A RELAÇÃO DA ADMINISTRAÇÃO DE FLÚIDO E O DESFECHO NO ENSAIO SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA) PEDIÁTRICO RECEBENDO CALFACTANTE THE RELATIONSHIP.

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1 A RELAÇÃO DA ADMINISTRAÇÃO DE FLÚIDO E O DESFECHO NO ENSAIO SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA) PEDIÁTRICO RECEBENDO CALFACTANTE THE RELATIONSHIP OF FLUID ADMINISTRATION TO OUTCOME IN PEDIATRIC CALFACTANT IN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME TRIAL Douglas F Wilson, Neal J Thomas et al; em colaboração com o Pediatric Acute Lung and Sepsis Investigators Network. Pediatric Critical Care Medicine. 2013; 14(7): 666-672. Artigo Apresentado na UTI PEDIÁTRICA do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF Coordenação: Alexandre Peixoto Serafim Brasília, 2 de novembro de 2013 www.paulomargotto.com.br

2 - O manejo da oferta de fluidos constitui rotina na UTI Pediátrica; - A oferta excessiva de flúido após a reanimação inicial pode ser detrimental, particularmente no que se refere a lesão pulmonar aguda - O edema pulmonar devido ao aumento da permeabilidade capilar piora na medida em que a pressão hidrostática aumenta e a pressão oncótica diminui. - O ensaio ARDSnetFluid and Catheter Treatment Trial (FACTT ) demonstrou que uma abordagem mais conservadora na oferta hídrica após a estabilização associou-se a: -melhora da oxigenação, menor duração da ventilação mecânica e diminuição da duração da internação da permanência na UTI em adultos com lesão pulmonar aguda - O aporte excessivo de líquidos pode ser deletério, particularmente na vigência de Lesão Pulmonar Aguda INTRODUÇÃO

3 - Estudo CARDS ( Calfactant in Acute Respiratory Distress Syndrome ): estudo cego e randomizado sobre o efeito do surfactante exógeno na lesão pulmonar aguda desencadeada por lesão inicial no lado alveolar da membrana alvéolo-capilar. - Guidelines foram desenvolvidos para um manuseio mais conservado de flúidos com base no estudo FACTT. - Os dados de oferta hídrica foram prospectivamente coletados nos primeiros 7 dias para verificar potenciais associações com o desfecho de pacientes pediátricos com lesão pulmonar aguda INTRODUÇÃO

4 - Estudo CARDS: prospectivo, randomizado, mascarado, placebo-controlado. Efeito do surfactante endógeno versus placebo instilado no tubo endotraqueal de crianças intubadas devido a lesão pulmonar aguda por lesão direta alveolar. - Período: 2 anos (julho de 2008 a julho de 2010). - Vinte e quatro hospitais pediátricos de 6 países diferentes. - Estudo foi monitorizado por órgão externo e independente dos hospitais participantes. M ATERIAIS E M ÉTODOS

5 - Critérios de inclusão: 01. Idade gestacional pós-concepção > 37 semanas a 18 anos 02. Diagnóstico de Lesão pulmonar aguda / SDRA pelo Consenso Americano / Europeu (PaO2 / FiO2 < 300;<250 quando SatO2/FiO2 se SatO2<97% na ausência de gasometria) 03. Presença de lesão pulmonar direta no lado alveolar da membrana alvéolo-capilar, como em pneumonia, aspiração ou acidente por submersão. 04. Inclusão no estudo e início do tratamento nas primeiras 48 horas após intubação endotraqueal. M ATERIAIS E M ÉTODOS

6 - Critérios de exclusão: 01. Crianças com lesão pulmonar indireta, como resultante da sepse, pancreatite ou de multitransfusões 02. Doença pulmonar prévia; 03. Presença de disfunção significativa de outros órgãos. M ATERIAIS E M ÉTODOS

7 - Os pacientes receberam até 3 doses de calfactante ou placebo (injeção de ar); - Dose de calfactante = 30 mg/cm de estatura (100 mg/Kg para crianças < 10 Kg)administrado em duas alíquotas - Pacientes foram randomizados de modo a distribuir aqueles mais graves (imunodeprimidos ou PaO2/FiO2 30 igualmente entre os grupos (calfactante e placebo). M ATERIAIS E M ÉTODOS

8 - DESFECHO PRIMÁRIO: mortalidade por todas as causas aos 90 dias, SENDO TAMBÉM AVALIADO: dias sem ventilação mecânica aos 28 dias, melhora no índice de oxigenação e ocorrência de eventos adversos. - Os médicos participantes do estudo eram instruídos a seguir um cartão com diretrizes para a prescrição de fluidos e diuréticos (figura 1), este sendo baseado na pressão venosa central (PVC); quando a PVC não estava disponível, o diurético seria prescrito se o paciente estivesse estável hemodinamicamente e o balanço hídrico fosse positivo nas últimas 24 horas. M ATERIAIS E M ÉTODOS

9 - O balanço hídrico de todos os pacientes nos primeiros sete dias após início da participação no estudo foi anotado (sem considerar as perdas insensíveis), como forma de garantir que a oferta hídrica dos pacientes de ambos os grupos (calfactante x placebo) fosse comparável. - Análises de regressão linear comparando os grupos para idade, gênero, PRISM III score, índice de oxigenação (ou índice de saturação de oxigênio) inicial, relação PaO2/FiO2, balanço hídrico cumulativo e desfechos com 28 dias foram feitas usando os software SAS 9.2 PROC MIXED e GAUSS 11.0. M ATERIAIS E M ÉTODOS

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11 - Total de pacientes pediátricos do estudo: 110 crianças com idade ≤18 anos (figura 2) Um paciente foi randomizado, mas não foi tratado. - Analisados ao final do estudo: 109 pacientes (56 no grupo do calfactante e 53 no grupo placebo). Sem diferenças estatisticamente significativas entre estes dois grupo (tabela 1). - O grupo placebo teve maior número de dias fora do hospital no D28 do estudo (p = 0,01). R ESULTADOS

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14 - Noventa e nove pacientes receberam alta hospitalar e dez foram a óbito durante a internação. - Sete óbitos ocorreram no grupo do calfactante e três no grupo placebo. - Dois pacientes no grupo placebo foram a óbito após a alta hospitalar, mas antes de 90 dias; estes pacientes não foram contabilizados como óbitos. R ESULTADOS

15 - Os pacientes que sobreviveram tiveram menor balanço hídrico cumulativo nos primeiros 7 dias em comparação aos casos de óbito (p<0,001) (tabela 2; figura 3, A e B). - Foi feita uma análise de regressão multivariada para determinar se qualquer um dos fatores idade, gênero, etnia, PRISM III score, relação inicial PaO2/FiO2, índice de oxigenação, causa de lesão pulmonar aguda e tipo de tratamento aplicado pudessem ser relacionados ao maior balanço hídrico cumulativo no grupo dos óbitos. - Nenhum destes fatores se correlacionou fortemente e apenas 11% dos óbitos puderam ser explicados por este modelo. R ESULTADOS

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18 - Houve grande variação no balanço hídrico cumulativo entre os Hospitais que participaram do estudo; uma análise estatística mostrou que não houve diferença formal nos desfechos quando comparados os diferentes hospitais participantes do estudo, após ajustadas as características dos pacientes. - Maior balanço hídrico cumulativo também foi relacionado a maior tempo em ventilação mecânica aos 28 dias (p < 0,001) e tendência semelhante, embora não significativa com maior duração de permanência na UTI (p = 0,14) ou maior tempo de hospitalização (p = 0,06). R ESULTADOS

19 - Estudos clássicos de Rivers et al 1 ), Han et al 2 e outros 3,7,8 demostraram a melhora no desfecho dos casos críticos com a instituição da reposição volêmica agressiva. - Estudo FACTT 5 : manejo racional de fluidos após estabilização inicial se correlaciona com melhor oxigenação, menos eventos adversos e menor duração de ventilação mecânica e internação na UTI. - Vários autores evidenciaram a importância de manter balanço hídrico negativo após a reanimação inicial e estabilização do choque estabilização inicial 9.10-12. DISCUSSÃO

20 - O presente ensaio foi focado nas crianças com lesão aguda pulmonar direta de acôrdo com as recomendações conservadoras em relação à oferta hídrica do ensaio FACITT - Os resultados do trabalho sugerem que os intensivistas pediátricos ainda não mudaram a estratégia de oferta mais agressiva de fluidos para outra mais conservadora, visando manter balanços hídricos negativos. - Neste estudo, mesmo os pacientes que sobreviveram tiveram aumento do balanço hídrico cumulativo, menor em relação aos casos de óbito. - Igualmente Valentine et al 13 e Arikan et al 14 demonstraram semelhantes achados em revisões retrospectivas de manuseio de flúido em crianças com lesão pulmonar aguda DISCUSSÃO

21 - Neste estudo um maior balanço hídrico cumulativo se associou a piora da oxigenação, maior tempo de ventilação mecânica e internação hospitalar e também a maior taxa de óbito. - Embora seja plausível que os pacientes mais críticos recebam maiores volumes de flúido, não houve associação entre o PRISM III score e um maior balanço hídrico cumulativo, o mesmo valendo para os índices de oxigenação. - Outros estudos (retrospectivos) 9,10,13 conseguiram demonstrar piores desfechos associados a maiores BH cumulativos, embora nem todos 15 ). DISCUSSÃO

22 - A sobrecarga hídrica após estabilização inicial se associa a piora na função pulmonar (devido ao extravasamento capilar), necessidade de maiores pressões no ventilador mecânico e maior risco de complicações em pacientes com lesão pulmonar aguda secundária a lesão direta no alvéolo. - A inflamação pulmonar na lesão aguda pulmonar associa-se com extravasamento capilar1 6. - Como sugere Arikan et al1 4 : manter a euvolemia uma vez que o paciente encontra-se estável hemodinamicamente. - Provavelmente estes achados podem ser estendidos aos pacientes com lesão pulmonar aguda por lesão indireta do alvéolo (como por exemplo, sepse). DISCUSSÃO

23 - A coleta de dados deste estudo foi prospectiva, mas o mesmo não foi elaborado para avaliar o efeito do acúmulo de fluidos no desfecho dos pacientes com lesão pulmonar aguda e os seus desfechos. - É possível que a gravidade dos pacientes mudou consideravelmente ao longo dos sete dias do estudo, o que não foi percebido pelos métodos analíticos aqui empregados (PRISM score, oxigenação inicial ou fatores demográficos) podem responder pelas diferenças no manejo de fluidos dos pacientes. DISCUSSÃO

24 - Este estudo mostra que, em geral, os intensivistas pediátricos ainda adotam uma estratégia mais “liberal” para a oferta hídrica dos pacientes durante a internação na UTI. - Esta conduta pode ter efeitos detrimentais nos resultados 13,14,17. - Faz-se necessário um estudo prospectivo desenvolvido especificamente para avaliar o efeito das variações na oferta hídrica na função pulmonar e no desfecho dos pacientes com lesão pulmonar aguda para resolver definitivamente esta questão. DISCUSSÃO

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28 Sobrecarga flúida é associada com deficiente oxigenação e morbidade em crianças criticamente doentes Autor(es): Arikan AA et al. Apresentação: André Gusmão N OTA DO E DITOR DO S ITE, D R. P AULO R. M ARGOTTO C ONSULTEM TAMBÉM ! Este é o primeiro estudo a examinar os efeitos negativos da sobrecarga volumétrica (SV) em crianças criticamente doentes não necessitando terapia de substituição renal (TSR) O estudo evidenciou que a SV aumentada durante a estadia na UTI Pediátrica foi associada com a piora da oxigenação. Como previsto, gravidade da doença também associou ao aumento da SV. No entanto, quando controlada para a gravidade da doença, através de escores PELOD, o balanço hídrico aumentado foi um preditor independente de pior oxigenação, maior tempo no ventilador, no tempo de UTI e internação.

29 A associação significativa entre a SV e piora da oxigenação persistiu quando controlado pelo PELOD, sugerindo que a SV tem impacto negativo sobre oxigenação, independentemente da gravidade da doença. Estratégia restritiva fluídica na lesão pulmonar aguda melhora a oxigenação e função pulmonar sem afetar negativamente o desfecho do choque Acreditamos que a demonstração de um impacto negativo do balanço hídrico sobre a morbidade pulmonar em uma população geral de pacientes criticamente enfermos ressalta nossas descobertas, tornando-os mais geral aplicável a prática na UTI Pediátrica. Sugerimos que um balanço hídrico positivo maior que 15% aumenta o risco de aumento da morbidade e disfunção pulmonar em uma população de UTI Pediátrica geral.

30 UM BALANÇAO POSITIVO APÓS ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA PODE PREJUDICAR O FUNCIONAMENTO DOS ÓRGÃOS E INFLUENCIAR NEGATIVAMENTE NOS RESULTADOS NOS PACIENTES CRITICAMENTE DOENTES MENSAGEM!

31 Hemodinâmica neonatal Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim

32 Sobrecarga hídrica está associada com desfechos piores em adultos

33 Prolonga o tempo de ventilação mecânica em adultos com lesão pulmonar Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. Artigo Integral!

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39 Comparação da coorte Pediátrica com os grupos Liberal e Conservador do estudo FACTT

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41 Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. Artigo Integral

42 Ressuscitação Flúidica Agressiva Benefício em: Choque Descompensado Onde estão as evidências do benefício em: - Choque compensado? - Hipotensão Leve?

43 E no recém-nascido?

44 Os dados demonstram que os bebês cujas mortes foram consideradas “não inevitável”, baseado na condição de nascimento, receberam uma substancial expansão volumétrica maior do que controles pareados (38,2 vs 18,2 ml / kg, P <0,01). A indicação mais comum para o expansão de volume é a hipotensão. Entretanto nos prematuros, hipotensão é difícil de ser avaliada por técnicas não invasivas. Além estas crianças hipotensos podem ter volume sanguíneo semelhantes aos normotensos. Exames ecocardiográficos sugerem que, em prematuros durante as primeiras 24 h de vida, a causa mais provável de hipotensão arterial é a disfunção do miocárdio que responde pior ao volume do que ao suporte com drogas inotrópicas. Expansão de volume excessiva e morte neonatal nos rec é m- nascidos prematuros de 27-28 semanas de gesta ç ão Autor(es): Ewer AK et al. Apresenta ç ão: Freed Anuncia ç ão, Estevão Borges, Rodrigo de Deus, Paulo R. Margotto

45 Os autores desse estudo estimaram que os bebês tiveram uma probabilidade 14 vezes maior de desenvolver hemorragia intraventricular quando receberam volume excessivo enquanto se apresentavam normotensos. Expansão de volume excessiva pode conduzir a um maior comprometimento cardíaco com insuficiência cardíaca e hipotensão arterial, que poderia, por sua vez, levar a uma mais rápida administração de grandes volumes. As consequências do comprometimento miocárdico podem levar a manifestações como hemorragia pulmonar, hemorragia intracraniana ou parada cardiorrespiratória. Estas mortes representaram 75% de todas as mortes’ não inevitáveis ' e a maioria (nove em cada 12) dos bebês que morreram a partir dessas condições receberam > 30 ml / kg expansão volumétrica.