Prontuário do paciente

Apresentação em tema: "Prontuário do paciente"— Transcrição da apresentação:

1 Prontuário do paciente
Admissão e alta

2 Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas apartir de fatos,acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e cientifico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao individuo. CFM(Resolução nº 1638/2002)

3 PRONTUÁRIO Arquivo de atividades/situações/decisões relacionadas com a assistência ao paciente. Arquivo documental para respaldo aos profissionais e de pleno direito do paciente do conhecimento do seu conteúdo.

4 PRONTUÁRIO Finalidades: Comunicação Pesquisa e Ensino Documento Legal
Auditoria Gerenciamento dos serviços e custos(dados, cobranças e reembolso, autorização dos seguros, suporte para aspectos organizacionais)

5 PRONTUÁRIO Tempo de guarda do prontuário do paciente
CFM resolução nº 1639/2002 Art.4º”Estabelecer o prazo mínimo de 20(vinte anos), a partir do último registro, para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel” Ao final de vinte anos, o prontuário pode ser substituído por métodos de registro capaz de assegurar a restauração plena das informações nele contidas (microfilmagens por ex.) os originais podem ser destruídos.

6 PRONTUÁRIO Composição Capa Folha de identificação
Anamnese e exame físico Exames complementares Evolução clinica Gráfico de SSVV Prescrição médica Histórico de enfermagem Prescrição de enfermagem Resumo clinico da alta Outros documentos(folha anestésica, relatório cirúrgico, evolução obstétrica etc.)

7 PRONTUÁRIO ‘Serve como instrumento de comunicação dos profissionais que assistem ao cliente, portanto deve conter registros” Linguagem clara Evitar códigos pessoais(uso abreviaturas) Preciso, escrito de forma compreensível Legibilidade:anotar de forma nítida, legível e a tinta azul ou preta, vermelha Identificação: após a anotação, assinar seu nome seguido do COREN. Aluno, colocar nome e instituição de ensino

8 PRONTUÁRIO O que não deve ser feito no prontuário
Escrever a lápis ou caneta escrita fina Usar corretivo Deixar espaços ou folhas em branco Anotações não referente ao paciente Conter rasuras ou manchas Repetição de informações e impressos ambigüidade

9 PRONTUÁRIO Responsabilidades legais Não rasurar
Não deixe espaços em branco Registrar apenas dados observados Documente as precauções de segurança adotadas Fazer referencia a pessoa comunicada ciente do fato Não anotar procedimentos ou medicamento realizado por outra pessoa Assinatura e nome legível

10 PRONTUÁRIO Tipos de anotações de enfermagem Gráfico Sinal gráfico
Descrição numérica – são anotadas valores de parâmetros mensuráveis Descrição narrativa

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12 “Um cuidado não documentado é um cuidado que não foi implementado”
PRONTUÁRIO “Um cuidado não documentado é um cuidado que não foi implementado” O documentado proporciona uma visão global do estado de saúde do cliente.

13 PRONTUÁRIO Admissão Conceito: processo que ocorre quando uma pessoa entra em uma instituição de cuidados à saúde para permanecer por mais de 24h para cuidados e tratamentos. Recepção do cliente Preparo do quarto do cliente Atividades de enfermagem na admissão Orientação do cliente Auxiliar o cliente dependente Fazer o histórico de enfermagem

14 PRONTUÁRIO Admissão do cliente Enfermeiro(a)
Confere o prontuário: nome completo, nº do leito, registro hospitalar Apresentar os funcionários da unidade de internação Apresenta a unidade de internação ao cliente e o acompanha ao quarto ou enfermaria Fazer admissão em impresso próprio (horário, motivo da internação) Histórico de enfermagem Registrar a admissão no livro de movimento(censo), ou planilha de controle Comunicar ao serviço de nutrição e dietética

15 ADMISSÃO Data/hora Procedência Diagnóstico
Condições de chegada(locomoção, acompanhante) Avaliação cefalo caudal Neurológico Respiratório Cardiológico Tegumentar Gastrintestinal Genito urinário Procedimento Intercorrências/alergias Medicação Assinatura - COREN

16 PRONTUÁRIO Sumário da alta
O Planejamento de alta se inicia na admissão e ocorre quando o cliente sai da instituição de saúde, consiste em; Ordem médica escrita de alta Orientações de enfermagem Cumprimento de instrução para a alta Notificação na contabilidade Auxilio para o cliente sair da instituição Serviço de nutrição Serviço social Serviço de limpeza

17 PRONTUÁRIO Alta à pedido ou por indisciplina
Documentação da alta no Prontuário Data e horário Condições no momento da alta Resumo das instruções da alta Identificação da pessoa que acompanhou o cliente ***transferência de cliente, é considerado alta da instituição de saúde e admissão em outra

18 Registro de Enfermagem

19 Registro de enfermagem
“São todas as anotações realizadas pela enfermagem” Campelli, 2009.

20 Finalidades dos registros
Garantir comunicação nas 24h Ensino e Pesquisa Fornece informações a respeito da assistência prestada Auditoria Documento legal

21 Diretrizes para elaboração dos registros
Escrita legível Fazer anotações de observações factuais Ser conciso Incluir data e hora cronologicamente Anotar todas as anotações necessárias Usar apenas abreviaturas e símbolos aprovados Assinar cada registro

22 Que registrar?

23 Responsabilidades legais nos registros
Não rasurar Não alterar anotações já escritas Registrar apenas dados observados Documentar as precauções de segurança adotados Assinatura legível e numero do conselho

24 Destacamos algumas significativas recomendações para maior precisão ao registro das informações:
Os dados devem ser sempre registrados a caneta, em letra legível e sem rasuras - utilizando a cor de tinta padronizada no estabelecimento. Em geral, a cor azul é indicada para o plantão diurno; a vermelha, para o noturno.

25 Não é aconselhável deixar espaços entre um registro e outro - o que evita que alguém possa, intencionalmente, adicionar informações. Portanto, recomenda-se evitar pular linha(s) entre um registro e outro, deixar parágrafo ao iniciar a frase, manter espaço em branco entre o ponto final e a assinatura;

26 Indicar o horário de cada anotação realizada;
ler a anotação anterior, antes de realizar novo registro; Como não se deve confiar na memória para registrar as informações, considerando-se que é muito comum o esquecimento de detalhes e fatos importantes durante um intensivo dia de trabalho, o registro deve ser realizado em seguida à prestação do cuidado, observação de intercorrências, recebimento de informação ou tomada de conduta, identificando a hora exata do evento; Quando do registro, evitar palavras desnecessárias como, paciente., por exemplo, pois a folha de anotação é individualizada e, portanto, indicativa do referente;

27 Jamais deve-se rasurar a anotação; caso se cometa um engano ao escrever, não usar corretor de texto, não apagar nem rasurar, pois as rasuras ou alterações de dados despertam suspeitas de que alguém tentou deliberadamente encobrir informações; em casos de erro, utilizar a palavra .digo., entre vírgulas, e continuar a informação correta para concluir a frase, ou riscar o registro com uma única linha e escrever a palavra .erro.; a seguir, fazer o registro correto - exemplo: .Refere dor intensa na região lombar, administrada uma ampola de Voltarem IM no glúteo direito, digo, esquerdo.. Ou: .... no glúteo esquerdo.; em caso de troca de papeleta, riscar um traço em diagonal e escrever. Erro, papeleta trocada.;

28 Distinguir na anotação a pessoa que transmite a informação; assim, quando é o paciente que informa, utiliza-se o verbo na terceira pessoa do singular: .Informa que ...., .Refere que ...., .Queixa-se de ....; já quando a informação é fornecida por um acompanhante ou membro da equipe, registrar, por exemplo: .A mãe refere que a criança .... ou .Segundo a nutricionista ....; Atentar para a utilização da seqüência céfalo-caudal quando houver descrições dos aspectos físicos do paciente. Por exemplo: o paciente apresenta mancha avermelhada na face, MMSS e MMII

29 Organizar a anotação de maneira a reproduzir a ordem em que os fatos se sucedem. Utilizar a expressão .entrada tardia. ou .em tempo. para acrescentar informações que porventura tenham sido anteriormente omitidas; Utilizar a terminologia técnica adequada, evitando abreviaturas, exceto as padronizadas institucionalmente. Por exemplo:. Apresenta dor de cabeça cont por. Apresenta cefaléia contínua ....;

30 Evitar anotações e uso de termos gerais como
Evitar anotações e uso de termos gerais como. segue em observação de enfermagem. ou .sem queixas., que não fornecem nenhuma informação relevante e não são indicativos de assistência prestada; Realizar os registros com freqüência, pois se decorridas várias horas nenhuma anotação foi feita pode-se supor que o paciente ficou abandonado e que nenhuma assistência lhe foi prestada;

31 Registrar todas as medidas de segurança adotadas para proteger o paciente, bem como aquelas relativas à prevenção de complicações, por exemplo: .Contido por apresentar agitação psicomotora.;

32 Assinar a anotação e apor o número de inscrição do Conselho Regional de Enfermagem (em cumprimento ao art. 76, Cap. VI do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem).

33 Fazer enfermagem não é só dar medicamento ou aliviar o sofrimento físico, é muito mais.
Fazer enfermagem não é uma idéia, ou algo apenas imaginado, em que o outro não é sentido, sua natureza não é percebida, e suas experiências não são consideradas. Fazer enfermagem é se preocupar. E estar para ouvir, ver, experimentar e conhecer. Fazer enfermagem é cuidar do outro, é cuidar do EU! Crosselt,1997