A patogenia das imagens na tuberculose pulmonar

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1 A patogenia das imagens na tuberculose pulmonar
Curso Nacional de Atualização em Pneumologia A patogenia das imagens na tuberculose pulmonar Fiuza de Melo

2 A transmissão aerógena da tuberculose
Raios solares infra-vermelhos e ultra-violetas matam os bacilos Partículas levitantes infectantes Partículas maiores que se depositam FOCO (+++) CONTATO

3 Outras defesas periféricas
Eliminação de grumos bacilares pelo sistema muco-ciliar. Aspiração de partículas H+

4 Implante alveolar de partículas infectantes
Nidação alveolar Gotículas núcleo

5 Infecção - uma transmissão bem sucedida
Nidação do bacilo no alvéolo Crescimento livre Fagocitose pelo macrófago alveolar

6 Fagocitose

7 Recrutamento

8 Migração de polimorfos nucleares
Processo exudativo - Inflamação inespecífica Disseminação hematogênica intra-celular Alvéolo Capilar Macrófago Polimorfo Monócito Linfócito

9 Migração de monócito-macrófagos
Maior atividade inicial contra o bacilo Disseminação hematogênica intra-monócito Alvéolo Capilar Macrófago Polimorfo Monócito Linfócito

10 bacilo intra macrófago
Fagocitose e multiplicação bacilar intra-macrófago Rompimento do fagossoma e do lisofagosoma Lisossoma Fagocitose Fagossoma Lisofagossoma (de fusão) Crescimento livre do bacilo intra macrófago Atividade bacilar bloqueando a fusão fagossoma+lisossoma e novas fagocitoses Macrófago

11 Reconhecimento e formação do Complexo de Sinalização
Fragmentos MHC Proteína de transporte Complexo protéico de sinalização Reconhecimento e formação do Complexo de Sinalização Produção de mediadores com estímulo para formação de linfócitos NK e gama-delta Macrófago

12 ativação linfocitária
Sinalização e ativação linfocitária Sinalização MHC 1 ou 2 TCR Linfócito - CD3 Linfócito ativado CD8 ou 4 ativação Macrófago

13 e ação de grânulos, hapoptose,  das lesões
Imunidade na TB Sinalização MHC1 Sinalização MHC2 L.T-CD3/8 L.T-CD3/4 Macrófago 4 L.T-CD8 Ativação L.T-CD4 Th 0 L.Tm Th 1 Th 2 Diferenciação Ativação Grânulos bactericidas bacteriostáticos  TNF-, citoxicidade e ação de grânulos, hapoptose,  das lesões IL 4, 10 e outras Ativação do macrófago produção de peróxidos limitação das lesões IL It e outras

14 Condicionantes da lesão tuberculosa
Equação de Rich (1943) L = Lesão N = Número de bacilos V = Virulência da cepa Hy = Hipersensibilidade Rn = Resistência natural Ra = Resistência adquirida N . V . Hy L Rn . Ra

15 Modelo esquemático do granuloma
Necrose caseosa Capilar Ptose vascular Macrófago Célula de Langhans Linfócito auxiliar Polimorfo nuclear modulador

16 Granulomas

17 Patogenia da infecção tuberculosa
Disseminação hematogênica intra-celular Disseminação por contiguidade e linfo-hematogênica Implante do bacilo Fenômenos Patomórficos Patobiológicos Inflamação inespecíca Imunidade Hipersensibilidade Reação granulomatosa (liquefaçao do cáseo) (organização) (ação bactericida)

18 Disseminação linfática
Infecção tuberculosa ICF-SP Ze Maria Nódulos de Simmons Disseminação linfohema- togênica (via ducto, v.cava s. e câmaras direitas) Disseminação linfática Linfangite Linfonódio infartado Disseminação por contiguidade Pequeno derrame ou espessamento pleural Infiltrado Inespecífico/ Cancro de inoculação Disseminação hematogênica intracelular

19 Cancro de inoculação ou nódulo de Gohn calcificado em paciente de
39 anos, com história de contágio na infância (mãe) e PPD positivo

20 Paciente de 53 a, assintomático e sem doença pulmonar prévia, contágio desconhecido,
PPD de 23mm flictenular. À D com imagem do Complexo de Ranke (sinal do halteres). À E cavidades saneadas, linfangites e comprometimento hilar.

21 Paciente de 29 anos, obeso, com fortes dores torácicas à D remissivas com esforço
físico e com o frio. Contágio com TB (irmão há 2 anos). PPD de 19mm. Com seqüela pleural à D, estrias e nódulos apicais à E na lordótica.

22 Achado radiológico em paciente de 46 anos em revisão anual
Achado radiológico em paciente de 46 anos em revisão anual. Dor torácica discreta, sem febre ou outras queixas. Negava contágio com TB. PPD de 22mm. Imagens de nódulos apicais, múltiplos e bilaterais, um deles cavitando, evidenciadas nos detalhes e em cortes de TC

23 Lesões de hipersensibilidade Adoecimento / sintomas
Patogenia da tuberculose primária Disseminação hematogênica intra-celular Disseminação por contiguidade e linfo-hematogênica Implante do bacilo Lesões de hipersensibilidade ou granulomatosas  N  V  Hy  Im Adoecimento / sintomas

24 (Síndrome do Lobo Médio)
Tuberculose primária ICF-SP Zé Maria TB primária gânglio-hilar ou gânglio- mediastinal TB miliar primária (granulia) Cavitação primária Infiltrados primários Epituberculose (Síndrome do Lobo Médio) TB pleural primária

25 Infiltrado primário em uma paciente de 25 anos, contato de noivo com TB escarro
positivo. Tosse seca por 4 semanas, febres remissivas e suores noturnos. PPD de 19mm. Fez uso de antibióticos inespecíficos sem melhora, que ocorreu após uso de drogas antituberculosas

26 Outro tipo de infiltrado primário em um jovem de 17 anos
Outro tipo de infiltrado primário em um jovem de 17 anos. Início com sintomas de tosse seca, mal estar sem febre. Procurou um PS onde diagnosticaram PNM e medicado com claritromicina, mão usado pelo paciente. Evoluiu sem sintomas após 2 semanas. RX inicial não recuperado. Dois meses depois, uma colega de escola que tratava de TB, levou-o para o ICF. RX inicial (lado E), 2 exames de escarro BAAR (-), PPD = “0” e hemograma normal. No retorno, duas semanas depois para rever os exames o infiltrado havia desaparecido (lado D). Novo PPD 11mm. Tratado com E-1.

27 Um caso de epituberculose acometendo o segmento posterior do LSD que
estava associado a um aumento de timo em uma criança de 11 m, filho de mãe com TB pulmonar BAAR (++), internada no Hospital do Mandaqui.

28 Processo miliar granúlico com formações bolhosas em paciente com AIDS,
CD4 de 80 e carga viral elevada antes do uso de tratamento antiviral

29 Criança de 1a e 2m, contato de pai com TB pulmonar, BAAR (+), mesmo
quarto, com tosse seca, afebril e perda ponderal. Sinal de pega de BCG Presente. PPD 10mm. TB gângliotorácica. Tinha também gânglio cervicais pequenos e móveis bilaterais. Tratou com E-1.

30 Pneumonia caseosa em paciente de 22 anos sem contágio anterior
Pneumonia caseosa em paciente de 22 anos sem contágio anterior. Tratou como infecção inespecífica sem melhora persistindo a imagem. Broncofibroscopia com edema, hiperemia, lesão elevada recoberta de secreção purulenta e fibrina obstruindo o segmento anterior do LSE. AP= tuberculose caseosa

31 Caso cedido pelo Dr. Domingo Capone (RJ). Um caso raro de TB miliar
com uma cavidade primária formada por necrose de uma PNM caseosa (por desbarrancamento).

32 Adoecimento / sintomas
Patogenia da tuberculose pós-primária Foco latente Implante do bacilo Reação granulomatosa Reinfecção exógena Reativação endógena Adoecimento / sintomas

33 Tuberculose pós-primária
Liquefação do cáseo e formação de cavidade (disseminação p/contiguidade, imagens filhas, cisurites e retrações) ICF-SP Zé Maria Miliar pós- primária (nódulos grosseiros e coalescentes) Lesões nodulares exudativas (Disseminação canalicular) Pneumonia caseosa (disseminação gânglio-brônquica) Processos retículo- nodulares (baixa imunidade) TB pleural pós-primária (assoc. à pulm.)

34 Dois tipos de derrame pleural. À esquerda sem lesões pulmonares em um
contato de TB (primário). À direita doente com lesões pleuro-pulmonares paciente com contágio na infância e escarro positivo (pós-primário)

35 Lesões típicas da tuberculose pulmonar pós-primária ou de reativação em um paciente
etilista, 39 anos, com escarro e cultura positivos. Ver a cavidade com lesões em seu entorno à Esq. formando lesão piramidal com seu ápice voltado para a região do hilo (olhando para o hilo), além de disseminação broncogênica à D

36 Outro caso de tuberculose de reativação com opacidade, cavitações e entorno de
nódulo-exudativo à E. À D imagens reticulo-nodulares. Sintomas arrastados por quatro semanas, febre, tosse produtiva, episódio de hemoptise provavelmente originário das lesões à E

37 Cavidade infraclavicular mascarada pelo primeiro arco costal e clavícula como mostra o
detalhe do RX frontal em paciente com quadro de tosse produtiva, febre persistente e sudorese noturnos. O RX em lordose permite melhora visualização da lesão. Escarro (-) E cultura (+) para o M. tuberculosis

38 Processo miliar de nodulações grosseiras e confluentes, com cavidades e formações
bolhosas. Nos cortes tomográficos imagens de brotamento, freqüentes nas imagens da tuberculose. Quadro recidivante após 2 anos do primeiro tratamento em paciente HIV positivo que abandonou o uso de antiretrovirais

39 Linfonodiomegalias hilares, com cavidade apical á E e lesões discretas à D melhor
observado na posição lordótica, em paciente HIV-positivo. A baciloscopia foi negativa e a cultura foi positiva para o M. tuberculosis

40 Processo miliar confluente em paciente com uso de bloqueador de
TNF-alfa para psoríase. PPD de 9mm. M.tuberculosis recuperado na cultura de escarro

41 Três casos de MDR-TB pós-primárias de pacientes com diversos abandonos e/ou
irregularidades em tratamentos. M. tuberculosis positivo na cultura de escarro, identificados por métodos fenotípicos e resistência a RMP, INH e SM. Observe na terceira de cor azulada a presença de fraturas costais múltiplas que podem ser relacionadas ao etilismo, resultado de quedas provocadas pelo vício

42 A IMAGEM DURANTE O TRATAMENTO
E AS SEQUELAS NA TUBERCULOSE PULMONAR

43 Inicial Final Duas formas de evolução de cavidades ao final de um tratamento bem sucedido podem ser observadas num mesmo caso. Uma com resolução praticamente total (a de cima) e a outra (a de baixo) evoluindo para uma cavidade saneada.

44 Inicial Final Outra forma de evolução de uma cavidade ao final de um tratamento para a formação de tuberculoma como observado acima. Evolução denominada pelos velhos tisiologistas como evolução psudo-necrótica

45 Formação de tuberculoma observado no RX convencional que
a TC revela uma pequena cavidade. Observações iniciais no ICF indicam que o que antes se considerava um tuberculoma sólido, apresenta na maioria das vezes uma cavidade no seu interior.

46 Evolução de um esvaziamento lobar superior D para atelectasia total parecendo que a lesão apresentou resolução completa. Na verdade, como se observa na evolução, o lobo inferior pouco comprometido expande e facilita a atelectasia total do superior.

47 Esvaziamento lobar que ocorre na presença de lesões adjacentes importantes as vezes
com aderências pleurais que impedem a atelectasia lobar. O esvaziamento se mantém e evolui para a formação de bolha como no caso acima. Pode ocorrer expansão da bolha por mecanismos valvulares brônquicos, de difícil abordagem.

48 Imagens raras, resultantes de antigos procedimentos terapêuticos
invasivos – colapsoterapia por pneumotórax seqüenciado pela técnica de Jacobeus, em pacientes idosos. A terapia tinha como objetivo colapsar cavidades, na crença de que a cavidade favorecia a morbimortalidade da doença.

49 A colapsoterapia com pneumotórax repetidos foi sequenciado pela abordagem
cirúrgica, com retirada de arcos costais ou de lobos pulmonares. Tais condutas, algumas vezes provocavam, além das seqüelas próprias, fístulas bronco-pleuro- cutâneas de difícil cicatrização, como ocorreu no caso acima (clicar 1 vez)

50 Uma tentativa de classificar a TB de
acordo com os conceitos discutidos Infecção Doença localizada extensa Após doença com cura expontânea TB inaparente doença Assintomática Sintomática Latência Seqüelas Não infectado Doença com

51 Instituto Clemente Ferreira - SP
“Uma casa que trata o tuberculoso e não a tuberculose...” Muito obrigado pela atenção!