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Linfadenopatias José Pimenta da Graça (Chefe de Serviço)

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Apresentação em tema: "Linfadenopatias José Pimenta da Graça (Chefe de Serviço)"— Transcrição da apresentação:

1 Linfadenopatias José Pimenta da Graça (Chefe de Serviço)
Director do Serviço de Medicina II Director do Departamento de Medicina Hospital de Egas Moniz - CHLO Assistente Convidado de Medicina I FCMUNL

2 Introdução Problema muito frequente na prática clínica
Dx feito muitas vezes na base de Hx e Ex Físico Etiologia muitas vezes identificada Pode ser o único sinal clínico Pode integrar um quadro clínico composto por vários sintomas/sinais inespecíficos

3 Introdução Homem, 45 anos, executivo, notou há 4 semanas 2 nódulos indolores na região supraclavicular esquerda. Como se faz o Dx Diferencial e se planeia a investigação?

4 Definição Nódulo(s) ganglionar(es) com invasão, infiltração ou proliferação de células inflamatórias ou neoplásicas Tamanho> 1 cm--- se for inguinal>1,5 cm Número Consistência

5 Figura 1 - Nódulos linfáticos da cabeça e pescoço e regiões que drenam.

6 Figura 2 - Nódulos linfáticos axilares e estruturas que drenam.

7 Figura 3 - Nódulos linfáticos inguinais e estruturas que drenam.

8 Epidemiologia Baixa prevalência de malignidade MGF-Holanda-
10% dts com adenopatias n/identificadas-1% maligna Centro Referência 50% maligno >30 anos – 60% malignos Estudo (220 doentes) 84% - adenopatia benigna 63% - reactiva ou inespecífica 37% - específica 16% - adenopatia maligna

9 Classificação Importante para formular Dx diferencial
A mais simples e clinicamente útil Localizada – 75% 1 área - infecção, linfoma, metástase Generalizada - 25% 2 ou mais áreas – infecção (viral, MT), leuc / linfoma HIV, metástases

10 Diagnóstico de causas seleccionadas de Linfadenopatias
Doenças Dados Testes diagnósticos Malignas Linfomas Febre/calafrios/suores nocturnos, perda de peso, ou assintomático biópsia ganglionar Leucemias Discrasia sanguínea, hemorragias, esplenomegalia hemograma, biópsia da medula óssea Neoplasias cutâneas Lesão cutânea característica biópsia da lesão Sarcoma de Kaposi Metastases Variável biópsia

11 Diagnóstico Infectious Brucellosis Fever/chills, malaise
Brucellosis Fever/chills, malaise Blood culture, sero Brucella Cat-scratch disease Fever/chills or asymptomatic Clinical diagnosis, biopsy CMV* Hepatitis, pneumonitis, or asymptomatic CMV antibody , CMV PCR HIV, primary infection Influenza-like illness HIV RNA level Lymphogranuloma Tender lymphadenopathy, sexual promiscuity Clinical, MIF titer Mononucleosis Fever/chills, malaise, splenomegaly CBC, Monospot, ac antiEBV Pharyngitis Fever/chills, oropharyngeal exudates Throat culture Rubella Characteristic rash, fever/chills Serology Tuberculosis Fever/chills, night sweats, hemoptysis, exposures PPD, sputum culture, Rx Tx Tularemia Fever/chills, ulcer where bitten Blood culture, tularemia Typhoid fever Fever/chills, constipation then diarrhea, headache, abdominal pain, rose spots Blood culture, bone marrow biopsy Syphilis Painless rash, ulceration, variable presentations Reactive plasma reagin Viral hepatitis Fever/chills, nausea/vomiting/diarrhea, icterus, jaundice Hepatitis serology

12 Tarefa principal para DX diferencial
História Clínica Tarefa principal para DX diferencial Diferenciar os poucos dts c/ doenças graves dos muitos c/ doenças auto-limitadas Idade, evolução, áreas envolvidas Sintomas / sinais localizados sugestivos de infecção ou neoplasia específica Sintomas constitucionais febre, emagrecimento, fadiga, suores nocturnos, artralgias ou exantemas Tuberculose, linfoma, cancer, leucemia, MI, HIV, sarcoidose, vasculite Doença de Kikuchi

13 História Clínica Epidemiologia
exposição a animais (gatos), picada de carraças, viagens, exposição ocupacional, contacto com dts c/tuberculose, situações de risco para infecção HIV (sexo n/protegido, Tx IV, transfusões) Medicação Fenitoína, Alopurinol, Atenolol, Captopril, Carbamazepina, Cefalosporinas

14 Pistas Epidemiológicas
Geral contacto com gatos picada de carraça Tuberculose Transfusão ou transplante recente Comportamento sexual de alto risco Uso de drogas endovenosas doença da arranhadela de gato, toxoplasmose doença de Lyme, tularemia Tuberculose CMV HIV, sifilis, herpes simplex , hepatite B endocardite, hepatitis B, HIV Ocupacional caçadores pescadores talhantes Tularemia Erysipeloid Associado a viagens Sudeste da Ásia, India, Norte Australiano África Central ou Ocidental América Central ou Sul África Oriental, Mediterrâneo, China, América Latina México, Peru, Chile, Índia, Paquistão Egipto, Indonésia Peste bubónica Histoplasmose tifo trypanosomiase africana trypanosomiasis americana(doença de Chagas) Kala-azar (leishmaniose) Febre tifóide

15 Exame Objectivo Serão adenopatias? – DX diferencial de nódulos
Características: Localizadas? – examinar áreas de drenagem (infecção, cancer, dermatite) (supraclavicular, paraumbilical) Generalizadas? – palpar outras áreas gg (L&L, MT, MI, HIV) Tamanho - > a 1 cm – se inguinal>1,5 cm Consistência - pétrea: neoplasia ou metástase elástica: linfoma mole ou flutuante: infecção ou inflamação Dor - processo inflamatório ou supurativo hemorragia no centro necrótico de nódulo maligno estiramento da cápsula por crescimento rápido do nódulo Conglomerado – Tuberculose, linfoma

16 Linfadenopatias Generalizadas
Leucemias, linfomas , tumores sólidos metastáticos disseminados Resultam muitas vezes de infecções graves ou doenças auto-imunes Doentes imunodeprimidos e com infecção HIV – Dx dif mais abrangente Sinais clínicos característicos: rash, lesões nas mucosas, hepatomegália, esplenomegalia, artrite Necessários exames complementares de diagnóstico mais específicos

17 Exame Objectivo Sinais de doença sistémica Exantemas e enantemas
Sinais de anemia Sinais de diátese hemorrágica Icterícia Anormalidades pleuro-pulmonares (condensações, derrame pleural) Sopros cardíacos ou sinais de derrame pericárdico Massas (mediastínicas, abdominais, pélvicas, testiculares) Esplenomegalia Ascite Artrite Edemas MIs

18 Diagnóstico Autoimmune Lupus *
Lupus * Arthritis, nephritis, weight loss, rash, anemia Clinical, antinuclear antibody, dsDNA, ESR, CBC Rheumatoid arthritis* Symmetric arthritis, morning stiffness, fever/chills Clinical, radiographic, rheumatoid factor, CBC, ESR Dermatomyositis* Skin changes, proximal muscle weakness Electromyography, serum creatine kinase, muscle biopsy Sjögren's syndrome* Keratoconjunctivitis, renal disease, vasculitis Schirmer's test, lip biopsy, ESR, CBC Miscellaneous Kawasaki's disease* Fever/chills, rash, conjunctivitis, strawberry tongue Clinical criteria Sarcoidosis Skin changes, dyspnea, hilar adenopathy Serum ACE, chest radio, lung/hilar node biopsy Iatrogenic Serum sickness* Fever/chills, urticaria, fatigue Clinical, serum complement levels Medications Usually asymptomatic lymphadenopathy Withdrawal of medication

19 Algoritmo para avaliação de um doente com adenopatia(s)

20 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hx clínica e Ex Físico podem não chegar A avaliação clínica pode em muitos casos sugerir forte/ o Dx Procurar adenopatias e outras lesões não acessíveis ao Ex Físico Imagiologia ( Rx Tx, Ecografias, TAC, RMN, PET) Exames de confirmação (Lab, Serologia, Microbiologia, Endoscopia, Histologia)

21 Síndromes Clínicos Ramo Diagnóstico Ramo Sugestivo Ramo Inexplicado
Quase sempre doença sistémica significativa Idade, tamanho e características das adenopatias Exames específicos quando indicados

22 Exame Histológico Decidir se e quando fazer Bx em adenopatias localizadas é difícil Decisão! ---- Sn / St constitucionais ou risco de cancer Se o quadro for tranquilizador ou não preocupante: esperar 3 semanas Escolha do nódulo: o maior o mais anormal o mais acessível Evitar os gânglios inguinais e os axilares

23 Exame Histológico Aspiração por agulha fina
indicada para tumores sólidos ou nódulos da tiróide grande número de resultados não diagnósticos Bx excisional - procedimento de eleição (conserva a arquitectura do nódulo) Fragmento gânglio Anatomia Patológica Imunofenotipagem Microbiologia (exame directo e cultural – bactérias, micobactérias, fungos)

24 Bibliografia Wilson J et al . Harrison`s, Principles of Internal Medicine, Sixteenth edition, McGraw-Hill Bazemore A, Smucker D. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician 2002;66: Vassilakopoulos TP, Pangalis GA. Application of a prediction rule to select which patients presenting with lymphadenopathy should undergo a lymph node biopsy. Medicine (Baltimore) 2000;79: Ellison E, LaPuerta P, Martin SE. Supraclavicular masses: results of a series of 309 cases biopsied by fine needle aspiration. Head Neck 1999;21: Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998;58: Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessas P. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993;20: Sapira JD. The art and science of bedside diagnosis. Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1990:


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