PROGRAMA OLHO VIVO Encontro ANS – Edição SUL

Apresentação em tema: "PROGRAMA OLHO VIVO Encontro ANS – Edição SUL"— Transcrição da apresentação:

1 PROGRAMA OLHO VIVO Encontro ANS – Edição SUL
GGFIR / DIFIS Agosto/2011

2 AGENDA REGULAMENTAÇÃO ETAPAS DO PROGRAMA PROGRAMAÇÃO 2010-2012
CONDUTAS INFRATIVAS APURADAS EXPERIÊNCIA

3 REGULAMENTAÇÃO

4 PROGRAMA OLHO VIVO RN 223, de 28/07/10
Conjunto de ações de caráter pró-ativo, sistemático e planejado. Objetivo: Crescente adequação das operadoras à legislação. Execução e Módulos: GGFIR Análise Econômico-financeira - Análise Técnico-assistencial médica e odontológica NURANS - Análise Técnico-assistencial médica PLANO DE FISCALIZAÇÃO: GGFIR – OPS com maior nº de vínculos de beneficiários do setor = 39 operadoras NURANS – OPS com maior nº de vínculos de beneficiários de produtos médico-hospitalares em cada mercado relevante = 89 operadoras As operadoras objeto da fiscalização GGFIR <> Operadoras NURANS Operadoras selecionadas no plano anual serão excluídas das seleções dos 2 planos anuais subsequentes.

5 ETAPAS DO PROGRAMA

6 ETAPAS DA FISCALIZAÇÃO
Relatório Preliminar Descrição das análise efetuadas e indicação das infrações identificadas Escolha da Operadora Diligência in loco Plano de Trabalho - Roteiros de Fiscalização Anexos RN Procedimentos Preparatórios - Roteiro (Análise documentos, levantamento de informações) Ofício Fiscais (Informa data diligência e requisita documentos) Ofício Diretor Fiscalização (Informa a OPS e Designa os fiscais) Prazo Fiscal: 50 dias a partir do Ofício Prazo Fiscal: 5 dias úteis Prazo Fiscal: 1 semana Prazo OPS: 10 dias Reunião de Abertura; Trabalho de campo; Reunião de encerramento; Termos de Diligência e de Requisição de Documentos. Diligências internas, consulta a sistemas, articulação com as demais diretorias/enti dades. 6

7 ETAPAS DA FISCALIZAÇÃO
Prazo OPS: 30 dias Ofício Intimação Operadora (Envia relatório preliminar e prazo para esclarecimento) Apreciação dos esclarecimento s apresentados (Seguindo o disposto na RN 48/2003) Relatório de Fiscalização Autuação ou Arquivamento Autuação prazo 10 dias úteis Após apreciação da defesa da operadora – encaminhar para Parecer e Decisão Relatório Preliminar Descrição das análise efetuadas e indicação das infrações identificadas Prazo Fiscal: 50 dias a partir do Ofício RN 48/ 2003 RN 142/2006 Dilação de prazo não superior a 20d, a critério GGFIR/NURANS. Prazos maiores a critério da DIFIS/DICOL 7

8 PROGRAMAÇÃO FISCALIZAÇÃO 2010 - 2012

9 PROGRAMAÇÃO DA FISCALIZAÇÃO PERÍODO 2010-2012
Ano GGFIR – Amostra Nº OPS GGFIR – Nº OPS Região SUL Observação Previsto Executado 2010 14 1 Universo em Jan/10 (SIG – Out/09): 2011 12 9 4 3 beneficiários Nº Benef. Amostra GGFIR: (48,5%) 2012 13 - benef. em 5 OPS da região SUL (6% dos benef. da amostra nacional) Total 39 23 5 Abrangência Econômico-financeira e Técnico-assistencial 1.452 OPS Ativas Região SUL: 236 OPS Ativas 73– PR; 55– SC e 108 – RS

10 CONDUTAS INFRATIVAS APURADAS ASPECTO ECONÔMICO-FINANCEIRO

11 CONDUTAS INFRATIVAS APURADAS em 18 operadoras

12 Condutas Infrativas mais Observadas (GGFIR – 18 operadoras)
** ** ** ** ** Condutas observadas nas operadoras da Região SUL

13 ART. 48 - DEMONSTRAÇÕES CONTÁBEIS 100%
Art Deixar de escriturar os registros contábeis ou os registros auxiliares obrigatórios ou escriturá-los em desacordo com a regulamentação da ANS. O que sugerem/causam? Assimetria de informação Não observância dos normativos da ANS, dos princípios contábeis, das recomendações do CFC/CVM/IBRACON e outros; Falha nos controles internos; O monitoramento dos indicadores de controle gerencial fica prejudicado, impossibilitando uma tomada de decisão pautada na realidade dos nºs. Por vezes, saldos antigos não baixados mascaram a realidade da operadora, demonstrando como ativos, valores irrecuperáveis.

14 ART. 37 - INFORMAÇÕES PERIÓDICAS 50%
Art. 37 – Encaminhar à ANS os documentos ou as informações devidas, contendo incorreções ou omissões Práticas Observadas: Envio das informações periódicas – SIB, SIP, DIOPS, com omissões e/ou incorreções. Preenchimento incorreto do SIB O que sugerem/causam? Informações prestadas à ANS diferentes da realidade; Assimetria de informação entre regulado e regulador.

15 ART. 20 - NTRP – NOTA TÉCNICA DE REGISTRO DE PRODUTO – 28%
Art. 20 – Operar produto de forma diversa da registrada na ANS Práticas Observadas: Comercializar produto com preço abaixo do preço mínimo ou fora dos limites cadastrados na NTRP. O que sugerem/causam? Prática de preços predatórios; Concorrência desleal;

16 ART. 45 - OPERAÇÕES CONTRÁRIAS À LEI 17%
Art Realizar operações financeiras vedadas por lei. Práticas Observadas: Realizar operações financeiras com emprsa de que participam seus sócios ou com seus sócios Infração ao Postulado da Entidade - Despesas pessoais dos sócios alocadas em despesas administrativas da Operadora. Contrato de Mútuo O que sugerem/causam? Infração legal Possibilita a evasão/entrada de recursos financeiros da operadora por meios obscuros; Confusão entre o patrimônio dos sócios e da operadora –Princípio da Entidade; Pode acarretar comprometimento das despesas assistenciais; A perpetuidade dessa prática em detrimento da situação econômico-financeira da empresa pode ferir o Princípio da Continuidade;

17 ART. 59 - REAJUSTE INDIVIDUAL 17%
Art. 59 – Exigir ou aplicar reajuste da contraprestação pecuniária, por variação anual de custos, acima do contratado ou do percentual autorizado, divulgado ou homologado pela ANS

18 Condutas Infrativas menos Observadas (GGFIR – 18 operadoras)
** ** ** ** ** Condutas observadas nas operadoras da Região SUL

19 ART. 51, 53, 54 e 56 - PROVISÕES TÉCNICAS GARANTIAS FINANCEIRAS – 6%
Art. 51 – Deixar de constituir as provisões técnicas estabelecidas pela regulamentação da ANS; Parágrafo Único: Se constituídas as provisões de forma insuficiente. Art. 53 – Deixar de vincular à ANS os ativos necessários à garantia das provisões técnicas constituídas. Art. 54 – Vincular à ANS, de forma inadequada, os ativos necessários á garantia das provisões técnicas constituídas. Art. 56 – Constituir provisões técnicas, sem prévia aprovação pela ANS da respectiva NTA, na forma estabelecida pela legislação da ANS Práticas Observadas: Não constituição Provisão Técnica; Insuficiência de Provisão Técnica; Ativos Garantidores Insuficientes OU Inadequados para o montante das Provisões Técnicas; Não existência de NTA aprovada pela ANS. O que sugerem/causam? Não reconhecimento de dívidas no Passivo; Insuficiência de Ativos para fazer face aos compromissos assumidos; Não observância ao Princípio Contábil da Prudência;

20 CONDUTAS INFRATIVAS APURADAS ASPECTO TÉCNICO-ASSISTENCIAL

21 CONDUTAS INFRATIVAS APURADAS em 17 operadoras

22 Condutas Infrativas mais Observadas (GGFIR – 17 operadoras)
** ** ** ** ** ** ** ** Condutas observadas nas operadoras da Região SUL

23 ART. 66 - INSTRUMENTO CONTRATUAL 100%
Art. 66 – Deixar de prever cláusulas obrigatórias no instrumento contratual ou estabelecer disposições que violem a legislação em vigor Práticas Observadas: Cláusulas em desacordo com a legislação ou omissão de cláusulas obrigatórias e despadronização da Carta de Orientação ao Beneficiário, GLC e MPS; Mesmo instrumento contratual para comercialização de diversos produtos; Oferecer redução/isenção de carência para pessoas de até determinada idade; Exclusão de despesas com serviços médicos-hospitalares previstos na segmentação assistencial do produto; Determinar multa de mora 2% ao mês; Prever aplicação de reajuste técnico para planos individuais/familiares; Prever acréscimo de novos métodos de tratamento, inclusão de procedimentos obrigatórios cobertos ou aumento comprovado dos custos dos serviços que venha a afetar o equilíbrio econômico-financeiro; Prever reajuste no caso de utilização comprovada acima da média normal; Exigir a diferença entre o total dos gastos efetuados com beneficiário e o montante arrecadado a título de mensalidades e da própria multa de rescisão antes do prazo mínimo de vigência, contrariando a IN DIPRO 23/09, que limita o valor da multa rescisória a 20% das mensalidades restantes O que sugerem /causam? Prejuízo aos direitos dos beneficiários. Falta de clareza e preocupação com beneficiário, contribuindo ainda mais para a assimetria de informação. Seleção de Risco por idade. Não cumprimento do rol de procedimentos. Limitar utilização pelo beneficiário e restrição do ato médico.

24 ART. 71 - MECANISMO DE REGULAÇÃO 82%
Art Deixar de cumprir as regras referentes à adoção e utilização dos mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde. Práticas Observadas: Não prever junta odontológica/médica; Estabelecer no guia médico que os exames devem ser solicitados por médico cooperado; Falta de informação, clara e prévia à contratação, dos procedimentos que necessitarão de autorização prévia e/ou das rotinas para obtê-la; Não informar claramente sobre co-participação e franquia nos produtos que possuem estes mecanismos de regulação; Reembolsar os beneficiários em valor inferior ao praticada na rede credenciada; Não especificar contratualmente os procedimentos que requerem autorização prévia; Não atendimento ao prazo máximo de um dia útil para a autorização de procedimentos; O que sugerem/causam? Infração aos direitos do consumidor; Utilização de mecanismos de regulação que inibam a utilização do plano     

25 ART. 75 - PLANO REFERÊNCIA 82%
Art Deixar de cumprir as regras estabelecidas pela legislação quanto ao oferecimento do plano referência. Práticas Observadas: Não oferecer Plano referência espontaneamente; Não apresentar declaração em separado para oferecimento de plano referência; Não comprovar a ciência do beneficiário sobre o oferecimento do plano referência em documento separado. O que sugerem/causam? Não atendimento à Lei; Desejo de omitir dos beneficiários as reais características do plano referência, quanto a cobertura de urgência e emergência, bem mais ampla que nas demais segmentações; Falta de interesse em comercializar um produto que, embora sua oferta seja obrigatória, pode ser desvantajoso para a Operadora.

26 ART.20 - COMERCIALIZAÇÃO DO PRODUTO 76%
Art. 20 – Operar produto de forma diversa da registrada na ANS Práticas Observadas: Comercializar um mesmo produto sob diversos nomes comerciais; Comercializar produtos não ofertando todos os prestadores nos guias/site; Comercializar produtos com nome diverso do registrado na ANS; Comercializar produto registrado na ANS com co-participação sem utilizar este fator moderador O que sugerem/causam? Falta de transparência entre beneficiário e operadora; Não garantia dos direitos do consumidor; Falta de preocupação em manter suas informações atualizadas na ANS.

27 ART. 37 – INCORREÇÕES E OMISSÕES NAS INFORMAÇÕES – 53%
Art. 37 – Encaminhar à ANS os documentos ou as informações devidas, contendo incorreções ou omissões Práticas Observadas: Envio das informações periódicas – SIB, SIP, DIOPS, com omissões e/ou incorreções. Preenchimento incorreto do SIB – não constar que beneficiário possui CPT. O que sugerem/causam? Informações prestadas à ANS diferentes da realidade; Assimetria de informação entre regulado e regulador.

28 ART. 81 - DOENÇA E LESÃO PREEXISTENTE 41%
Art Deixar de cumprir as normas regulamentares da ANS que autorizam a alegação de doença e lesão preexistente do consumidor Práticas Observadas: Na Declaração de Saúde, perguntar sobre medicação utilizada ou histórico familiar de doenças; No contrato, em caso de DLP deliberadamente omitida pelo beneficiário, não especificar que a Operadora não pode suspender a assistência até julgamento do caso pela ANS; Estabelecer cláusulas que violem a legislação vigente; Impor entrevista qualificada como uma obrigação para os estipulantes idosos; Utilizar formulário contendo perguntas sobre hábitos de vida. O que sugerem/causam? Criar dificuldade para o ingresso de idosos (seleção de risco). Assimetria de informação, visando vantagem indevida. Extrapolar a definição de DLP, aplicando-a de forma equivocada. Negativa de cobertura que o beneficiário teria direito, obtendo vantagem indevida.

29 ART. 82 - CANCELAMENTO POR INADIMPLÊNCIA 41%
Art Suspender ou rescindir unilateralmente o contrato individual ou familiar, em desacordo com a lei Práticas Observadas: Ausência de comunicado prévio ao cancelamento de contrato por inadimplência; Envio de cartas NÃO REGISTRADAS, comunicando o cancelamento de contrato por inadimplência; Não aguardar prazo de 10 dias a partir da notificação do beneficiário de plano individual para cancelamento do plano; Não comprovar notificação até o 50º dia de inadimplência de beneficiários titulares excluídos. O que sugerem/causam? Não garantia dos direitos legais dos beneficiários; Conveniência operacional e econômica: Gastos de correio x ticket médio (operadoras odontol.); Preferência pelo risco da infração ao gasto com as despesas de correio.

30 Condutas Infrativas menos Observadas (GGFIR – 17 operadoras)
** ** ** ** ** Condutas observadas nas operadoras da Região SUL

31 ART. 88 - REDIMENSIONAMENTO DA REDE HOSPITALAR – 30%
Art Redimensionar rede hospitalar, por redução, sem autorização da ANS Práticas Observadas: Redimensionamento de Rede prestadora, por redução, sem autorização da ANS; Cadastramento indevido ou incompleto da rede prestadora no RPS;  O que sugerem/causam? Não seguir o artigo 17 da Lei – infração legal; Não pagamento das taxas devidas; Desobediência ao Órgão Regulador e desrespeito ao consumidor, pois este compra rede, principalmente a hospitalar quando adquire o plano.

32 ART. 77 - GARANTIR BENEFÍCIO DE ACESSO 17%
Art Deixar de garantir ao consumidor beneficio de acesso ou cobertura previstos em lei Práticas Observadas: Não possuir SAC com número gratuito e disponível, ininterruptamente, o que contraria o Decreto nº 6.523/2008. Negar procedimentos em função da idade ou da quantidade de vezes de realização do procedimento. O que sugerem/causam? Infração legal e aos direitos do consumidor; “Discriminação”; Falta de clareza e preocupação com beneficiário, contribuindo ainda mais para a assimetria de informação.

33 ART. 65, 65-A, 65-B - INSTRUMENTO CONTRATUAL – 6%
Art Não fornecer cópia do contrato para beneficiário de produto individual/familiar Art. 65-A - Deixar de fornecer ao consumidor de plano coletivo orientação para contratação de planos de saúde ou guia de leitura contratual. Art. 65-B -Deixar de preencher os campos referentes à data e identificação das partes e eventuais representantes constituídos, existentes nos formulários adotados para proposta de contratação ou adesão dos planos coletivos comercializados ou disponibilizados. Prática Observada: Não fornecer cópia do contrato para beneficiário de produto individual/familiar O que sugerem/causam? Não observância dos normativos da ANS e dos direitos do consumidor; Falta de clareza e preocupação com beneficiário, contribuindo ainda mais para a assimetria de informação.

34 BOAS PRÁTICAS OBSERVADAS

35 BOAS PRÁTICAS OBSERVADAS
PRÁTICAS QUE TENDEM A REDUZIR OS CUSTOS DA OPERADORA Compra de materiais pelos prestadores por meio de tabelas acordadas com os fornecedores de órteses e próteses aprovadas pela operadora; Prontuário do beneficiário na Internet: alimentado pelo próprio sistema da Operadora, o qual, mediante senha fornecida pelo beneficiário, pode ser acessado por qualquer dentista ou médico. Histórico do beneficiário na operadora; Digitalização de todos os documentos dos beneficiários: fichas de tratamento, radiografias, fotos digitalizados, agilizando a análise da equipe de dentistas. Investimento em melhoria da qualidade da rede própria. Gerenciamento de crônicos. Campanhas de prevenção em entidades públicas e particulares. Eficiente rotina de admissão do beneficiário. Fiscalização Regulatória – Diretoria de Fiscalização

36 BOAS PRÁTICAS OBSERVADAS
RELACIONADAS AO ATENDIMENTO AOS BENECIÁRIOS Centrais de Venda e Pós-Venda: As concessionárias de vendas funcionam como canal de reclamação pós-venda, no qual os beneficiários podem contatar em caso de problemas mais relacionados à adesão e venda do plano (como atraso na entrega da carteirinha, por exemplo). Monitoramento permanente da suficiência de rede, do tempo de acesso à rede, e da qualidade assistencial. Utilização de sistema on line para cadastramento/alteração de beneficiários; A Operadora considera a disponibilidade de dentistas no raio de 30 Km da residência do beneficiário, permitindo que os mesmos utilizem a livre escolha, em casos de inexistência e/ou indisponibilidade de prestadores. Fiscalização Regulatória – Diretoria de Fiscalização

37 BOAS PRÁTICAS OBSERVADAS
PRÁTICAS QUE REDUZEM A ASSIMETRIA DE INFORMAÇÃO – OPERADORA – BENEFICIÁRIO: Guias de excelente qualidade, com Glossário que traduz de forma esclarecedora os procedimentos (de difícil entendimento para os leigos). Página eletrônica bem elaborada; Guia para prestadores bem elaborado. Treinamento para corretores e bom serviço de pós-venda. Eficiente rotina de admissão. PRÁTICAS QUE REDUZEM A ASSIMETRIA DE INFORMAÇÃO – OPERADORA – ANS: Sistemas totalmente informatizados – agilidade na prestação de informações. Guias e página eletrônica bem elaborados; Fiscalização Regulatória – Diretoria de Fiscalização

38 PRÁTICAS NOCIVAS OBSERVADAS ASPECTO TÉCNICO ASSISTENCIAL

39 Fiscalização Regulatória – Diretoria de Fiscalização
PRÁTICAS NOCIVAS PRÁTICAS QUE AUMENTAM A ASSIMETRIA DE INFORMAÇÃO OPERADORA – BENEFICIÁRIO, CAUSANDO ATÉ MESMO VIOLAÇÃO DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR: Comercialização de produtos com características diversas das registradas na ANS, prejudicando inclusive o direito à portabilidade; Rede informada à ANS divergente da informada aos beneficiários nos guias médicos ou internet; Não obediência ao rito de exclusão de beneficiários de planos individuais/familiares; Educação para o consumo utilizada como inibidor da utilização e não para esclarecer aos beneficiários sobre seus direitos e deveres na relação de consumo; Não divulgação de entidades hospitalares em seus guias/portal da operadora; Não divulgação dos produtos no portal da operadora; Limitação por idade e número de vezes de realização de procedimento, mesmo sem DUT – Diretriz Técnica de Utilização, para o caso (também relacionada à seleção adversa); Orientação para que corretores encaminhem documentos em branco, porém assinados pelos consumidores (inclusive declaração de saúde). Venda casada de plano saúde com plano odontológico (de outra operadora); Utilização de lojas como Lojas Riachuelo, IBI/C&A e Magazine Luiza para comercializar produtos; Corretores autônomos, sem treinamento e com venda simultânea de outros tipos de seguros. Fiscalização Regulatória – Diretoria de Fiscalização

40 Fiscalização Regulatória – Diretoria de Fiscalização
PRÁTICAS NOCIVAS PRÁTICAS QUE AUMENTAM A ASSIMETRIA DE INFORMAÇÃO OPERADORA – ANS: Desorganização dos processos de trabalho da operadora, falta de controles internos (Demora nas respostas às requisições, envio de informações, informações equivocadas, falta de documentação comprobatória básica, como cópias de contratos de beneficiários e Declarações de Saúde); Planos individuais comercializados para um universo pré-selecionado – “Falso Individual”; Não obediência à RN 195/2009, quanto à admissão dos beneficiários de planos coletivos. Admite beneficiários em desacordo com a RN 195/2009; PRÁTICAS DE SELEÇÃO ADVERSA: Discriminação de idosos na concessão de benefícios de redução de carências; Entrevista qualificada: Obrigatoriedade de acordo com perfil, com local único para realização e dificuldade de agendamento (até 2 meses para realização); PRÁTICAS QUE AUMENTAM A ASSIMETRIA DE INFORMAÇÃO OPERADORA – PRESTADOR: Não contratualização com toda rede; Fiscalização Regulatória – Diretoria de Fiscalização

41 EXPERIÊNCIA REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ – importante instituto e amplamente utilizado pelas operadoras; A fiscalização nas maiores operadoras tem efeito cascata – movimento indutor; Maiores operadoras – sede em grandes centros, com beneficiários no Brasil todo;

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