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Linfadenopatias José Pimenta da Graça (Chefe de Serviço) Director do Serviço de Medicina II Director do Departamento de Medicina Hospital de Egas Moniz.

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1 Linfadenopatias José Pimenta da Graça (Chefe de Serviço) Director do Serviço de Medicina II Director do Departamento de Medicina Hospital de Egas Moniz - CHLO Assistente Convidado de Medicina I FCMUNL 1

2 Introdução Problema muito frequente na prática clínica Problema muito frequente na prática clínica Dx feito muitas vezes na base de Hx e Ex Físico Dx feito muitas vezes na base de Hx e Ex Físico Etiologia muitas vezes identificada Etiologia muitas vezes identificada Pode ser o único sinal clínico Pode ser o único sinal clínico Pode integrar um quadro clínico composto por vários sintomas/sinais inespecíficos Pode integrar um quadro clínico composto por vários sintomas/sinais inespecíficos 2

3 Introdução Homem, 45 anos, executivo, notou há 4 semanas 2 nódulos indolores na região supraclavicular esquerda. Homem, 45 anos, executivo, notou há 4 semanas 2 nódulos indolores na região supraclavicular esquerda. Como se faz o Dx Diferencial e se planeia a investigação? Como se faz o Dx Diferencial e se planeia a investigação? 3

4 Definição Nódulo(s) ganglionar(es) com invasão, infiltração ou proliferação de células inflamatórias ou neoplásicas Nódulo(s) ganglionar(es) com invasão, infiltração ou proliferação de células inflamatórias ou neoplásicas Tamanho> 1 cm--- se for inguinal>1,5 cm Tamanho> 1 cm--- se for inguinal>1,5 cm Número Número Consistência Consistência 4

5 Figura 1 - Nódulos linfáticos da cabeça e pescoço e regiões que drenam. 5

6 Figura 2 - Nódulos linfáticos axilares e estruturas que drenam. 6

7 Figura 3 - Nódulos linfáticos inguinais e estruturas que drenam. 7

8 Epidemiologia Baixa prevalência de malignidade Baixa prevalência de malignidade MGF-Holanda- MGF-Holanda- 10% dts com adenopatias n/identificadas-1% maligna Centro Referência 50% maligno >30 anos – 60% malignos Estudo (220 doentes) Estudo (220 doentes) 84% - adenopatia benigna 63% - reactiva ou inespecífica 63% - reactiva ou inespecífica 37% - específica 37% - específica 16% - adenopatia maligna 8

9 Classificação Importante para formular Dx diferencial Importante para formular Dx diferencial A mais simples e clinicamente útil A mais simples e clinicamente útil Localizada – 75% Localizada – 75% 1 área - infecção, linfoma, metástase Generalizada - 25% Generalizada - 25% 2 ou mais áreas – infecção (viral, MT), leuc / linfoma HIV, metástases 9

10 Diagnóstico de causas seleccionadas de Linfadenopatias DoençasDadosTestes diagnósticos Malignas LinfomasFebre/calafrios/suores nocturnos, perda de peso, ou assintomático biópsia ganglionar LeucemiasDiscrasia sanguínea, hemorragias, esplenomegaliahemograma, biópsia da medula óssea Neoplasias cutâneas Lesão cutânea característicabiópsia da lesão Sarcoma de Kaposi Lesão cutânea característicabiópsia da lesão MetastasesVariávelbiópsia 10

11 Diagnóstico Infectious BrucellosisFever/chills, malaiseBlood culture, sero Brucella Cat-scratch disease Fever/chills or asymptomaticClinical diagnosis, biopsy CMV*Hepatitis, pneumonitis, or asymptomaticCMV antibody, CMV PCR HIV, primary infection Influenza-like illnessHIV RNA level LymphogranulomaTender lymphadenopathy, sexual promiscuityClinical, MIF titer MononucleosisFever/chills, malaise, splenomegalyCBC, Monospot, ac antiEBV PharyngitisFever/chills, oropharyngeal exudatesThroat culture RubellaCharacteristic rash, fever/chillsSerology TuberculosisFever/chills, night sweats, hemoptysis, exposuresPPD, sputum culture, Rx Tx TularemiaFever/chills, ulcer where bittenBlood culture, tularemia Typhoid feverFever/chills, constipation then diarrhea, headache, abdominal pain, rose spots Blood culture, bone marrow biopsy SyphilisPainless rash, ulceration, variable presentationsReactive plasma reagin Viral hepatitisFever/chills, nausea/vomiting/diarrhea, icterus, jaundice Hepatitis serology 11

12 História Clínica 12 Tarefa principal para DX diferencial Diferenciar os poucos dts c/ doenças graves dos muitos c/ doenças auto-limitadas Diferenciar os poucos dts c/ doenças graves dos muitos c/ doenças auto-limitadas Idade, evolução, áreas envolvidas Idade, evolução, áreas envolvidas Sintomas / sinais localizados sugestivos de infecção ou neoplasia específica Sintomas / sinais localizados sugestivos de infecção ou neoplasia específica Sintomas constitucionais Sintomas constitucionais febre, emagrecimento, fadiga, suores nocturnos, artralgias ou exantemas Tuberculose, linfoma, cancer, leucemia, MI, HIV, sarcoidose, vasculite Tuberculose, linfoma, cancer, leucemia, MI, HIV, sarcoidose, vasculite Doença de Kikuchi Doença de Kikuchi

13 História Clínica 13 Epidemiologia exposição a animais (gatos), picada de carraças, viagens, exposição ocupacional, contacto com dts c/tuberculose, situações de risco para infecção HIV (sexo n/protegido, Tx IV, transfusões) Medicação Fenitoína, Alopurinol, Atenolol, Captopril, Carbamazepina, Cefalosporinas

14 Pistas Epidemiológicas 14 Geral contacto com gatos picada de carraça Tuberculose Transfusão ou transplante recente Comportamento sexual de alto risco Uso de drogas endovenosas doença da arranhadela de gato, toxoplasmose doença de Lyme, tularemia Tuberculose CMV HIV, sifilis, herpes simplex, hepatite B endocardite, hepatitis B, HIV Ocupacional caçadores pescadores talhantes Tularemia Erysipeloid Associado a viagens Sudeste da Ásia, India, Norte Australiano África Central ou Ocidental América Central ou Sul África Oriental, Mediterrâneo, China, América Latina México, Peru, Chile, Índia, Paquistão Egipto, Indonésia Peste bubónica Histoplasmose tifo trypanosomiase africana trypanosomiasis americana(doença de Chagas) Kala-azar (leishmaniose) Febre tifóide

15 Exame Objectivo Serão adenopatias? – DX diferencial de nódulos Características: Localizadas? – examinar áreas de drenagem (infecção, cancer, dermatite) (supraclavicular, paraumbilical) Generalizadas? – palpar outras áreas gg (L&L, MT, MI, HIV) Tamanho - > a 1 cm – se inguinal>1,5 cm Consistência - pétrea: neoplasia ou metástase elástica: linfoma mole ou flutuante: infecção ou inflamação Dor - processo inflamatório ou supurativo hemorragia no centro necrótico de nódulo maligno estiramento da cápsula por crescimento rápido do nódulo Conglomerado – Tuberculose, linfoma 15

16 Linfadenopatias Generalizadas Leucemias, linfomas, tumores sólidos metastáticos disseminados Leucemias, linfomas, tumores sólidos metastáticos disseminados Resultam muitas vezes de infecções graves ou doenças auto-imunes Resultam muitas vezes de infecções graves ou doenças auto-imunes Doentes imunodeprimidos e com infecção HIV – Dx dif mais abrangente Doentes imunodeprimidos e com infecção HIV – Dx dif mais abrangente Sinais clínicos característicos: Sinais clínicos característicos: rash, lesões nas mucosas, hepatomegália, esplenomegalia, artrite Necessários exames complementares de diagnóstico mais específicos Necessários exames complementares de diagnóstico mais específicos 16

17 Exame Objectivo Sinais de doença sistémica Sinais de doença sistémica Exantemas e enantemas Exantemas e enantemas Sinais de anemia Sinais de anemia Sinais de diátese hemorrágica Sinais de diátese hemorrágica Icterícia Icterícia Anormalidades pleuro-pulmonares (condensações, derrame pleural) Anormalidades pleuro-pulmonares (condensações, derrame pleural) Sopros cardíacos ou sinais de derrame pericárdico Sopros cardíacos ou sinais de derrame pericárdico Massas (mediastínicas, abdominais, pélvicas, testiculares) Massas (mediastínicas, abdominais, pélvicas, testiculares) Esplenomegalia Esplenomegalia Ascite Ascite Artrite Artrite Edemas MIs Edemas MIs 17

18 Diagnóstico Autoimmune Lupus *Arthritis, nephritis, weight loss, rash, anemiaClinical, antinuclear antibody, dsDNA, ESR, CBC Rheumatoid arthritis* Symmetric arthritis, morning stiffness, fever/chills Clinical, radiographic, rheumatoid factor, CBC, ESR Dermatomyositis*Skin changes, proximal muscle weaknessElectromyography, serum creatine kinase, muscle biopsy Sjögren's syndrome* Keratoconjunctivitis, renal disease, vasculitisSchirmer's test, lip biopsy, ESR, CBC Miscellaneous Kawasaki's disease* Fever/chills, rash, conjunctivitis, strawberry tongue Clinical criteria SarcoidosisSkin changes, dyspnea, hilar adenopathySerum ACE, chest radio, lung/hilar node biopsy Iatrogenic Serum sickness*Fever/chills, urticaria, fatigueClinical, serum complement levels MedicationsUsually asymptomatic lymphadenopathyWithdrawal of medication 18

19 Algoritmo para avaliação de um doente com adenopatia(s) Algoritmo para avaliação de um doente com adenopatia(s)

20 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hx clínica e Ex Físico podem não chegar Hx clínica e Ex Físico podem não chegar A avaliação clínica pode em muitos casos sugerir forte/ o Dx A avaliação clínica pode em muitos casos sugerir forte/ o Dx Procurar adenopatias e outras lesões não acessíveis ao Ex Físico Procurar adenopatias e outras lesões não acessíveis ao Ex Físico Imagiologia ( Rx Tx, Ecografias, TAC, RMN, PET) Imagiologia ( Rx Tx, Ecografias, TAC, RMN, PET) Exames de confirmação (Lab, Serologia, Microbiologia, Endoscopia, Histologia) Exames de confirmação (Lab, Serologia, Microbiologia, Endoscopia, Histologia) 20

21 Síndromes Clínicos Ramo Diagnóstico Ramo Diagnóstico Ramo Sugestivo Ramo Sugestivo Ramo Inexplicado Ramo Inexplicado Quase sempre doença sistémica significativa Idade, tamanho e características das adenopatias Exames específicos quando indicados 21

22 Exame Histológico Decidir se e quando fazer Bx em adenopatias localizadas é difícil Decisão! ---- Sn / St constitucionais ou risco de cancer Se o quadro for tranquilizador ou não preocupante: esperar 3 semanas Escolha do nódulo: o maior o mais anormal o mais acessível Evitar os gânglios inguinais e os axilares 22

23 Exame Histológico Aspiração por agulha fina indicada para tumores sólidos ou nódulos da tiróide grande número de resultados não diagnósticos Bx excisional - procedimento de eleição (conserva a arquitectura do nódulo) Fragmento gânglio Anatomia Patológica Imunofenotipagem Microbiologia (exame directo e cultural – bactérias, micobactérias, fungos) 23

24 Bibliografia Wilson J et al. Harrison`s, Principles of Internal Medicine, Sixteenth edition, McGraw-Hill Wilson J et al. Harrison`s, Principles of Internal Medicine, Sixteenth edition, McGraw-Hill Bazemore A, Smucker D. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician 2002;66: Bazemore A, Smucker D. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician 2002;66: Vassilakopoulos TP, Pangalis GA. Application of a prediction rule to select which patients presenting with lymphadenopathy should undergo a lymph node biopsy. Medicine (Baltimore) 2000;79: Vassilakopoulos TP, Pangalis GA. Application of a prediction rule to select which patients presenting with lymphadenopathy should undergo a lymph node biopsy. Medicine (Baltimore) 2000;79: Ellison E, LaPuerta P, Martin SE. Supraclavicular masses: results of a series of 309 cases biopsied by fine needle aspiration. Head Neck 1999;21: Ellison E, LaPuerta P, Martin SE. Supraclavicular masses: results of a series of 309 cases biopsied by fine needle aspiration. Head Neck 1999;21: Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998;58: Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998;58: Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessas P. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993;20: Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessas P. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993;20: Sapira JD. The art and science of bedside diagnosis. Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1990: Sapira JD. The art and science of bedside diagnosis. Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1990:


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