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Drenagem Torácica e Toracocentese. Definições Toracocentese: é uma técnica cirúrgica que dá acesso à cavidade pleural por punção a partir da parede torácica,

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1 Drenagem Torácica e Toracocentese

2 Definições Toracocentese: é uma técnica cirúrgica que dá acesso à cavidade pleural por punção a partir da parede torácica, por onde é possível obter amostras do líquido pleural. Drenagem Torácica: é uma técnica cirúrgica que consiste em acesso à cavidade pleural ou mediastínica, com inserção de dreno acoplado a um sistema de drenagem.

3 Anatomia Superficial

4 Anatomia

5 Anatomia

6 Anatomia Pele Subcutâneo M. Intercostal externo M. Intercostal interno M. Intercostal íntimo Pleura parietal

7 Toracocentese A toracocentese, punção pleural ou punção torácica, é uma habilidade procedural muito importante para médicos que tratam de pacientes internados, médicos intensivistas e médicos de emergências.

8 Quais as indicações? Tratamento sintomático de grandes derrames pleurais ou empiemas. Derrames pleurais de qualquer tamanho que requerem análise diagnóstica.

9 Quando é contraindicado? Não há contraindicações absolutas. Contra indicações relativas incluem: – tendência a sangramentos incontroláveis; – celulite da parede torácica no local da punção;

10 O Procedimento Anestesia: Além da anestesia local, sedação leve pode ser considerada. Midazolam intravenoso ou lorazepam podem atenuar a ansiedade que pode estar associada com qualquer procedimento invasivo. Dor é a complicação mais comum da toracocentese. Anestesia local é feita com infiltração local de lidocaína.

11 Aspectos Importantes da Anestesia A pele, tecido subcutâneo, periósteo das costelas, músculos intercostais, e pleura parietal devem todos ser bem infiltrados com anestésico local. Anestesiar a parte profunda dos músculos intercostais e a pleura parietal é importante, já que a punção desses tecidos gera a maior parte da dor. Líquido pleural é geralmente obtido por aspiração durante a infiltração anestésica dessas estruturas profundas; isso ajuda a confirmar a localização apropriada da punção.

12 Qual o equipamento necessário? Cateter de 8F sobre agulha de calibre 18 ou 20 Uma válvula de 3 vias Seringa de 60ml Antisséptico (preferencialmente clorexidina) Gazes Luvas e campos estéreis Pinças hemostáticas Lâmina de bisturi número 11 Lidocaína Seringa de 10ml e agulhas de calibre 22 e 25 Tubo de drenagem estéril Tubos para análise Contêiner para drenagem Curativo oclusivo estéril

13 Equipamento Cateter de 8F sobre agulha de calibre 18 ou 20 Válvula de 3 vias

14 Equipamentos Seringa de 60ml Seringa de 10ml e agulhas de calibre 22 e 25 Antisséptico (preferencialmente solução de clorexidina) Gazes

15 Equipamentos Luvas e campo estéril com fenestração Pinça hemostática (opcional) Lâmina de bisturi número 11 (opcional)

16 Equipamentos Lidocaína 2% Tubo de aspiração/drenagem estéril Tubos para análise e um grande contêiner para evacuação Curativo oclusivo estéril

17 Como posicionar o paciente? Pacientes alertas e cooperativos: sentado, com leve inclinação anterior, repouso da cabeça em braços ou mãos ou travesseiro. Pacientes instáveis ou incapazes de sentar: decúbito horizontal dorsal. Mão ipsilateral abaixo da cabeça e posicionar um coxim abaixo do ombro contralateral.

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19 Como é a técnica? Após o posicionamento do paciente, é possível realizar uma USG para avaliar o derrame pleural, tamanho, loculações e melhor local para a punção. Determinar a exata posição do diafragma e cuidar na seleção do espaço intercostal que não deve ser alcançado pelo diafragma durante a expiração.

20 Técnica Determinar o local ótimo para a punção procurando o maior bolsão de líquido superficial ao pulmão e identificando o trajeto respiratório do diafragma. Tradicionalmente, isso é descrito como sendo entre o 7º e 9º espaços intercostais e entre a linha axilar posterior e média.

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22 Técnica Anestesia com seringa de 10ml e a agulha de calibre 22, como citado anteriormente. A superfície inferior das costelas deve ser evitada desde que os vasos e nervos intercostais estão localizados nessa região. Conforme a agulha avança e atinge o espaço pleural, sangue irá fluir para dentro da seringa; deve-se injetar mais anestésico nesse ponto devido à sensível pleura parietal.

23 Técnica Após fazer a anestesia, notar a profundidade da penetração e remover a agulha. Se disponível, uma pinça hemostática pode ser presa na agulha antes de se fazer a remoção, para marcar a profundidade do espaço pleural. Se disponível, fazer um pequeno corte na pele com uma lâmina de bisturi nº 11 para reduzir a tensão na pele no momento da passagem do cateter

24 Técnica Ligar o cateter sobre agulha com uma seringa de 60ml e passa a agulha pela superfície superior da costela. Fazer pressão negativa com a seringa até chegar na cavidade pleural. Quando a resistência diminuir e o fluido entrar na seringa, parar de avançar com a agulha.

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26 Técnica Conectar a válvula de 3 vias. Usando tanto uma seringa ou uma garrafa para evacuação, drenar o derrame pleural até o volume desejado ter sido removido para alívio sintomático ou análise diagnóstica.

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28 Técnica Geralmente, não devem ser removidos mais de 1500ml de líquido, sempre lentamente. Cuidado com o edema pulmonar de reexpansão Ao completar a retirada do líquido, rapidamente remover o cateter enquanto o paciente segura a respiração no fim da expiração. Cobrir o local da punção com o curativo oclusivo estéril e limpar a pele ao redor. Rotular o líquido pleural e mandá-lo para análise laboratorial. Se o derrame é pequeno e conter grande quantidade de sangue, colocá-lo em um tubo com anticoagulante.

29 Complicações Complicações maiores: - Pneumotórax, 11% - Hemotórax, 0,8% - Laceração do fígado ou baço, 0,8% - Dano diafragmático - Edema pulmonar de reexpansão - Empiema - Semeadura de tumores Complicações menores: - Dor, 22% - Dry tap, 13% - Tosse, 11% - Hematoma subcutâneo, 2% - Seroma subcutâneo, 0,8% - Síncope vasovagal

30 Drenagem Torácica Tem como objetivo a manutenção ou restabelecimento da pressão negativa do espaço pleural Com esse procedimento é possível a remoção de ar, líquidos e sólidos (fibrina) do espaço pleural e, também, do mediastino.

31 Quais as indicações? Emergenciais: 1- Pneumotórax: Pacientes em ventilação mecânica. Pneumotórax extenso (NEJM) Paciente clinicamente instável (NEJM) Pneumotórax hipertensivo após descompressão com agulha. (NEJM) Pneumotórax recorrente ou persistente. ( NEJM) Pneumotórax secundário a trauma torácico. (NEJM) Pneumotórax iatrogênico (se extenso ou clinicamente significante) (NEJM) Pneumotórax espontâneo e extenso em pacientes maiores que 50 anos (BTS) 2- Hemopneumotórax ( a BTS especifica somente para os traumáticos). 3- Lesão Esofagiana com extravasamento de conteúdo gástrico para espaço pleural (NEJM).

32 Outras indicações Não emergenciais: 1- Derrame Pleural secundário a doença maligna. (NEJM) 2- Derrame pleural recorrente. (NEJM) 3- Após tratamento com agentes esclerosantes ou pleurodese. (NEJM) 4- Empiema ou derrame parapneumônico (exsudato pleural inflamatório) (NEJM) – pela BTS só os parapneumônicos complicados 5- Quilotórax 6- Pós-operatório: Bypass coronariano, Toracotomia, lobectomia, esofagectomia.

33 Quais as Contraindicações? Não existe contraindicação absoluta ?? - NEJM: Pulmão completamente aderido a parede torácica em todo o hemitórax. Contraindicações relativas: - Coagulopatias. (NEJM) - Pacientes em uso de anticoagulantes (NEJM) - Brithish thoracic Society: Drenagem de tórax em pacientes lobectomizados deve ser feita somente por cirurgião cardio-torácico. obs: análise laboratorial: plaquetograma e protrombina prévia ao procedimento quando possível (não emergencial) em pacientes com fatores de risco. (NEJM e BTS)

34 Qual o equipamento necessário? Solução antisséptica para a pele (iodopovidona dérmica); Seringa; Agulhas (21-25) Anestésico local (Xilocaína a 2 %) Lâmina de bisturi; Kit de pequena cirurgia (Kellys, Clampes curvos.) Luvas esterilizadas; Dreno torácico (normalmente 28 ou 32, consoante o que se pretende drenar. 28 mais utilizado para ar e 32 mais utilizado para líquidos.); Frascos de drenagem com tubuladura; água esterilizada se for com selo d’água. Fios de sutura (nylon 2/0 com agulha lanceolada); Preparar sistema para drenagem ativa, se for necessário.

35 Equipamento

36 Qual o melhor tamanho para o dreno? O tamanho do dreno depende da indicação para a drenagem: (Indication for Chest Tube Recommended Size of Chest Tube – NEJM) Pneumotórax Pneumotórax extensos em pacientes estabilizados : 16-French a 22-French ou 14-French menor (quando a inserção: método de Seldinger – guiado por ultra-som.) Pneumotórax extensos em paciente instável, pacientes em ventilação mecânica e pneumotórax secundário: 24-French a 28-French.

37 Tamanho do Dreno Coleções pleurais: Derrame pleural por doença maligna, derrame por transudato : 8-French a 16- French primeiramente, se necessário: usar mais largos (22 – french ou mais calibroso). Derrame parapneumônico, Empiema : sem recomendações estabelecidas; pode-se tentar 20-French ou mais largos.

38 Como é o Procedimento?

39 Procedimento Decúbito horizontal dorsal com abdução e flexão do braço ipsilateral sob a cabeça Anestesia local

40 Procedimento Incisão no 5º espaço intercostal, linha média axilar Divulsão das estruturas anatômicas abaixo da incisão

41 Procedimento Perfuração da pleura e colocação do dreno Fixação do dreno

42 Procedimento Conectar ao coletor

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52 Quais as complicações? Sangramentos/hemotórax devido a: perfuração de artéria intercostal, vísceras ( pulmões, coração, diafragma e órgãos abdominais) e grandes vasos ( aorta e a. ou v. subclávia) Neuralgia intercostal devido ao trauma cirúrgico Edema pulmonar pós reexpansão Infecção do sítio cirúrgico Pneumonia Empiema Enfisema subcutâneo

53 Como é o procedimento segundo o ATLS? A) Determinar o local ( 5º espaço intercostal anteriormente à linha médio-axilar do lado afetado). B) Preparo Cirúrgico do local de inserção do dreno ( antissepsia e colocação de campos). C) Anestesia local da pele e do periósteo da costela (lidocaína 1-2%). D) Incisão transversa (2 a 3 cm) no local e dissecção romba das partes moles junto a borda superior da costela. E) Perfuração da pleura com a ponta de uma hemostática e introdução de dedo na incisão para evitar lesões, remover aderências, coágulos, etc.

54 ATLS F) Pinçar a extremidade proximal do dreno e introduzi-lo de acordo com o quadro do paciente (pneumotórax / hemotórax) G) Observar o embaçamento do tubo com a expiração do paciente (evidenciar fluxo de ar) H) Conectar o dreno com o selo d’água. I) Fixação do dreno no local com fio de sutura (inabsorvível – nylon) J) Fazer curativo. K) Raio-X de tórax de controle.

55 Como é feita a retirada? Tempo: Varia de acordo com a indicação: Pneumotórax: Fim do borbulhamento e raio-x de tórax mostrando o pulmão plenamente expandido. Clampear o tubo durante a retirada não demonstra benefícios. (BTS) Drenagem de fluídos: menos de 200ml drenado nas últimas 24 horas, fluído de consistência serosa, raio-x mostrando pulmão expandido e melhora do quadro clínico do paciente

56 Referências Bibliográficas: British Thoracic Society guidelines for the insertion of a chest drain. (http://thorax.bmj.com/content/58/suppl_2/ii53.full.pdf)http://thorax.bmj.com/content/58/suppl_2/ii53.full.pdf New England Journal of Medicine 2007;357:e15. (http://content.nejm.org/cgi/reprint/357/15/e15.pdf)http://content.nejm.org/cgi/reprint/357/15/e15.pdf American College of Surgeons Committee on Trauma. em: Thoracic trauma. Advanced Trauma Life Support manual. Chicago: AmericanCollege of Surgeons, 1993. MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; Anatomia orientada para clínica. 4ª edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro; 2001 SOBOTTA, J.; Atlas de anatomia humana. 21ª edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2000


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