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Significado da hiponatremia e hipopotassemia em adultos subnutridos

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Apresentação em tema: "Significado da hiponatremia e hipopotassemia em adultos subnutridos"— Transcrição da apresentação:

1 Significado da hiponatremia e hipopotassemia em adultos subnutridos

2 Sódio Principal eletrólito extracelular
Níveis séricos normais: mEq/l Dieta via oral: 2,5 g (intrínseco) + 1,5-3g (adição) Dieta hipossódica (2200 mg de sódio = 100mEq) 1 g de NaCl = 400mg de sódio Função do sódio: manter osmolalidade plasmática Sob condições fisiológicas, os níveis séricos de sódio são regulados por fatores complexos de mecanismos neurais, humonaris e renais, que regulam a osmolarlidade, o volume intravascular, a pressão arterial e a ingestão de sódio e de água

3 Hiponatremia Sódio sérico menor que 135mEq/l
Osmolalidade < 285mOsm/l Principais causas: secreção inapropriada do hormônio anti-diurético, perdas renais (por exemplo, tiazida em excesso) ou extra-renais (diarréia, vômitos, formação do terceiro espaço), insuficiência renal aguda ou crônica e infusão de glicose ou salina Situações comuns: insuficiência cardíaca grave, doença de Addison, síndrome nefrótica, insuficiência hepática, resposta de fase aguda

4 Freqüência de distúrbios do sódio em adultos recém-admitidos em CTI
Cunha et al. Rev Med Minas Gerais 1995, 5:154

5 Cunha et al. Rev Hosp Clin Fac Med S. Paulo 1999, 54:39
n=1253 casos de pacientes com dosagem concomitante entre albumina e sódio no período de 6 meses Escluídos casos de pacientes com dados repetidos, os da Pediatria e Ginecologia /Obstetrícia Restaram 142 casos de adultos internados nas enfermarias de Clínica Médica que tinham registro dos níveis séricos simultâneos de sódio e albumina. Hipoalbuminemia foi definida por albumina sérica menor que 3,3g/dl.

6 Níveis séricos de albumina e sódio em adultos com síndrome da RFA
Parâmetros RFA-positivos (n=99) RFA-negativos (n=43) Albumina* (g/dl) 2,74  0,35 3,58  0,28 Sódio* (mEq/l) 135,1  6,4 139,9  4,8 Estudo que realizamos no HE-FMTM mostrou que os níveis de albumina são estatisticamente menores em pacientes manifestando a resposta de fase aguda, quando comparados com controles RFA-negativos. É interessante notar que os níveis de sódio sérico também diminuem proporcinalmente, como mostrado nessa tabela. Distúrbios de sódio e potássio séricos são comuns em pacientes com a síndrome da resposta de fase aguda, e decorreriam de fatores associados ao estresse orgânico, incluindo hipovolemia relativa, isquemia renal e secreção de hormônios como HAD, bem como de trocas de eletrólitos do espaço extra para o intracelular, causado por flutuações nos níveis séricos (e intracelulares) de glicose Hipoalbuminêmicos (n=99) diferiram estatisticamente dos controles (n=43) quanto aos menores níveis séricos de albumina (2,74  0,35 vs. 3,58  0,28g/dl), sódio (135,1  6,4 vs. 139,9  4,8 mEq/l). * p < 0,05 Cunha et al. Rev Hosp Clin Fac Med S. Paulo 1999, 54:39

7 Correlação entre níveis séricos de sódio
e albumina em adultos hospitalizados r = 0,40 n = 142 p < 0,01 Embora uma correlação estatística positiva não necessariamente implica numa relação entre causa e efeito, a retenção de água corporal com diluição do sódio intravascular pode explicar nossos achados, como ocorre na resposta de fase aguda. Assim, nesse estudo, concluimos que adultos hipoalbuminêmicos têm menores níveis séricos de sódio que os com albumina normal, fenômeno possivelmente associado à retenção hídrica e hemodiluição. Cunha et al. Rev Hosp Clin Fac Med S. Paulo : 39-42

8 Hiponatremia em pacientes cirúrgicos com síndrome da resposta de fase aguda (RFA)
* Hiponatremia (%) * p < 0,05 Cunha et al. Am J Nephrol 2000; 20:37

9 Causas de hiponatremia na RFA Extravasamento capilar sistêmico
O macrófago ativado por endotoxinas, bacterias, fungos ou tecido necrótico fagocitado secreta interleucinas (IL-1 e TNF-alfa) que agem em proteínas presentes em células endoteliais e na junção dessas células, permitindo a abertura de “poros” que ficam permeáveis à passagem de albumina – e por conseqüência sódio e água. Como esse fenômeno é sistêmico, o edema demora um pouco a aparecer; no entanto, a pesagem do paciente ou o cálculo do balanço hídrico pode mostrar a tendência à retenção hídrica desses casos.

10 Edema celular na hiponatremia
H2O H2O H2O H2O H2O Na+ Na+ H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O Na+

11 Hiponatremia: manifestações clínicas
Fraqueza* Letargia* Cãibras Náuseas e vômitos* Cefaléia* Convulsões* H2O H2O Na+ Na+ H2O H2O H2O Na+ Na+ H2O H2O Na+ H2O H2O H2O *associados à entrada de sódio para o interior dos neurônios

12 Potássio Cátion intracelular
Distúrbios alteram função da membrana celular

13 Potássio Principal eletrólito intracelular
Dieta normal contém mEq de potássio Excreção renal Os níveis séricos são influenciados por pH, hormônios, estado nutricional

14 Freqüência de distúrbios de potássio e fósforo em adultos recém-admitidos em CTI
Cunha et al. Rev Med Minas Gerais 1995, 5:154

15 Causas de hipopotassemia em adultos hospitalizados
Pequena ingestão: subnutrição, alcoolismo Aumento de perdas renais: diuréticos, corticóides Perdas gastrointestinais: diarréia, fístulas Redistribuição extra  intracelular: hiperglicemia, glicose IV, uso de insulina, correção de acidose

16 Causas de hipopotassemia em adultos SUBNUTRIDOS
 na celularidade, expressa indiretamente pela diminuição do IMC, visto que o potássio é um íon intra-celular Estresse orgânico: redistribuição do K entre o compartimento intra e o extra-celular (mediada pela hiperglicemia) Balanço hídrico positivo com hemodiluição

17 Hipopotassemia: manifestações clínicas
SNC: fraqueza, irritabilidade, hiperreflexia, convulsões ECG: ondas T achatadas, ondas U proeminentes, arritmias TGI: gastroparesia, “íleo paralítico” Rins: disfunção tubular Metabólicas: balanço nitrogenado negativo, alcalose, intolerância à glicose

18 Risco relativo: 7,17 (intervalo de confiança: 1,19-55,18)
Adultos com subnutrição crônica têm maior risco de apresentarem intervalo QTc longo no ECG Os pacientes subnutridos apresentaram valores significativamente menores de albumina sérica (2.7 ± 0.3 vs. 3.0 ± 0.4 g/dl) e potássio (3.6 ± 0.7 vs. 4.0 ± 0.6 mEq/l) e maior comprimento do QTc (0.428 ± 0.03 vs ± 0.03 msec). Houve uma correlação inversa entre (r = ; p = 0.04) entre o intervalo QTc e níveis de potássio séricos. Este estudo mostrou uma relação causal entre o baixo níveis séricos de potássio e QTc prolongado o intervalo QTc em pacientes HIV+ subnutridos. A subnutrição em si pode levar a atrofia do miocárdio que se manifesta com baixa voltagem do complexo QRS. Risco relativo: 7,17 (intervalo de confiança: 1,19-55,18) CUNHA, CUNHA et al. Nutrition, 17:370, 2001.

19 Hipopotassemia (%) em pacientes alcoolistas com ou sem pelagra
* % Mais recentemente foi desenvolvido um estudo com pacientes alcóolatras com pelagra (n=42) ou alcoólatras sem pelagra (n=50). Pellagra and controls showed similar age (44.3  11.9 vs  11.3years) and male predominance (80 vs. 71.4%), the same occurring with associated diagnoses, including alcohol withdrawal (21.4 vs. 24%), high blood pressure (19.0 vs.12%), peripheral neuropathy (14.3 vs. 8%), and pneumonia (9.5 vs. 14%). * p < 0,05 Cunha et al, Eur J Clin Nutr 2000; 54:440

20 AGS: Avaliação Global Subjetiva
Parâmetros antropométricos e bioquímicos de adultos hospitalizados com diferentes estados nutricionais, de acordo com a AGS. Parâmetros A (n=55) B (n=31) C (n=39) IMC (kg/m2)* 25,2  5,7 21,2  4,8 21,2  5,8 PCT (mm)* 12,7  7,9 11,0  6,6 8,2  6,6 CB (cm)* 28,4  4,2 25,6  4,9 23,8  4,6 Albumina sérica (g/dl)* 3,6  0,9 3,4  0,7 3,0  0,7 Potássio sérico (mEq/l)* 4,1  0,6 4,0  0,8 3,7  0,8 * p < 0,05 AGS: Avaliação Global Subjetiva

21 Pacientes subnutridos apresentam comumente hiponatremia e hipopotassemia secundários ao balanço hídrico positivo, o desequilíbrio ácido-básico, a estimulação simpático-adrenérgica, a ativação do sistema renina-angiotensiva-aldosterona e a disfunção tubular renal A correção da hiponatremia e da hipopotassemia deve ser feita automaticamente?

22 Após 16 semanas de inanição
Efeitos da inanição na composição corporal Outros Gordura Massa celular ativa Água extracelular Composição normal Após 16 semanas de inanição

23 CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS
Sódio 136 mEq/L Hemoglobina 8,2 g/% ↓ Potássio 4,5 mEq/l VCM 89fl Proteínas totais 4,5 g/dL ↓ Ferro sérico 50 ug/dL Albumina 2,0 g/dL ↓ CTLFe 15 mg/dL ↓↓ Glicemia 59 mg/dL↓ Ferritina 579 ng/dl ↑ Leucócitos 6700/mm3 PCR 0,26 mg/dL Linfócitos 700/mm3↓ 1 glicoproteína 162 mg/dL ↓ CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS 23 23

24 Subnutrição protéico-energética crônica
Suboclusão intestinal Volvo Vômitos + dieta 0 Ressecção intestinal Subnutrição protéico-energética crônica SIC Pancreatite crônica Má absorção intestinal Hipotireoidismo Colescistopatia Calculose renal ITU IRC Subnutrição protéica aguda

25 Condição clínica Na K normal  
Subnutrição protéico-energética crônica normal Subnutrição protéica aguda Insuficiência Renal Crônica


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