Apresentação de Caso Clínico

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1 Apresentação de Caso Clínico
Takashi, A; Feliciano, JVP; Gordo, JMS; Fernandes, JC; Defendi, LA Departamento de Cirurgia e Anatomia - Unidade de Emergência Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo 2006

2 Caso Clínico *Feminino, 27a *Admissão: 17.04.06
Há 5 meses, dor abdominal em QS direito, tipo cólica, com irradiação para dorso e freqüência de 1 vez por semana, inicialmente. Com o tempo a dor passou a ser contínua e diária. -  Há 20 dias, foi feito US em UBS que diagnosticou cálculo em vesícula. Foi receitado Escopalamina VO, mas a dor melhorou apenas inicialmente, após a droga passou a ser administrada EV. -  Há 4 dias, passou a apresentar vômitos junto com o quadro de dor, sendo encaminhada para este serviço. -  Há 2 dias, voltou a este serviço para cirurgia de Colecistite Crônica Calculosa (havia sido dada alta para retorno dois dias após)

3 *Exame Físico:   Abd: semigloboso, normotenso, indolor à palpação superficial, doloroso à palpação profunda em hipocôndrio direito, descompressão brusca negativa, RHA + NA, ausência de VMG, ausência de massas palpáveis. *Exames na admissão: - Creat. : 0,8 mg/dl - Ur.: 23 mg/dl - Bilirrub. Total : 0,4 mg/dl - Bilirrub. Indireta : 0,1 mg/dl - Na : 136,7 mmol/L - K : 4,09 mmol/L - Amilase : 64 U/L - ABO/Rh : O+

4 *Evolução Dor de pequena intensidade mantida irradiando para dorso Dipirona, bromoprida - Náuseas e regurgitação, aceita bem a dieta, dor mantida - Dipirona, soro, cefazolina na indução anestésica Náuseas, regurgitação e dor mantidos, em jejum desde 22h de ontem CIRURGIA : COLECISTECTOMIA ABERTA (pela manhã) Dipirona, soro, bromoprida, cetoprofeno, tramadol, ondasterona (se náuseas ou vômitos mesmo após bromoprida), repouso no leito, cabeceira elevada, após cirurgia diurese 24 h – sonda vesical.

5 1° PO, dor em incisão cirúrgica, RHA + diminuídos, um episódio de vômito com gosto amargo (não sabe referir cor), eliminou flatos, débito urinário  2150 ml, ausência de febre dieta líquida após boa aceitação oferecida dieta branda, dipirona, soro (retirar se boa aceitação da dieta), cetoprofeno, tramadol, ondasetrona, cabeceira elevada, retirada sonda vesical - 2° PO, dieta geral, dor apenas em local da incisão cirúrgica, evacuando e eliminando flatos, RHA + NA, ausência de febre, ALTA.

6 Litíase Vesicular

7 Litíase Vesicular 15 a 20% da população mundial;
40 a 60% assintomáticos. Formação dos cálculos: Colesterol Pigmentares Mistos

8 Cálculos de colesterol (radiotransparentes)
Fatores demográficos e/ou genéticos Obesidade Perda de peso Hormônios Sexuais femininos Doença ou ressecção ileal Avanço da idade Hipomotilidade da vesícula biliar Terapia com clofibrato Redução da secreção de ácidos biliares Outros

9 b) Cálculos de pigmentos (50% são radiopacos)
- Fatores demográficos e genéticos (populações asiáticas) - Hemólise crônica - Cirrose alcoólica - Infecção crônica do trato biliar, infestação parasitária - Avanço da idade

10 Evolução possível da Litíase Vesicular
1) Assintomática – 85% 2) Vesícula em porcelana 3) Sintomáticas – I) Colelitíase II) Colecistite aguda - Cura - Colecistite gangrenosa - Perfuração – peritonite III) Colecistite crônica - Fístula IV) Coledocolitíase - Assintomática - Icterícia - Colangite - Pancreatite

11 Assintomático “Cólica biliar” Colecistite Aguda

12 Colelitíase Litíase biliar versus colecistite crônica Etiologia
Obstrução transitória do canal cístico por um cálculo. Não se acompanha de inflamação aguda. 2. Quadro clínico Episódios de dor no QSD do abdome O exame físico é normal.

13 A dor que dura mais de 5 a 6 horas deve sugerir colecistite aguda!!!!!
Características da dor Local: epigástrio e hipocôndrio direito Irradiação: precórdio, escápula direita, ombro direito e região inferior do abdome. Fatores precipitantes: pode ser uma refeição Início: súbito, aumenta de 15min a 1h, permanece em platô por 1h ou mais e diminui lentamente. A dor que dura mais de 5 a 6 horas deve sugerir colecistite aguda!!!!!

14 4. Diagnóstico Diferencial
- Úlcera péptica - Esofagite de refluxo - Pancreatite - Cálculos ou infecções renais Lesões de cólon (diverticulite e neoplasias) - Angina pectoris 3. Diagnóstico Rx simples de abdome Ultrassonografia Colecistografia oral - Ultrassonografia endoscópica - CPRE Exame da bile duodenal

15 Colecistectomia 5. Tratamento
Tratamento definitivo e indicado para a maioria dos pacientes sintomáticos Indicação recomendada seletiva - Crianças - Mulheres em idade fértil - Pacientes com cálculos grandes ou numerosos cálculos pequenos - Pacientes com cancerofobia - Diabéticos - Pacientes com dificuldade de acesso aos serviços de saúde

16 Colecistite Crônica Etiologia - Inflamação crônica da vesícula biliar
Quase sempre associada à presença de cálculos Surtos repetidos de colecistite aguda ou subaguda ou irritação mecânica persistente da parede vesicular Bactérias na bile (em mais de 25%) 2. Evolução Assintomática por vários anos (85% dos pacientes), Colecistite aguda Complicações

17 Colecistite aguda Etiologia
Causa obstrutiva: obstrução do cístico + inflamação aguda da parede vesicular. Componente bacteriano: 50 a 85% (E.colli, Klebsiella, Strepto do grupo B e Clostridium). - Causas não obstrutivas: sepse, trauma e salmonelose. Fatores de risco - Sexo feminino - Uso de contraceptivos orais Idade avançada (mais comum na quarta década) - Obesidade - DM - Ingestão crônica de álcool - Etnia afro-americana

18 Quadro clínico Crises de “cólica biliar” com piora progressiva Geralmente, o paciente já apresentava esses quadros. * dor no hipocôndrio direito e região epigástrica * irradiação interescapular, escápula e ombro direito * concomitante à ingestão alimentar * mais pronunciada após a ingestão de alto conteúdo de gordura * ataques são noturnos - Náuseas, vômitos e hiporexia - Febre moderada - Constipação

19 Ao exame: - QSD doloroso à palpação - Sinal de Murphy pode estar presente - Percussão dolorosa da área costal direita - Distensão abdominal - RHA hipoativos (por íleo paralítico) - Vesícula biliar dilatada e tensa (25 a 50%) Icterícia (20%) Exames subsidiários - Hemograma: leucocitose ( a com desvio à esquerda); - US: presença de cálculos e espessamento da parede da vesícula

20 Diagnóstico História e Exame físico Tríade: * Início súbito de dor em QSD * Febre * Leucocitose Diagnóstico diferencial - Úlcera péptica perfurada - Apendicite aguda - Pancreatite aguda - Hepatite aguda - Isquemia miocárdica - Pneumonia lobar inferior Evolução - Empiema e perfuração podem ocorrer precocemente - Menos da metade dos casos evoluem para toxemia

21 Tratamento CLÍNICO - Repouso alimentar; -Analgesia - Hidratação - Antibioticoterapia apropriada (Cefazolina ou cefoxitina) - Prevenção (dieta apropriada e hidratação). CIRÚRGICO 75% respondem ao tratamento clínico recorrência da colecistite em 25% Colecistectomia até duas semanas do início do quadro!!!

22 Coledocolitíase - Em 15% dos pacientes com colelitíase
Cálculos provenientes da vesícula biliar Formas clínicas - Assintomática - Dor biliar - Icterícia intermitente - Colangite - Pancreatite - Cirrose biliar secundária quando associada à colestase crônica

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24 2. Exames subsidiários - Laboratoriais: aumento da FA e da bilirrubina US US endoscópica Colangiografia por RM 3. Tratamento - Colecistectomia + remoção dos cálculos de colédoco através do ducto cístico - Derivação da via biliar com o duodeno ou jejuno, após a coledocotomia, quando a via biliar encontrar-se dilatada (> 1,5cm de diâmetro)

25 Pancreatite aguda biliar
Etiologia Migração de cálculos para o colédoco 2. Quadro - Dor forte no QSD - Náuseas e vômitos - Paresia intestinal - Sinais de colestase

26 3. Exames subsidiários - Laboratorial: hiperamilasemia e hiperlipasemia - US: litíase vesicular CT: alterações pancreáticas e peripancreáticas 4. Terapêutica - Colecistectomia + colangiografia intra-opratória - Colestase e febre: CPRE + papilotomia - Importância da CPRM

27 Papilotomia

28 Outras complicações Empiema Obstrução persistente do ducto cístico
Infecção secundária da bile estagnada por bactérias piogênicas. - Quadro: febre alta, dor intensa em QDS, leucocitose acentuada e prostração. - Evolução: há risco elevado de sepse por gram – ou perfuração da vesícula. - Tratamento: intervenção cirúrgica de urgência e ATBterapia adequada.

29 Outras complicações Hidropsia - Obstrução prolongada do cístico
- Grande cálculo isolado - Distensão da luz vesicular - Ao exame: massa visível, facilmente palpável, sem sensibilidade dolorosa, que pode se estender do QSD à fossa ilíaca direita. - Evolução: dor crônica no QSD ou assintomático. - Tratamento: colecistectomia, visto que pode ocorrer complicação do quadro por empiema, perfuração ou gangrena vesicular.

30 Outras complicações Gangrena e perfuração - Isquemia da parede
- Condições subjacentes: distensão acentuada da vesícula, DM, vasculite e empiema. Perfurações localizadas: contidas pelo omento ou por aderências - Abscessos: inflamação do conteúdo encerrado na vesícula. Drenagem precoce. - Perfurações livres: raras, morte em 30% dos casos. - Tratamento para perfuração: colecistectomia.

31 Outras complicações Fístulas e íleo paralítico por cálculo biliar
- Resultam da formação de aderências - Fístulas para o duodeno são as mais comuns. Outras: flexura hepática do cólon, no estômago ou no jejuno Silenciosas - Diagnóstico: estudos contratados com bário, EDA ou colonoscopia. - Tratamento: colecistectomia e fechamento do trato fistuloso.

32 Outras complicações Íleo paralítico por cálculo biliar
Obstrução por cálculo grande (> 2,5 com de diâmetro). Local mais comum: válvula íleo-cecal - Diagnóstico: Rx simples de abdome (cálculo biliar ectópico calcificado), seriografia de trato superior (obstrução da válvula íleo-cecal) - Tratamento: laparoscopia com extração do cálculo ou propulsão para cólon

33 Outras complicações Bile calcária (leite de cálculo) e vesícula biliar de porcelana Bile calcária: em vesícula hidrópica. Secreção de cálcio em quantidade suficiente para precipitação e opacificação difusa da bile. Vesícula de porcelana: depósito de sais de cálcio nas paredes da vesícula cronicamente inflamada. - Diagnóstico: US ou Rx simples - Tratamento: colecistectomia (pode ocorrer carcinoma de vesícula).

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35 Referências Bibliográficas
Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson. Harrison Medicina Interna. 15ª Edição.Volume I. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill. Tolosa, Tozzi, Otoch. Manual de Cirurgia do Hospital Universitário – USP. São Paulo: Atheneu, 2002. Ausiello. Cecil Tratado de Medicina Interna. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.