Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Antimicrobianos Inalatórios e em Infusão Contínua na PAVM Jorge Salluh Seção de Cuidados Intensivos Instituto.

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1 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Antimicrobianos Inalatórios e em Infusão Contínua na PAVM Jorge Salluh Seção de Cuidados Intensivos Instituto Nacional de Câncer Rio de Janeiro BRICNet – Brazilian Research in Intensive Care Network

2 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Declaração de Conflitos de Interesse: Nenhum a declarar

3 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Objetivos Expor o racional para uso de ATBs inalados e em infusão contínua em PAVM Discutir as evidências atuais Formular recomendações de uso

4 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Muscedere et al, J Crit Care. 2008 Mar;23(1):138-47 Evolução dos cuidados intensivos com aumento da população susceptível a PAVM Emergência de Patógenos Multiresistentes Elevação de infecções por patógenos de elevada virulência Cenário Atual

5 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Vincent et al, JAMA. 2009;302(21):2323-2329 Evolução dos cuidados intensivos com aumento da população susceptível a PAVM Pneumonias representam de 40-64% das infecções em UTI

6 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Evolução dos cuidados intensivos com aumento da população susceptível a PAVM Emergência de Patógenos Multiresistentes Elevação de infecções por patógenos de elevada virulência Cenário Atual Muscedere et al, J Crit Care. 2008 Mar;23(1):138-47

7 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Emergência de Patógenos Multiresistentes Vincent et al, JAMA. 2009;302(21):2323-2329 MRSA = 11%, P.aeruginosa=26%, Acineto=14%, ESBL=3% MR> 54%

8 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Evolução dos cuidados intensivos com aumento da população susceptível a PAVM Emergência de Patógenos Multiresistentes Elevação de infecções por patógenos de elevada virulência Cenário Atual Muscedere et al, J Crit Care. 2008 Mar;23(1):138-47 S.Aureus P. Aeruginosa Acinetobacter

9 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

10 Soluções Convencionais para o Problema São Insificientes !

11 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Muscedere et al, J Crit Care. 2008 Mar;23(1):138-47 Desenvolvimento de novos antimicrobianos (não há previsão) Uso de antigos antmicrobianos (menos eficazes!) Tratamentos mais longos (induzem mais resistência) Soluções Convencionais

12 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Antibióticos Inalados: Racional para Uso Histórico de sucesso em situação ambulatorial (Fibrose Cistica) Baixa toxicidade Elevada concentração intra-pulmonar Distribuição homogênea no parenquima pulmonar que não depende do fluxo sanguíneo Permite resgate de drogas que estavam “abandonadas” (com segurança e eficácia)

13 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Evidências para Uso

14 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Prevenção de PAVM

15 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

16 Tratamento de Infecções Respiratórias Graves

17 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Tratamento de Infecções Respiratórias em UTI

18 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

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22 1)Dose que chega a árvore bronquica é variável (depende de NBZ, Ventilador, Tamanho de particula, etc…) 2)Caracterização de penetração tecidual é insuficiente (ex- garantias para sucesso em infecções invasivas?- pH, necrose etc…) 3)Efeitos colaterais (possbilidade de absorção sistêmica, toxicidade direta, broncoesoasmo, resistência) Limitações

23 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Recomendações para ATBs Inalados Evidência fraca para prevenção de PAV Eficácia não está inequivocamente estabelecida – reservar para casos menos graves (VATs) ou para casos refratários como terapia adjuvante Resultados de Colistina são encorajadores em PAV por P.aeruginosa e Acinetobacter tanto para uso isolado como para uso adjuvante

24 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Infusão contínua ou Prolongada de ATBs em PAV Racional

25 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

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27 Drogas Tempo dependentes = Mantenha Sempre Acima do MIC ! Quais ? Penicilinas/Cefalosporinas/Carbapenens?Vanco/Linezolida Por que ? Uso de doses semelhantes ou reduzidas (custo/toxicidade) ; Maior estabilidade de concentração plasmática e tecidual. Evita subdoses e indução de resistência/Otimiza erradicação de patógenos. Como ? Infusões de soluções em 8 a 12h (estabilidade), via exclusiva de infusão (preferencialmente)

28 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Evidências…..

29 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Estudo prospectivo comparativo 40 pacientes com PAVM documentada microbiologicamente Randomizados a receber 13,5 ou 18g de Pip/Tazo IV continuo Mensuradas concentrações plasmáticas e alveolares Crit Care Med 2008; 36:1500–1506

30 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Os resultados mostram grande variabilidade nas concentrações da droga 40–50% de penetração alveolar para Pip e 65–85% para tazobactam A conc. alvo de Piperacilina é > 35–40 mg/L para atingir concentrações alveolares acima do breakpoint de susceptibilidade de Gram-negativos (16 mg/L) Em pacientes com Fx renal normal, 18g/dia atingem essa meta ao passo que 13,5g é suficiente para aqueles com disfunção renal moderada/grave. Crit Care Med 2008; 36:1500–1506

31 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Crit Care Med 2009; 37:2071–2078 59 artigos identificados 14 RCTs 846 pacientes

32 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Crit Care Med 2009; 37:2071–2078 Taxas de cura clínica

33 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Crit Care Med 2009; 37:2071–2078 Mortalidade

34 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Crit Care Med 2009; 37:2071–2078 Conclusão : Dados provenientes de estudos limitados não indicam superioridade da infusão contínua Limitações: Populações heterogêneas ICs amplos podem indicar presença de beneficio clínico não detectável nos estudos atuais (“underpowered”) Protocolos distintos em grupos controles com doses variáveis Grande discordância entre estudos observacionais e RC Não há estudos farmacoeconômicos disponíveis

35 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Recomendações para Infusão Contínua de ATBs Evidência fraca para implementação ampla É eficaz (não inferior a bolus) e pode ter benefícios microbiológicos (não clínicos) Resultados preliminares são encorajadores em PAV por P.aeruginosa e Acinetobacter e em alguns casos de infecções refratárias por Gram positivos