos Determinantes Sociais Os trabalhos da Secretaria Municipal de Saúde serão realizados por 2,5 mil profissionais, dos setores administrativos e por médicos, enfermeiros e técnicos em enfermagem. A SMS disponibilizou 13 módulos de atendimento 24 horas, nos três circuitos da folia, e nos bairros onde há festa. Também as nove Unidades de Atendimento de Emergência e as duas Unidades de Atendimento odontológico O encontro da Caravana “Todos em Defesa do SUS” aconteceu na última quarta-feira (04), no Centro de Convenções da Bahia. O evento foi realizado pela Secretaria de Saúde do Estado, através do Conselho Estadual de Saúde, Secretaria Municipal da Saúde, por meio da Assessoria de Gestão Participativa – AGEP/SMS, e do Conselho Municipal de Saúde A Campanha, idealizada pelo Conselho Nacional de Saúde, visa mobilizar a sociedade em defesa do SUS, o reconhecimento do SUS com Patrimônio Social, Cultural e Imaterial da Humanidade perante a UNESCO e o recolhimento de assinaturas de apoio à regulamentação da Emenda Constitucional 29, que atribui responsabilidades e percentuais de investimentos das esferas federal, estadual e municipal para o SUS.

86 INTEGRANTE 14: YANA BRITO CONCEPÇÕES, PRINCÍPIOS E DIRETRIZES

87 A reorientação do modelo de atenção e a reorganização dos serviços de saúde

88 São questões interrelacionadas onde O Modelo de atenção à saúde pode ser definido como combinações tecnológicas estruturadas para a resolução de problemas e para o atendimento de necessidades de saúde, uma espécie de “lógica” que orienta a ação e organiza os meios de trabalho

89 Reorganização dos serviços de saúde no sentido de estar envolvendo: a) Estabelecimentos voltados aos centros de saúde, policlínicas,figura 1 b) Redes - conjunto de estabelecimentos voltados à prestação de serviços comuns ou interligados ( rede ambulatorial, hospitalar, laboratorial; figura 2 c) Sistemas - conjunto de instituições de saúde que regulam, a gestão e a provisão dos serviços de ações governamentais e não governamentais voltadas à melhoria das condições de vida das populações

90 INTEGRANTE 15: TIAGO Módulos Operacionais Diante das informações até aqui apresentadas, dos dados coletados entre 2000 e 2008 e dos resultados obtidos no PMS 2006-2009, foi possível elaborar um mapa estratégico para a execução do PMS 2010-2013 fragmentado em módulos operacionais.

91 O que é um Módulo Operacional? A programação das ações e serviços implica na organização lógica e temporal das atividades a serem desenvolvidas com a definição dos responsáveis, dos recursos envolvidos e prazos para a execução. A programação sobre cada problema priorizado gera um módulo operacional constituído por atividades e tarefas a serem executadas para o alcance dos objetivos pretendidos.

92 O PMS 2010-2013 apresenta 5 Módulos Operacionais: I – Capacidade de Gestão do SUS municipal; II – Promoção e Vigilância à Saúde; III – Atenção Básica à Saúde; IV – Atenção a Média e Alta Complexidade; V – Política a Atenção a Saúde da População Negra.

93 O PMS 2010-2013 apresenta 5 Módulos Operacionais: I – Capacidade de Gestão do SUS municipal; II – Promoção e Vigilância à Saúde; III – Atenção Básica à Saúde; IV – Atenção a Média e Alta Complexidade; V – Política a Atenção a Saúde da População Negra.

94 O PMS 2010-2013 apresenta 5 Módulos Operacionais: I – Capacidade de Gestão do SUS municipal; II – Promoção e Vigilância à Saúde; III – Atenção Básica à Saúde; IV – Atenção a Média e Alta Complexidade; V – Política a Atenção a Saúde da População Negra.

95 O PMS 2010-2013 apresenta 5 Módulos Operacionais: I – Capacidade de Gestão do SUS municipal; II – Promoção e Vigilância à Saúde; III – Atenção Básica à Saúde; IV – Atenção a Média e Alta Complexidade; V – Política a Atenção a Saúde da População Negra.

96 O PMS 2010-2013 apresenta 5 Módulos Operacionais: I – Capacidade de Gestão do SUS municipal; II – Promoção e Vigilância à Saúde; III – Atenção Básica à Saúde; IV – Atenção a Média e Alta Complexidade; V – Política a Atenção a Saúde da População Negra.

97 O PMS 2010-2013 apresenta 5 Módulos Operacionais: I – Capacidade de Gestão do SUS municipal; II – Promoção e Vigilância à Saúde; III – Atenção Básica à Saúde; IV – Atenção a Média e Alta Complexidade; V – Política a Atenção a Saúde da População Negra.

98 Módulo Operacional I: Capacidade de gestão do SUS municipal. Objetivo Geral : Fortalecer a capacidade de gestão do SUS municipal. Linha de ação 1 : Condução política do SUS municipal. Objetivo específico Ação estratégica Responsável/ Órgãos envolvidos Indicador de monitoramento do objetivo específico e/ou produto Meta 2010-2011 Fonte Consolidar a articulação interinstitucional e intra- institucional da SMS. 1. Participação pró-ativa nas Comissões Intergestores Bipartite (CIB) e Colegiado de Gestão Micro Regional (CGMR). GASEC, ASTEC, CDRH. Nº de instâncias de gestão em funcionamento. 6 Ata das reuniões 2. Articulação intersetorial da SMS com demais Secretarias da PMS, através da participação em comitês sobre problemas específicos (violências, saúde ambiental, controle da dengue, etc.) GASEC, SMS. 3. Articulação interinstitucional da SMS com outros órgãos governamentais (Ministério Público, Câmara de Vereadores, Tribunal de Contas, etc.) GASEC. 4. Institucionalização dos Colegiados de Gestão Distrital e Central. GASEC, ASTEC. Estruturar a gestão descentralizada da SMS com os Distritos Sanitários. 5. Reestruturação administrativa, financeira e técnica dos Distritos Sanitários. GASEC, FMS, CAD. Nº de DS reestruturados. 6GASEC Reorganizar o modelo de atenção do SUS municipal de acordo com a proposta do PMS. 6. Reorganização da rede de serviços de saúde, de acordo com o modelo de atenção e de organização de serviços definidos neste Plano. ASTEC, COSAM, CRA, COAPS. % de Usuários cadastrados no sistema VIDA; Índice de alimentação regular das bases de dados do CNES; Novo desenho macro- organizacional realizado. 60% 100% sim VIDA CNES ASTEC 7. Redefinição do desenho macro-organizacional do SUS Municipal (número e limites dos DS), de acordo com as regiões administrativas, as zonas de informação (ZI) e setores censitários (geo-processamento). ASTEC, COAPS, DS, CRA.

99 INTEGRANTE 16: CLAUDINEIA ACOMPANHAMENTO DO PMS

100 ESTRUTURAÇÃO DO PMS POLO DE INTERVENÇÃO POLO AVALIATIVO/ FORMATIVO POLO DE INVESTIGAÇÃO

101 INTEGRANTE 17: DENILSON LUIS Articulação do Plano de Saúde Municipal com o Plano de Saúde Plurianual

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107 INTEGRANTE 18: JAIME WANNER CONSIDERAÇÕES FINAIS O Plano Municipal de Saúde (PMS); O Plano Diretor de Desenvolvimento Urbano (PDDU); A Atenção à Saúde: A Vigilância e Programa Saúde da Família

108 CONSIDERAÇÕES FINAIS: A XI Conferência Municipal de Saúde: Deficiências apontadas: Baixa cobertura de assistência; Falta de capacidade de atendimento; Dificuldade de acesso aos serviços de atenção primária; Dívidas com os hospitais filantrópicos.

109 OBRIGADO ! FIM TURMA 3 DE SAÚDE 2012.1