Anamnese Paulo Henrique J. Silva.

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1 Anamnese Paulo Henrique J. Silva

2 ID: MJRS, feminino, 44 anos, branca, natural de Palotina-PR, procedente de São Paulo há 29 anos, divorciada, dois filhos, trabalhava como costureira, evangélica. 

3 QD: Internada no HSP desde 19/04, vindo encaminhada do hospital Ermelino Matarazzo, em razão de uma dor no peito e pressão elevada (270x150).

4 HPMA: Há 10 anos, foi procurar atendimento médico em razão de uma dor na perna, tendo sido diagnosticada com hipertensão arterial sistêmica, e mantendo tratamento desde então. Após isso, já foi internada inúmeras vezes em decorrência de crises hipertensivas. Paciente refere que a última crise teve inicio com uma dor no peito na região epigástrica, com irradiação para região superior, atingindo ombro, pescoço, braço e causando formigamento nas mãos. A dor ocorria de forma semelhante a um aperto, com períodos de queimação e aumento progressivo. Como fatores concomitantes, ela refere dispnéia, um episódio de vômito, sudorese e tontura. Referiu duração total de 2h, com melhora apenas após medicação. Paciente alega nunca ter tido episódio de dor semelhante.

5 IC: Nega febre. Refere adinamia, astenia, emagrecimento de 12kg desde fevereiro, inapetência e sudorese. Relata edema rígido de pés e mãos, há 2 anos, com presença de cacifo, principalmente no período matutino, acompanhado de formigamento e coloração amarelada. A melhora ocorre após medicação controlada.

6 ISDA: Cabeça e pescoço: Refere vertigem objetiva há 1 ano, queixando-se de moscas volantes durante o mesmo intervalo de tempo. Refere dificuldade para leitura próxima, fotofobia acompanhada de tontura e epífora. Relata presença de zumbido no ouvido direito, com dor, e dificuldade auditiva concomitante. Nega saída de secreção. Nega qualquer alteração no aparelho auditivo esquerdo. Sistema Nervoso: Relata perda de consciência ao acordar. Sistema Respiratório: Nega tosse e expectoração. Refere dispnéia aos esforços há 10 anos, com piora progressiva, geralmente matutina, acompanhada de fadiga, sudorese, tontura e taquicardia. Citou como fator de melhora posicionamento em decúbito com inclinação da cabeça.

7 ISDA: Sistema Cardiovascular: Presença de palpitações arrítmicas, nas mãos e nas pernas há 2 anos. Relata cianose periférica. Sistema Gastrointestinal: Nega disfagia, dispepsia, dor ou episódios de vômito. Refere inapetência. Hábito intestinal diário, 1 vez ao dia, sem dor ou melena. Sem alterações na coloração

8 ISDA: Sistema Genitourinário: Relata alto débito urinário conseqüente do tratamento com diuréticos. Refere disúria, nictúria, com ausência de sangue e presença de espuma, com odor forte. Nega corrimento vaginal ou ulcerações na região genital. Relata amenorréia em razão de histerectomia há 10 anos (para retirada de um mioma). Sistema Locomotor: n.d.n. Sistema Tegumentar: n.d.n.

9 AP: Tabagista: aproximadamente 41 anos/ maço. Nega etilismo.
Refere DST há 25 anos (não soube detalhar nome). Duas gestações sem intercorrências. Cirurgias anteriores: Retirada de um mioma com histerectomia há 10 anos. Retirada de 2 cistos no pé direito há 5 anos.

10 AF: Mãe falecida de hepatite B há 10 anos. Pai falecido após acidente.
3 irmão hígidos. 2 filhos hígidos. Casos de câncer de estomago e intestino no avô paterno e tia materna, respectivamente.