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Bradiarritmias e Indicações de Marcapasso. Objetivos: Identificar as bradicardias 1- Doença do nó sinusal 2- Sindrome Bradi-Taqui 3 – Hipersensibilidade.

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1 Bradiarritmias e Indicações de Marcapasso

2 Objetivos: Identificar as bradicardias 1- Doença do nó sinusal 2- Sindrome Bradi-Taqui 3 – Hipersensibilidade do Seio Carotídeo 4 – Bloqueios atrio ventriculares Discutir componentes para a aplicação de uma terapia de estimulação cardíaca artificial otimizada Descrever o código de estimulação cardíaca NBG Selecionar o melhor modo de estimulação para a aplicação de uma terapia otimizada Discutir as novas indicações e as novas tecnologias disponíveis para a estimulação cardíaca artificial

3 Funcionamento Normal do Coração Nódulo Sinusal

4 Funcionamento Normal do Coração Nódulo Atrioventricular (AV)

5 Feixe de HIS Funcionamento Normal do Coração

6 Ramo Esquerdo (RE) Fascículo Posterior do RE Fascículo Anterior do RE Ramo Direito (RD)

7 Funcionamento Normal do Coração Fibras de Purkinje

8 Funcionamento Normal do Coração

9

10 Os intervalos são freqüentemente expressos em milisegundos Um milisegundo = 1 / de um segundo

11 Ritmo Sinusal Normal Freqüência atrial: bpm - Intervalo PR: ms (0,12 a 0,20 s) - Intervalo QRS: ms (0,06-0,10 s) - Intervalo QT: ms (0,36-0,44 s)

12 Doença do nó sinusal (DNS) FC < 60 bpm sintomático Alteração na geração dos impulsos nas cels P Idade 60 – 69 anos, sexo feminino Expectativa 65 anos ( sul 80 anos ) 2000 ( 8,7 milhões > 65 anos ) 2050 ( 42,2 milhões >65 anos ) Tratamento : Medicamentoso MP AAI ou DDDR Reduzem sintomas, incidência de FA e fenômenos tromboenmbólicos

13 Envelhecimento da População Anos65 e +%70 e +%80 e +% , , , , , , , , , , , , , , , , , ,9

14 Disfunção do Nódulo Sinusal (NS) Bradicardia Sinusal Pausa Sinusal Bloqueio Sinoatrial Síndrome Bradi-taqui Incompetência cronotrópica

15 Sintomas Tontura, fraqueza ( 59 A 92 % ) Síncope ou pré-síncope ( 25 % ) Insuficiência cardíaca congestiva Confusão mental Palpitações Encurtamento da respiração Intolerância à exercícios físicos Fenômenos tromboembólicos ( 1 a 4,8 % ) AVC ( 5 a 10 % anual )

16 Etiologia Orgânicas : Miocardioesclerose, HAS, Doença Chagas, Miocardite, Cirurgia Cardíaca Funcionais : Vagotomia primária, Estenose aórtica, Condicionamento físico Drogas : B-bloqueadores, digitálicos, amiodarona

17 Disfunção do Nódulo Sinusal – Bradicardia Sinusal Bradicardia persistente do NS. Os parâmetros desta forma de onda incluem: -Freqüência = 55 bpm -Intervalo PR = 180 ms (0,18 s)

18 Disfunção do Nódulo Sinusal – Pausa Sinusal Na incapacidade do nódulo sinusal gerar estímulos, não há despolarização atrial, ocorrendo períodos de assistolia ventricular -Freqüência = 75 bpm -Intervalo PR = 180 ms (0,18 s) -Pausa de 2,8 s Pausa de 2,8 segundos

19 Pausa de 2,1 seg. Disfunção do Nódulo Sinusal – Bloqueio de Saída do NS Bloqueio temporário dos estímulos provenientes do NS -Freqüência = 52 bpm -Intervalo PR = 180 ms (0,18 s) -Pausa de 2,1 s

20 Disfunção do Nódulo Sinusal – Síndrome Bradi-Taqui Episódios de bradicardia e taquicardia intermitentes provenientes do NS ou do átrio Freqüência durante a bradicardia = 43 bpm Freqüência durante a taquicardia = 130 bpm

21 Incompetência Cronotrópica Máximo Repouso Freqüência Cardíaca Tempo Início da Atividade Final da Atividade Rápida Instável Lenta

22 Exames Complementares ECG 12 derivações e D2 longo Holter ( 24 hs ) Teste esteira Monitor de Eventos Implantável ( 14 meses grava 42 min ) Prova Farmacológica (atropina 0,025mg/Kg > 110bp 20 min) Estmulação Atrial Transesofágica Estudo Eletrofisiológico.

23 Disfunção do Nódulo Sinusal (DNS) – Indicações para o implante de MP JACC 2002 Nov 6; 40 (9): Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): Indicações Classe I: Disfunção do nódulo sinusal com bradicardia sinusal sintomática irreversível documentada.Disfunção do nódulo sinusal com bradicardia sinusal sintomática irreversível documentada. Incompetência cronotrópica sintomática Indicações Classe II: Classe IIa: Pacientes sintomáticos com disfunção do nódulo sinusal espontânea, freqüência < 40 bpm e sem uma associação clara dos sintomas com a bradicardia. Síncopes não-esclarecidas evidenciadas através de estudo eletrofisiológico. Classe IIb: Freqüência cardíaca crônica < 40 bpm em pacientes acordados apresentando pouco sintomas Indicações Classe III ( Contraindicações ) Disfunção do nódulo sinusal assintomática ou com sintomas que estão associados a um tratamento farmacológico não essencial.

24 Código NBG I Câmara Estimulada II Câmara Sentida III Resposta à sensibilidade IV Modulação em freqüência V Estimulação Multissítio V: Ventrículo T: Sincronizado R: Modulação A: Atrial A: ÁtrioI: Inibido O: Nenhum V: Ventricular D: Dupla (A+V) D: Dupla (T+I) D: Dupla (A+V) O: Nenhum O: Nenhuma S: Câmara Única (A ou V) S: Câmara Única (A ou V) V: Ventrículo A: Átrio D: Dupla (A+V) O: Nenhum

25 Marcapasso Definitivo AAI R ? Estimulação atrial com no AV íntegro DDDR ? Estimulação AV ( disfunção no AV ) Tempo vida útil do eletrodo

26 Bloqueios Atrio-Ventriculares 1555 – Tratado de Vesalius 1846 – Robert Adams e William Stokes 1906 – Wenckeback 1924 – Mobitz

27 Etiologia Idade média : 43 anos 50% fibrose ou esclerose ( Dça Lenegre e Lev ) 40 % Doença Coronariana : Pós IAM : 8,5% BAV 1º, 4,8 % BAV 2º, 7,1 % BAVT 10 a 15 % dos IAM inferiores 15% em 2 h, 20% após 24h e 5% até 5º dia Chagas Cardiopatia dilatada Idiopática Inflamatória, infiltrativa, congênita.

28 Sintomatologia Tontura 70% Síncope 25 % Morte Súbita 5% ICC

29 Exames Complementares ECG ( 50 a 55 % dos BAVTs) Holter ( baixa correlação com sintomas ) Teste Esteira ( avaliar BAV 1 º, 2 º ) Ecocardiograma ( esqueleto fibroso ) Monitor de Eventos Implantável

30 Bloqueio Atrioventricular (BAV) Bloqueio AV de 1 0 grau Bloqueio AV de 2 0 grau -Mobitz I (Wenckebach) -Mobitz II Bloqueio AV de 3 0 grau Bloqueio Bifascicular e trifascicular

31 Bloqueio AV de 1 0 Grau A condução AV é retardada e o intervalo PR prolongado (> 200 ms ou 0,2 segundos) -Freqüência = 79 bpm -Intervalo PR = 340 ms (0,34 segundos) 340 ms

32 Bloqueio AV de 2 0 Grau – Mobitz I (Wenckebach) Prolongamento progressivo do intervalo PR até que uma despolarização atrial não seja seguida da ventricular. -Freqüência ventricular = irregular -Freqüência atrial rate = 90 bpm -Intervalo PR = progressivamente maior até que a condução de uma onda P seja interrompida msmsms Sem QRS

33 Bloqueio AV de 2 0 Grau – Mobitz II Falhas regulares na condução AV, caracterizado pela ausência da despolarização ventricular correspondente -Bloqueio 2:1 (2 ondas P para cada complexo QRS); 3:2, etc. -Freqüência = 60 bpm (ventricular) / 110 bpm (atrial) P PQRS

34 Bloqueio AV de 3 0 Grau ou total (BAVT) Não há condução do impulso do átrio para os ventrículos Freqüência ventricular = 37 bpm -Freqüência atrial = 130 bpm -Intervalo PR = variável

35 Indicações Classe I: Bloqueio AV de 3 0 grau associado com: -bradicardia sintomática (incluindo as causadas por arritmias e/ou outras condições patológicas) -Assistolia documentada por um período > 3 segundos -Freqüência de escape < 40 bpm em pacientes assintomáticos durante a vigília -Pós-ablação juncional AV -BAV pós-operatório sem expectativa de resolver após cirurgia -Patologias neuromusculares tais como distrofia muscular miotônica, síndrome de Kerns-Sayre, Distrofia de Erb e atrofia muscular peroneal com ou sem sintomas devido à provável evolução da doença Bloqueio AV de 2 0 grau independente do local ou tipo de bloqueio, com bradicardia sintomática associada Bloqueio AV – Indicações JACC 2002 Nov 6; 40 (9): Circulation 2002 Oct 15; 106 (16):

36 Indicações Classe II: Classe IIa: -BAVT assintomático com freqüência ventricular > 40 bpm, especialmente se houver cardiomegalia ou disfunção de VE -BAV 2 0 grau Tipo II assintomático com QRS estreito -BAV 2 0 grau Tipo I nível intra- ou infra-His assintomático encontrado durante o estudo eletrofisiológico -BAV 1 0 grau com sintomas similares àqueles da síndrome do marcapasso Classe IIb: -BAV 1 0 grau > 300 ms com disfunção no VE e sintomas de ICC cujo encurtamento do intervalo AV propicia melhora hemodinâmica -Patologias neuromusculares tais como distrofia muscular miotônica, síndrome de Kerns-Sayre, Distrofia de Erb e atrofia muscular peroneal com ou sem sintomas devido à provável evolução da doença Bloqueio AV – Indicações JACC 2002 Nov 6; 40 (9): Circulation 2002 Oct 15; 106 (16):

37 BAV de 2 0 ou 3 0 grau persistente e sintomático ( 15 dias ) BAV de 2 0 grau persistente no sistema His-Purkinje com bloqueio de ramo bilateral ou BAVT dentro ou abaixo do sistema His-Purkinje Bloqueio AV infranodal (2 0 ou 3 0 grau) avançado, transitório e associado a um bloqueio de ramo. Se o local do bloqueio for incerto, um estudo eletrofisiológico torna-se necessário Classe IIb: BAV de 2 0 e 3 0 grau no nodo AV BAV transitório na ausência de distúrbio de condução intraventriculares ou na presença de bloqueio fascicular anterior esquerdo Bloqueio fascicular anterior esquerdo adquirido com BAV ausente BAV de 1 0 grau pré-existente com bloqueio de ramo Bloqueio AV associado com infarto do miocárdio - Indicações Indicações Classe I: Indicação Classe II: Indicações Classe III: JACC 2002 Nov 6; 40 (9): Circulation 2002 Oct 15; 106 (16):

38 Indicações Classe III: BAV 1 0 grau assintomático BAV 1 0 grau Assintomático Tipo I supra-hissiano ou não definido (intra ou infra-hissiano) BAV improvável de recorrer espontaneamente e com solucionamento esperado (e.g., intoxicação por drogas, síndrome de Lyme ou durante a hipóxia na síndrome de apnéia noturna assintomática) Bloqueio AV – Indicações/Contraindicações JACC 2002 Nov 6; 40 (9): Circulation 2002 Oct 15; 106 (16):

39 Síncope Neurocardiogênica Síndrome do Seio Carotídeo Hipersensível (SSC) Síncope Vasovagal (SVV)

40 Síndrome do Seio Carotídeo Hipersensível (SSC) 40 % das causas de síncope. Reflexo à estimulação do seio carotídeo (SC) extremamente acentuada Provoca bradicardia e/ou vasodilatação Pode ser induzido por: -Aumento da pressão da região próximo ao SC -Barbear -Movimentação do pescoço -Exercícios -Outras atividades que estimulam o SC

41 Mecanismos da Síncope Neurocardiogênica Cardioinibitória -Iniciada pela redução inapropriada da freqüência cardíaca, pausa > 3 s ou FC< 40 por 10 s Vasodepressora -Queda sintomática da pressão sistólica devido à vasodilatação ( < 10 % da pressão pico ) Mista -Inclui componente cardioinibitórios e vasodepressores

42 Síncope Vasovagal (SVV) Perda da consciência temporária mediada pelo sistema nervoso Acomete jovens é geralmente benigna Pode ser ocasionada por: -Medo, ansiedade -Dor física ou antecipação de traumas/dores -Ficar em pé por períodos prolongados Os sintomas incluem: -Tontura -Visão turva -Fraqueza -Náusea, desconforto abdominal -Suor excessivo

43 Resumo de Indicação Estudo VPS II : 2 grupos DDD e ODO Não houve diferença na diminuição episódios síncope. Resumo de Indicação : Mais de 6 sincopes ano, ou recorrência no 1 º ano Refratariedade tratamento farmacológico Componente de bradicardia Maior de 40 anos

44 SSC and SVV – Indicações Indicação Classe I: Síncopes recorrentes causadas por estimulação do seio carotídeo; mínima pressão no seio carotídeo induz um período de assistolia > 3 segundos de duração (SSC) na ausência de qualquer medicamento que deprima o NS ou a condução AV. JACC 2002 Nov 6; 40 (9): Circulation 2002 Oct 15; 106 (16):

45 SSC e SVV – Indicações Indicações Classe II: Classe IIa: -Síncopes recorrentes não esclarecidas, eventos provocados com uma resposta cardioinibitória hipersensível -Síncopes neurocardiogências recorrentes e significantemente sintomáticas associadas com bradicardia documentada espontaneamente ou durante o tilt table testing JACC 2002 Nov 6; 40 (9): Circulation 2002 Oct 15; 106 (16):

46 Indicações Classe III Resposta cardioinibitória hiperativa à estimulação do seio carotídeo assintomática ou na presença de sintomas vagais tais como tontura, visão turva ou ambas Síncope recorrente, visão turva ou tontura com resposta cardioinibitória (SSC/SVV) na ausência de resposta cardioinibitória hiperativa Síncope vasovagal situacional em que condicionamento seja efetivo SSC e SVV – Indicações JACC 2002 Nov 6; 40 (9): Circulation 2002 Oct 15; 106 (16):

47 Modo de Estimulação DDD/R Rate Drop Response

48 Seleção do melhor modo para a terapia de estimulação cardíaca DDD/R( dupla câmara ) VVI/R (câmara única V ) AAI/R ( câmara única A) DDD/RV ( ICC )

49 A Terapia de Estimulação Cardíaca Possibilita... Elevação da freqüência cardíaca Otimização da fração de ejeção Estimulação baseada na atividade atrial Seqüência normal de ativação ventricular

50 Outras Indicações Apnéia do sono Ressincronização Cardíaca Fibrilação Atrial Paroxística Cardiomiopatia Hipertrófica

51 Fibrilação atrial (FA) Atividade atrial caótica e desorganizada Contrações atriais descoordenadas, rápidas e, >300 bpm com resposta ventricular irregular Pode ser paroxística, persistente ou permanente É a arritmia sustentada mais comum Pode ser sintomática ou assintomática A incidência aumenta com a idade Fibrilação atrial (FA) Átrio Esquerdo Átrio Direito Nódulo AV Nódulo Sinusal Ventrículo Esquerdo Ventrículo Direito Condução atrial rápida e irregular durante a FA

52 Diagnóstico eletrocardiográfico Ausência da onda P Atividade atrial caótica Freqüência ventricular irregular (espaços R-R variáveis) QRS normal

53 Gallagher MM, Camm AJ. Classification of atrial fibrillation. PACE. 1992;20: Classificação da FA ParoxísticaPersistentePermanente Termina espontaneamente, normalmente dentro de 48 horas Não termina espontaneamente, mas pode ser revertida com cardioversão elétrica ou com drogas Não termina espontaneamente e é refratária à cardioversão

54 Fibrilação atrial (FA) paroxística Alguns estudos sugerem que a estimulação atrial pode melhorar sintomas, reduzir número de episódios de FA e a necessidade do uso de drogas antiarrítmicas e antitrombólicas Outros estudos demonstraram que a estimulação atrial a longo prazo promove remodelamento atrial, um importante componente na eletrogênese da FA Arq. Bras. Cardiol Dez; 79 (Supp V): 7

55 Cardiomiopatia hipertrófica Etiologia: Autossômica dominante causada por mutação genética das proteínas do sarcômero Prevalência: Relativamente comum para uma doença genética, embora incomum na prática cardiológica (1:500 da população em geral) Manifestação: Doença cardíaca primária heterogênia com características clínicas, morfológicas e genéticas diversas Historia Natural: Variável, freqüentemente benigna, mas associada a risco de morte súbita para alguns pacientes

56 Cardiomiopatia hipertrófica Formas Hemodinâmicas Obstrutivas(25% dos casos) -Sub-aórtica -Médio-septal Não Obstrutivas -Obliterativa

57 Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO) Pacientes com CMHO apresentam um gradiente de pressão intraventricular elevado devido à dificuldade de ejeção do sangue da cavidade ventricular esquerda causada pela hipertrofia septal e, por vezes, efeito ventura que provoca regurgitação mitral. A estimulação em ponta de ventrículo direito provoca movimentação paradoxal do septo interventricular, afastando da parede posterior do ventrículo esquerdo durante a sístole, aumentando o diâmetro da câmara ventricular e reduzindo o gradiente de pressão na via de saída. Os efeitos benéficos da estimulação cardíaca podem ser observados agudamente, no entanto, os melhores resultados se manifestam tardiamente.

58 Apneia do Sono Overdrive Pacing : diminui ronco e episódios de apnéia.


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