SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL - SUD

Apresentação em tema: "SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL - SUD"— Transcrição da apresentação:

1 SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL - SUD
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIA DISCIPLINA: TOCOGINECOLOGIA I ALUNOS: GLADSON DA SILVA BRAZ HÉLIO LIMA DA MOTA JÚNIOR RODRIGO GARCIA OLIVEIRA

2 INTRODUÇÃO CONCEITO: a SUD é uma síndrome caracterizada por um desvio menstrual para mais, devido à alteração dos mecanismos de controle da menstruação, com exclusão da gravidez e das doenças orgânicas; Componentes da síndrome Componente positivo: é a alteração dos mecanismos de controle situados em algum ponto do eixo hipotálamo-hipófise-ovário; Componente negativo: ausência de gravidez ou doenças orgânicas da genitália; Há uma exceção: em caso de leiomioma, por ser muito comum (20%), é possível admitir a coexistência do leiomioma com SUD e tratar somente o processo funcional. Os fatores etiopatogênicos do SUD são múltiplos e cada etiologia ou fisiopatologia tem seu tratamento específico para aumentar as chances de cura e diminuir a incidência de recidivas;

3 EPIDEMIOLOGIA Adolescentes e mulheres na perimenopausa são particularmente vulneráveis.  Cerca de 20% dos indivíduos afetados estão na faixa etária de adolescentes, e 50% apresentam anos. Nos EUA representa de 5 a 10% de todos os atendimentos ambulatoriais

4 MORBIMORTALIDADE Geralmente o prognóstico é bom
Episódios repetitivos podem aumentar o risco de anemia ferropriva Fluxo pode ser abundante o suficiente para exigir a hospitalização para controle de fluidos, transfusão, ou terapia hormonal por via intravenosa Estimulação crônica do revestimento endometrial pode aumentar o risco de hiperplasia e carcinoma endometrial em 1-2% das pacientes Pode haver também infertilidade relacionada ao SUD

5 CLASSIFICAÇÃO Período de evolução genital:
Adolescência: é o período muito sujeito aos desvios menstruais. O primeiro ciclo quase sempre é anovulatório, é comum ocorrência de dismenorréia. É um período marcado por irregularidades menstruais; Menacme: a exclusão de neoplasia benigna, infecções pélvicas e complicações da gravidez é fundamental. É comum no puerpério e acontece mais em multíparas; Climatério: incide em cerca de 60 a 70% dos casos, a maioria na pré-menopausa. Fundamental afastar doença orgânica. Na pós-menopausa 505 dos casos estão associados com hiperplasia endometrial;

6 CLASSIFICAÇÃO Estado da função ovariana: Ovulatória:
Sem disfunção lútea Fase folicular curta: proio ou polimenorréia Fase folicular longa Hemorragia do meio do ciclo: queda excessiva do estrógeno Com disfunção lútea Fase lútea persistente: associada à hipermenorréia ou hipermenorragia (cerca de 10 a 20% dos casos de SUD têm como causa fase lútea persistente); Fase lútea insuficiente: progesterona abaixo de 8 ng/ml Anovulatória: ação persistente do estrógeno Caracteriza-se por ciclo de intervalo prolongado e hipermenorragia

7 ETIOPATOGENIA DA DISFUNÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO
Fatores axiais neurais: relacionados a deficiência de GnRH e com o controle da secreção de prolactina. Disfunções límbicas:estresses, conflitos intrapsíquicos; Disritmia cortical: epilepsias; Disfunções hipotalâmicas: Síndrome da imaturidade axial: imaturidade do eixo H-H-O; Síndrome da ovários policísticos: resistência insulínica e hiperandrogênismo; Síndrome puerperal: estado hipogonadotrópico (aumento dos esteroides na gravidez, inibição de GnRH e PRL inibindo as gonadotrofinas);

8 ETIOPATOGENIA DA DISFUNÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO
Fatores axiais hipofisários: Hiperprolactinemia funcional: é secundário a evento neural; Prolactinoma; Fatores axiais ovarianos: Insuficiência ovariana Fatores extra-axiais: doenças crônicas

9 ETIOPATOGENIA DA DISFUNÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO
Fatores extra-axiais: doenças crônicas insuficiências hepáticas (hiperestrogenismo); insuficiência renal crônicas; DM; Hiper e hipotireoidismo; Obesidade; Iatrogenia medicamentosa; Idiopática (eventos emocionais);

10 DIAGNÓSTICO De exclusão; Deve-se:
comprovar a ausência de gravidez ou doença orgânica; comprovar a alteração dos mecanismos de controle da menstruação;

11 DIAGNÓSTICO O exame físico deve ser completo e avaliar:
A obesidade (IMC) Os sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne) Alargamento da tireóide ou manifestações de hipertireoidismo ou hipotireoidismo Galactorréia (pode sugerir hiperprolactinemia) Deficiências do campo visual (levantar a suspeita de lesão / intracraniana pituitária) Equimose, púrpura (sinais de hemorragia) Sinais de anemia ou perda crônica de sangue

12 DIAGNÓSTICO Será provisório a medida que não for comprovada doença orgânica pélvica pelos exames: Curetagem; C.O. e colposcopia; USG pélvica e transvaginal; Histeroscopia; Laparoscopia;

13 DIAGNÓSTICO Excluir as causas iatrogênicas de hemorragia, incluindo hemorragia secundária a corticoterapia, contracepção hormonal, terapia de reposição hormonal, ou outros tratamentos hormonais Excluir SOP. Essas pacientes geralmente apresentam ciclos irregulares e / ou infertilidade, hirsutismo, com ou sem hiperinsulinemia e obesidade.

14 DIAGNÓSTICO Excluir defeitos enzimáticos adrenais, hiperprolactinemia, doenças da tireóide, ou outros distúrbios metabólicos que também podem provocar sangramento anovulatório. Recomenda-se também realizar exame de Papanicolau e screening para DST’s

15 DIAGNÓSTICO Quando a consulta for: Fora do período de sangramento:
Curva térmica por três ciclos: normal quando for bifásica e anormal quando for monofásica (insuficiência ou persistência da fase lútea); Dosagem de progesterona na segunda fase do ciclo, 22º ao 24º dias, num ciclo de 28 dias; No período do sangramento: Biopsia endometrial aspirativa + citologia para casos de alto risco de CA; Histeroscopia com biópsia;

16 DIAGNÓSTICO Sangramento repetitivos, deve-se também:
Dosar PRL, FSH e LH; Perfil androgênico: testosterona e androstenediona (SOP); USG pélvica e transvaginal para avaliar: Ovários: policísticos, cisto folicular ou de corpo lúteo e tumores sólidos; Útero: miomas e adenomiose; Histeroscopia; Histerossonografia de contraste; Laparoscopia;

17 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Discrasias sanguíneas; Vulvovaginites; Pólipo cervical; Pólipo endometrial; Aborto; CA de endométrio; Endometriose; DIP; Tumor ovariano;

18 TRATAMENTO A terapia instituída vai depender da intensidade do sangramento, do diagnóstico e de suas repercussões clínicas.

19 TRATAMENTO Tratamento Não Hormonal Tratamento Hormonal
Tratamento Cirúrgico

20 TRATAMENTO Tratamento Não Hormonal AINES Antifibrinoliticos

21 TRATAMENTO AINES Reduzem o sangramento uterino por inibir a produção de prostaglandinas endometriais. Estes medicamentos representam uma boa opção terapêutica para as pacientes que apresentam ciclos ovulatórios com sangramento importante. Reduzem o sangramento em torno de 30% a 50%.

22 TRATAMENTO Antifibrinoliticos Inibem os ativadores de plasminogênio.
O principal fator limitante ao seu uso é o receio de um aumento da atividade trombótica. O ácido trenxenâmico reduz pela metade o sangramento menstrual.

23 TRATAMENTO Tratamento Hormonal Progestágenos Anticoncepcional Oral
Estrogênios DIU com Levonorgestrel Androgênios Agonistas de GnRH

24 TRATAMENTO Progestágenos
Formam uma camada endometrial compacta e permitem descamação universal. Essa terapia pode ser usada nas pacientes anovulatórias, com ciclos irregulares.

25 TRATAMENTO Anticoncepcionais orais
Pílulas anticoncepcionais orais suprimem o desenvolvimento do endométrio, restabelecem padrões de sangramento, reduzem o fluxo menstrual e diminuem o risco de anemia por deficiência de ferro. Anticoncepcionais orais podem ser usados efetivamente em um regime cíclico ou contínuo para controlar o sangramento disfuncional. O sangramento geralmente é controlado nas primeiras 24 horas.

26 TRATAMENTO Estrogênio
Sangramento uterino prolongado sugere atrofia do endométrio. Neste cenário, é improvável que um progestágeno controle a hemorragia O estrógeno sozinho irá induzir o crescimento do endométrio rapidamente. Altas doses de estrogênio são necessárias É interessante iniciar terapia com progestágeno logo após o início da terapia com estrogênio para evitar um episódio subsequente devido ao tratamento prolongado com estrogênio

27 TRATAMENTO Androgênios Danazol
Alteram o tecido endometrial, tornando-o inativo e atrófico. Não oferecem vantagem real sobre os outros regimes e podem causar sinais de masculinização irreversíveis na paciente Raramente são utilizados para essa indicação hoje em dia

28 TRATAMENTO Agonistas de GnRH
Suprimem esteroidogênese ovariana, por diminuição dos níveis de LH e FSH Os efeitos colaterias pós-menopausa, como o aumento do risco de osteoporose, bem como o alto custo, limitam o seu uso.

29 TRATAMENTO DIU com Levonorgestrel
Indicado para mulheres que não toleram bem os progestágenos sistêmicos ou tem contra-indicação a agentes que contém estrogênio Controla o endométrio através de uma liberação local de levonorgestrel, evitando elevados níveis sistêmicos

30 TRATAMENTO CLÍNICO Se o sangramento for de pequena quantidade pode-se usar AINES ( piroxicam 20mg 2x/dia ou ác. Mefenâmico 500mg, 3x/dia) + medroxiprogesterona 10mg, VO, nos ultimos 10 dias; Se sangramento for de grande quantidade: Estrógenos conjugados: 20mg, EV, 4/4 ou 6/6 h; Pílula anticoncepcional combinada: 1 com, VO, 8/8h por 7 dias; Noretindrona 2mg + etinil-estradiol 10 microgramas, 3 com/dia , por 20 dias; Noretindrona 20 a 30 mg ,VO, por 20 dias; Tratamento de manutenção: ACO ou medroxiprogesterona , 10mg, a partir do 15º dia do ciclo, por 10 dias;

31 TRATAMENTO CLÍNICO Sangramentos recorrentes:
Outros medicamentos que atuem mais intensamente no endométrio e no sistema neuroendócrino: danazol (esteróide de ação androgênica); gestriona; análogos do GnRH: goserelina; DIU com levonogestrel

32 TRATAMENTO COMPLEMENTAR
Repouso; Transfusão de sangue fresco; Dieta adequada; Suspensão de medicamentos com psicotrópicos; Avaliação emocional; Tratamentos específicos;

33 TRATAMENTOS ESPECÍFICOS
Disritmia cortical: ao neurologista + terapia hormonal com progestágenos ou raloxifeno Disfunção límbica: avaliação emocional; SOP: medroxiprogesterona ou progesterona micronizada e clomifeno para infertilidade; Síndrome da imaturidade axial: progestágenos ( amadurecem o eixo), por pelo menos, 4 a 6 meses. Medroxiprogesterona; Progesterona micronizada; Clomifeno para infertilidade; ACO caso a gravidez seja indesejada;

34 TRATAMENTOS ESPECÍFICOS
Síndrome puerperal: semelhante a imaturidade axial Hiperprolactinemia: Não tumoral: bromocriptina ou carbegolina; Tumores hipofisários: bromocriptina ou cirurgia; Insuficiência folicular: progestágenos; Insuficiência crônica hepática e renal: estrógenos conjugados + progestágenos por mais de 6 meses;

35 TRATAMENTOS ESPECÍFICOS
Disfunções do córtex supra-renal: dexametasona Disfunções tireoidianas: geralmente ligado ao hipotereoidismo, portanto, usar tireoxina; Desvios nutricionais: dieta + tratamento hormonal; Causa medicamentosa: suspender o medicamento; SUD idiopática: mesmo modo da síndrome da imaturidade axial;

36 TRATAMENTO CIRÚRGICO Curetagem cirúrgica: responsável por 40 a 60% de curas; Ablação endometrial via histeroscopia; Ressecção em cunha dos ovários: SOP aumentados de volume e SUD recidivante; Histerectomia: preferencialmente em pacientes climatéricas;

37 PROGNÓSTICO Mais reservado para pacientes cujos sintomas começaram na menarca; 30 a 60 % das pacientes normalizam os sintomas após 1 a 2 anos do início do quadro; Há maior risco de câncer de endométrio antes dos 35 anos de idade; A incidência de infertilidade é maior que na população em geral; Na menacme o prognóstico da forma ovulatória é melhor do que da forma anovulatória, devido esta representar maior grau de comprometimento do eixo; No climatério o prognóstico é menos favorável graças a maior incidência de problemas orgânicos e de hiperplasia endometrial. Pacientes com SUD nesse período estão mais sujeitas ao câncer de endométrio no pós-menopausa.

38 BIBLIOGRAFIA Halbe, Hans Wolgang. Sangramento uterino disfuncional. In: Halbe, Hans Wolgang. Roca, 2000, 1448. 07-overview