Terapia Nutricional Enteral

Terapia Nutricional Enteral
Prof. Dra. Carla B. Nonino Borges

Como prescrever: Avaliação do estado nutricional Anamnese alimentar, Medidas antropométricas, Composição corporal, Avaliação bioquímica, Determinação das necessidades nutricionais: Harris – Benedic, Calorimetria indireta. Necessidades específicas da doença.

Há décadas vem sendo utilizada em diversas situações clínicas Prevenção da desnutrição

Doenças específicas: Síndrome disabsortivas. Doença inflamatória intestinal, Pancreatite,

Síndrome do Intestino Curto

Definição: Conjunto de sintomas e sinais resultantes de alterações nutricionais e metabólicas devidas a ressecção ampla do intestino delgado.

Ressecção extensa do intestino delgado Síndrome de má absorção Desnutrição proteico-calórica Óbito

Fases do pós operatório: 1a: Desequilíbrio hidroeletrolítico Diarréia intensa Nutrição Parenteral (NP) 2a: Período de adaptação Equilíbrio hidroeletrolítico Melhora da diarréia NP + Início NE/oral Dieta via oral completa + NP 3a: Adaptação máxima

Adaptação intestino remanescente: Espessamento da parede Dilatação Aumento de criptas e vilosidades Diarréia Esteatorréia Má absorção

Dieta via oral Após o período inicial de manutenção do perfil hemodinâmico e de NPT (20 dias), Inicia-se dieta VO. Inicialmente o paciente recebe pequenas porções de líquidos como água, chá e sucos adoçados com adoçante artificial. A seguir, inicia-se a introdução de alimentos sólidos, um de cada vez. Oferecidos em pequenas porções, 7 a 8 vezes/dia, em intervalos constantes de 1,5 a 2 horas.

Dieta via oral 20-35 kcal /d ou equivalente ao gasto energético medido por calorimetria indireta. 20-30% na forma de lípides e o restante na forma de hidratos de carbono. 1 a 1,5 g g.kg-1.d-1.

Guidelines TNE – (ESPEN)
Grau de recomendação Requisitos A Metanálise de ensaios clínicos controlados randomizados ou Pelo menos um ensaio clínico controlado randomizado B Pelo menos um ensaio clínico bem controlado sem randomização C Pareceres de peritos e/ou experiências clínicas de autoridades respeitadas

Guidelines TNE – SIC (ESPEN)
Grau de recomendação - A Manutenção e/ou melhora do estado nutricional leva a melhora da função intestinal residual, redução da diarréia, e melhora na qualidade de vida. A Pos-operatório - fase hipersecreção - A NP é obrigatória a fim de garantir adequada ingestão alimentar e reposição hídrica e de eletrólito. C

Grau de recomendação Fase de adaptação - Uso contínuo de NE em pequena quantidade melhora a adaptação intestinal. C fase manutenção/ estabilização - Dependendo da extensão da má absorção há necessidade de aumento na oferta de energia e modificação na composição da dieta.

Grau de recomendação fase manutenção/ estabilização - Um regime para acelerar a adaptação intestinal com combinação de hormônio do crescimento, glutamina e fórmula especial (baixo teor de gordura e alto de carboidratos) não está recomendado devido aos resultados inconclusivos. C

Caso Clínico MS, gênero feminino, negra, 50 anos, casada, natural de Analândia, procedente de Ribeirão Preto, doméstica. Caso novo na Nutrologia: 05/2000 Ressecção extensa do intestino por trombose mesentérica, Enterectomia a partir de 20 cm do ângulo de Treitz até 5 cm da válvula íleo-cecal + anastomose jejuno íleo terminal. Ressecado cerca de 90 cm de intestino. Tempo de trânsito intestinal: 5 min (nl > 45 min).

Caso Clínico Peso habitual: Peso no momento do caso novo: Estatura:
64 kg Peso no momento do caso novo: 58kg, Perda de 5% peso em 19 dias Estatura: 158 cm IMC: 23,2 kg/m2

Caso Clínico NP NP + VO NE + VO NE (mono) + VO NP + NE (mono) + VO VO
Acompanhamento (dias)

Caso Clínico NP + NE (mono) + VO Acompanhamento (meses)

Caso Clínico NP + NE (poli) + VO NP + VO Acompanhamento (anos)

Caso Clínico Tempo de internação x tempo de alta Início: Hoje:
15 dias internada x 5 dias de alta, Hoje: 3 dias internada x 15 dias em casa.

Seguimento de pacientes portadores de SIC por 24 meses. Pcte Ingestão Calórica IMC (kg/m2) Albumina mg% Ideal Real Menor Final 1 1822 1325 15.5 15.8 2.4 4.4 2 1700 1800 19.3 20.0 3.0 4.8 3 1600 18.4 18.7 4 1440 1200 18.8 2.1 5 1300 16.3 17.7 2.9 3.3 6 1522 1100 26.8 28.6 4.2 7 2200 2500 17.3 18.2 2.7 3.2 8 2000 3800 22.4 24.7 4.5 9 1130 17.4 19.6 4.0 10 2020 1630 25.1 25.7 11 2100 2087 28.5 19.5 1.6 4.7 12 17.9 4.1 Nonino-Borges et al, 2001

Doença inflamatória intestinal

TNE - D. inflamatória intestinal
Doença crônica de etiologia desconhecida que possui duas formas principais de apresentação: Doença de Crohn (DC) Retocolite Ulcerativa (RCU). As duas apresentam importantes alterações nutricionais, relacionadas principalmente à atividade da doença.

Doença de Crohn Pode ocorrer em qualquer parte do trato digestivo, frequentemente atacando todas as camadas dos tecidos afetados. Colite ulcerativa Comumente ataca somente a mucosa do cólon e do reto.

A subnutrição e deficiência de nutrientes específicos têm sido descritos.

Causas da subnutrição Ingestão inadequada Anorexia, Evitar sintomas desagradáveis, Obstrução intestinal, Tratamento medicamentoso. Aumentos das Necessidades Taxa metabólica mais elevada, Crescimento. Má absorção Intestino curto, Deficiência em sais biliares, Proliferação bacteriana excessiva.

Causas da subnutrição Drogas Prednisolona (má absorção de cálcio), Colestiramina (má absorção das Vitaminas A,D, E e K), Salazopirina (má absorção de folato). Aumento das perdas Enteropatia envolvendo perda de proteína, Zinco, Magnésio, Sangue, Eletrólitos.

Objetivos da terapia nutricional: Manter e/ou recuperar o estado nutricional do paciente, Melhorar o crescimento e desenvolvimento na criança, Prolongar períodos de remissão da doença, Reduzir indicações cirúrgicas, Reduzir complicações pós-operatórias, Melhorar a qualidade de vida do paciente.

Nutrição enteral: Fornece nutrientes para a recuperação e manutenção do estado nutricional, Melhora os mecanismos de defesa imunológica e preservação da mucosa intestinal, Prevenindo a translocação bacteriana.

Fatores que influenciam a eficácia da TNE na doença de Crohn: Composição das fórmulas: Imunonutrientes: Uso de determinados nutrientes com o objetivo de modular a resposta inflamatória. Inflamação Colite Ulcerativa IL5, IL10 Crohn TNFα, IFNγ, IL1, IL12

TGF β2 (Fator Beta2 transformador do crescimento): Reduz expressão de antígenos MHC pelas células intestinais, Donnet-Hughes A, et al; 1995, Reduz IL-1 mRNA no cólon e íleo, Reduz IL-8 mRNA no cólon, Reduz interferon gama (IFNγ) mRNA no íleo, Aumento da cicatrização. Fell JM, 2005.

TGF β2 (Fator Beta2 transformador do crescimento): Componente natural do leite materno e leite de vaca, Destruído durante o processamento industrial, Fórmula rica em TGF β2 (1,7 ng/ mg de proteína ou 60 mg/ 1000 kcal ) (processo de industrialização específico para manter intacto o TGF β2 (não é adicionado).

Ácidos graxos ω3: Regula: Expressão de moléculas na superfície celular, Interação célula-célula, Liberação de citocinas, Resulta: ↓ da agregação plaquetária e coagulação, ↓ da quimiotaxia de leucócitos, ↓ da produção de citocinas pró-inflamatórias.

Ácidos graxos ω3: São seguros, Podem ser eficientes na manutenção da remissão da doença de Crohn, Doses: 2 a 3 gramas ao dia sob a forma de cápsulas. Nielsen AA, et al; 2005 Turner D, et al; 2007

Akobeng A; 2008

Fatores que influenciam a eficácia da TNE na doença de Crohn: Hidrólise das fórmulas: Fórmulas poliméricas são mais eficientes. Zachos, M; et al, 2001, Gassull, MA; et al, 2002.

Evitar a desnutrição a qualquer custo, Terapia enteral é a melhor via, Utilizar soluções poliméricas, Nos quadros de agudização da doença de Crohn, o uso fórmulas com TGF β2 pode acelerar a recuperação e reduzir a inflamação, O uso de ácidos graxos ω3 ajudam na manutenção da remissão.

X X

Doença inflamatória intestinal
Suporte nutricional: Necessidades de macronutrientes: Proteínas: Necessidades dependem da gravidade do quadro: 1,5 a 2,0 g.kg-1.d-1. Carboidratos: 60 – 70 % do VCñP VIG’s menores que 5 mg.kg-1.min-1. Lipídios: 30 – 40 % do VCñP ou 1,0 a 1,5 g.kg-1.d-1,

Guidelines TNE – DII (ESPEN)
Clinical Nutrition (2006) 25, 260–274

Doença de Crohn Grau de recomendação Doença em atividade A NE é indicada para: - manter e/ou recuperar o estado nutricional, - melhorar o crescimento e desenvolvimento na criança e adolescente, - melhorar a qualidade de vida em todas as fases da doença. - Manutenção da remissão da doença. A

Doença de Crohn Grau de recomendação Doença em atividade - NE exclusiva na fase aguda, principalmente quando o uso de corticosteróides não é possível. A - Usar terapia combinada (NE e drogas) em pacientes desnutridos, assim como em doentes com estenose inflamatória do intestino. C

Doença de Crohn Grau de recomendação Manutenção da remissão - Em caso de persistência da inflamação intestinal (por exemplo, pacientes dependentes de esteróide) usar suplementos nutricional oral. B - Na remissão clínica (>1 ano) e na ausência de déficits nutricionais, o benefício de NE não foi demonstrado.

Doença de Crohn Grau de recomendação Nutrição peri-operatoria - Utilizar nutrição peri-operatória em pacientes com perda de peso e hipoalbuminemia. C - Associar NE ou suplemento à dieta via oral para melhorar o estado nutricional e eliminar as conseqüências da subnutrição. A

Doença de Crohn Grau de recomendação Nutrição peri-operatoria - Infusão contínua da NE apresenta menor taxa de complicação. B - Não existe diferença entre a oferta de proteínas na forma intacta, peptídeos ou aminoácidos livres. A - Fórmulas com peptídeos ou aminoácidos livres não são recomendadas.

Colite ulcerativa Grau de recomendação Subnutrição - Iniciar suporte nutricional adequado na subnutrição ou ingestão inadequada. C Doença em atividade - A influência de medidas nutricionais (suplemento oral, NE ou NP) sobre a resposta inflamatória não foi demonstrada. Portanto, NE não é recomendada como tratamento da CU

Colite ulcerativa Grau de recomendação Manutenção ou remissão - Tratar deficiências especificas com suplementos C - NE não é recomendada - O valor de nutrientes específicos (ômega-3, glutamina, butirato) na atividade da doença é controversos e não comprovado.

Pancreatite

TNE - Pancreatite Representa um importante risco nutricional:
Resposta inflamatória local e sistêmica, Hipermetabolismo e hipercatabolismo. Limitação na ingestão de alimentos pelos sintomas e pelo tratamento da doença, Prejuízo na função intestinal, dificultando ou impossibilitando a alimentação oral.

TNE - Pancreatite No passado: Estudos experimentais: No presente:
Indicação de nutrição parenteral total. NE estimularia a secreção de enzimas pancreáticas Estudos experimentais: Função exócrina do pâncreas se mantém não responsiva à NE. No presente: Nutrição enteral tão segura quanto a parenteral, Muitas vezes tem uma melhor relação custo x benefício.

TNE - Pancreatite NE e NP: Resposta inflamatória sistêmica, Sepse,
34 pacientes admitidos com pancreatite aguda 16 com NE e 18 com NP Comparando, dentro dos grupos: Resposta inflamatória sistêmica, Sepse, Falência de órgãos, Dias de hospitalização, Óbitos.

TNE - Pancreatite NE e NP:
Resultados: Redução na resposta inflamatória sistêmica no grupo com NE, Não houve diferença no tempo de hospitalização, Aparentemente houve uma melhora na morbidade dos pacientes recebendo NE.

TNE - Pancreatite

TNE - Pancreatite Hipóteses para os benefícios da NE:
Manutenção do trofismo da mucosa intestinal: Manutenção da função do Tecido Linfóide Associado ao Trato Gastrintestinal (GALT): Manutenção da barreira intestinal, Melhor resposta imunológica global, Redução da resposta inflamatória sistêmica. Diminuição da translocação bacteriana. Louie, BE, et al, Can j Surg, 2005; O’Keefe S, et al. Gastoenterology, 2000; Kalfarentzos F, et al. Br J Surg, 1997.

TNE - Pancreatite NE ou NP: Aumento de náuseas,
Preferencialmente NE, Iniciar NP se, ao iniciar a NE, houver: Aumento de náuseas, Aumento ou retorno da dor abdominal, Aumento do resíduo gástrico (> 300 mL). Curtis CS, et al, Surg Cin N Am, 2007.

TNE - Pancreatite Vias de administração da NE: NEJ X NEG ???? NEG:
Facilidade de acesso, Menor custo, Início precoce da TN.

TNE - Pancreatite Outros autores preferem a NEJ
Melhor tolerabilidade à dieta. Curtis CS, et al, Surg Cin N Am, 2007.

TNE - Pancreatite Escolha da formula:
Dieta elementar ou semi-elementar: Diminuem a estimulação da secreção pancreática, Absorvidas sem necessidade das enzimas pancreáticas. Curtis CS, et al, Surg Cin N Am, 2007.

TNE - Pancreatite Suporte nutricional:
Necessidades de macronutrientes: Proteínas: Necessidades dependem da gravidade do quadro: 1,0 a 2,0 g.kg-1.d-1. Carboidratos: 60 % do VCñP VIG’s menores que 4 mg.kg-1.min-1, Lipídios: 40% do VCñP ou 1,0 a 2,0 g.kg-1.d-1, Cuidado se pancreatite secundária à hipertrigliceridemia.

TNE - Pancreatite Clinical Nutrition (2006) 25, 275–284

Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)
Grau de recomendação Pancreatite Aguda leve - NE é desnecessária, se o paciente puder se alimentar após 5 -7 dias. B - NE dentro de 5-7 dias não tem impacto positivo sobre o curso da doença e não é, portanto, recomendado. A - Se não for possível iniciar dieta via oral em 5 dias devido a dores, iniciar NE. C

Pancreatite grave necrosante
Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN) Pancreatite Grau de recomendação Pancreatite grave necrosante - NE é indicada, se possível. A - NE deve ser completada por NP, se necessário. C - Na pancreatite aguda grave com complicações (fístulas, ascite, pseudocistos) a NE pode ser realizada com êxito. - A NE é possível na maioria dos pacientes, mas pode necessitar complementação com NP.

Pancreatite grave necrosante
Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN) Pancreatite Grau de recomendação Pancreatite grave necrosante - Alimentação oral (alimentos ou suplemento nutricional)pode ser iniciada progressivamente uma vez que a obstrução gástrica tenha sido resolvida, desde que não resulte em dor, e as complicações estejam sob controle. - A NE pode ser gradualmente retirada com a melhora da ingestão. C

Grau de recomendação Pancreatite Grave - Uso contínuo nutrição enteral, em todos os pacientes que tolerarem. C - Para administração da dieta, utilizar a via jejunal se a gástrica não for tolerada. - Em caso de cirurgia para pancreatite, a realização de uma jejunostomia intraoperatória é viável.

Grau de recomendação Pancreatite Grave - Em caso de obstrução gástrica, a sonda pode ser posicionada distal à obstrução.Se impossível, deve ser iniciada nutrição parenteral. C - Dieta enteral elementar pode ser utilizada de forma segura. A - Fórmula padrão podem administrada se bem tolerada.

Nutrição Imunomoduladora

Nutrição imunomoduladora
Os nutrientes passaram a ser estudados, a fim de se conhecer sua ação farmacológica e descobrir o seu potencial sobre a imunidade do organismo. Estes nutrientes específicos passam a ser considerados como imunonutrientes e a utilização dos mesmos é chamada de imunonutrição.

Imunonutrientes Desempenham papéis específicos: Garantir a síntese protéica com maior retenção nitrogenada, Reduzir a degradação de proteínas, Manter a integridade da barreira intestinal, evitando translocação bacteriana e possível septicemia, Melhorar a resposta imunológica.

Imunonutrientes Ácidos graxos ω3, Aa’s específicos: Glutamina, Arginina, Outros nutrientes.

Imunonutrientes Glutamina Importante substrato para a gliconeogênese;
Transporte inter-orgãos de carbono e nitrogênio; Precursor de nucleotídeos; Essencial para a síntese protéica; Substrato para a aminiogênese renal; Regulador de síntese e hidrólise protéica; Importante combustível metabólico para a rápida replicação celular

Imunonutrientes Arginina: Necessária para a síntese de proteína,
Melhora a cicatrização de feridas, Necessária para o transporte, armazenamento e excreção de nitrogênio, Potente secretor hormonal Insulina, glucagon, prolactina, hormônio de crescimento e somatostatina), Essencial para a síntese de creatina e poliaminas, Resposta imune por modular função do linfócito T, Aminoácido condicionalmente essencial na injúria.

Imunonutrientes Nucleotídeos:
Unidade estruturais requeridas para a produção das unidades estruturais de DNA e RNA, Importante para a resposta imunológica, Essencial na maturação e função das células T, Aumenta integridade da barreira intestinal, Aumenta a concentração de DNA e RNA + proteína, Aumenta a atividade enzimática das bordas em escova.

Imunonutrientes Ácido Graxo Ômega 3: Fornecimento de energia,
Condução de vitaminas lipossolúveis, Componentes estruturais da membrana celular, Precursores dos eicosanóides produzidos pelos ácidos graxos, São necessárias concentrações muito baixas para garantia da função imunológica, Concentrações altas causam efeitos imunossupressores.

Imunonutrientes A vitamina A A vitamina E
Essencial para manutenção da estrutura e integridade funcional das células epiteliais; Necessária para a resposta imunológica dos linfócitos B e T. A vitamina E Componente essencial das membranas, mucosas e tecido epitelial Necessário para manter sua integridade e promover funcionamento normal, déficit diminui a resposta imunológica e velocidade de reações de hipersensibilidade.

Imunonutrientes Vitaminas C:
Necessária para a quimiotaxia de neutrófilos e monócitos, aumento da resposta imunológica Deficiência está relacionado com efeitos imunodepressores.

ω3: Redução na morte súbita, Siscovick DS, JAMA 1995 Daviglus ML, Eur Heart J. 1997 Albert CM, JAMA 1998 Redução nas arritmias cardíacas, Kang JX, Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994 Redução TGC, Harris WS, Am J Clin Nutr 1997 Von Schacky C, Ann Intern Med. 1999 Roche HM, Am J Clin Nutr. 2000

ω3: Estudo DART (Diet And Reinfarction Trial): ↓ 29% mortes por todas as causas Lancet 1989 Estudo Lyon Heart: ↓eventos coronarianos. Circulation 1999 Estudo GISSI (Grupo Italiano - Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico): ↓ 10% eventos cardiovasculares (morte, IAM, AVC). Lancet 1999

ω3: Redução na formação de trombos, Agren JJ, 1997 Mori TA, Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997 Interação com antiagregantes plaquetários, Johnson MD, 1999

Glutamina: Nutrition Volume 19, Number 9, 2003

Benefícios da administração enteral da glutamina nas diferentes situações clínicas: Adição de glutamina na dieta é bem tolerada, Melhora a função imunológica, diminuindo a resposta inflamatória e morbidade infecciosa, em doentes com múltiplos traumas. Dietas enriquecidas com glutamina reduzem os custos e tempo de internação em doentes em estado critico. Nutrition Volume 19, Number 9, 2003

Glutamina: Melhora da mucosite em doentes oncologicos após a quimioterapia e em doentes que receberam transplante da medula óssea, resultando em uma melhor qualidade de vida. Existe controvérsia sobre a utilidade de dietas ricas em carboidratos, baixo teor de gordura, suplementadas com glutamina e GH em pacientes com SIC, o que torna difícil tirar conclusões sobre a sua eficácia. Nutrition Volume 19, Number 9, 2003

Glutamina: Não existe diferenças significativas no estado nutricional ou aminoacidograma plasmatico entre a administração enteral e parenteral de glutamina. Nutrition Volume 19, Number 9, 2003

Glutamina: Dose, duração, e hora de início A dose e duração variam dependendo da doença. TMO: 6 a 12 g/d - mais de 15 d Trauma/doente critico: 15 a 25 g/d - mais de 5 d Doença de Crohn: 21 g/d - 28 d SIC: 42 g/d - 21 d. Nutrition Volume 19, Number 9, 2003

Arginina: Estudos em animais: Aumenta a retenção de nitrogênio, Melhora o crescimento, Aumenta níveis séricos de albumina. Chyun J, J Nutr 1984 Leon P, J Parenter Enteral Nutr 1991 Estudos em humanos: Melhora do balanço nitrogenado. Kirk SJ, J Parenter Enteral Nutr 1990

Arginina: Aparentemente melhora a síntese de colágeno: Barbul A, Surgery 1990 Aparentemente AUMENTA a resposta imunológica, Gianotti L, Ann Surg 1993 Reduz a metabolização do óxido nítrico, aumentando a mortalidade. Stechmiller JK, Am J Crit Care 2004

Nucleotídeos/ nucleosídeos: TGF β2 (Fator Beta2 transformador do crescimento): Reduz expressão de antígenos MHC pelas células intestinais. Donett-Hughes A, 1995

Outros nutrientes: Nenhuma evidência que o uso de micronutrientes (vitaminas e oligoelementos) em doses maiores que as recomendadas para um indivíduo saudável seja benéfico, apesar da base teórica para seu uso.

Estimular o sistema imunológico pode ser prejudicial ao paciente: Estudo N Mortalidade p Imunonutrição Controle Bower et al, 1995 Beretolini et al 2003 91 25% 9% 0,04 237 44% 14%

Imunonunutrição A dieta enteral enriquecida com arginina, omega 3,vitamina E, beta caroteno e selênio pode estar associada com excesso de mortalidade em doentes com sepse grave. Intensive Care Med (2003) 29:834–840

Imunonutrição pode aumentar mortalidade e morbidade, Bertolini, Intensive Care Med. 2003 Stechmiller, Am J Crit Care, 2004 Uso rotineiro em todos os pacientes em estado crítico não traz benefícios, Kiefth H, Intensive Care Med, 2005

Objetivo: Analisar a relação entre nutrição enteral suplementada com nutrientes imunomoduladores e as complicações infecciosas e mortalidade no doente em estado crítico. JAMA, 2001

Conclusão: NE imunomoduladora contendo arginina, glutamina, nucleotídeos e ácidos graxos n-3, em relação à dieta padrão, diminuiu a infecção bacteriana mas não apresentou resultado significativo na mortalidade desses pacientes. JAMA, 2001

Objetivo: Definir se a adição nutrientes (glutamina, arginina, ω3) oferece qualquer benefício clínico sobre fórmulas enteral normal em pacientes com pancreatite aguda. Int J Sur, 2008

Conclusões: Em pancreatite aguda, NÃO há evidencias de que NE suplementada com glutamina, arginina e/ou ω3, em comparação com a NE normal, tenha qualquer efeito benéfico sobre: Complicações infecciosas, Mortalidade, Tempo de internação. Int J Sur, 2008

A imunonutrição parece um campo promissor, porém necessita melhor confirmação por meio de estudos maiores e melhor controlados.

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