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Pós Operatório de Cirurgia Cardiovascular Matheus Ferber R3 Cirurgia Cardiovascular Biocor Instituto – Belo Horizonte Matheus Ferber R3 Cirurgia Cardiovascular.

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1 Pós Operatório de Cirurgia Cardiovascular Matheus Ferber R3 Cirurgia Cardiovascular Biocor Instituto – Belo Horizonte Matheus Ferber R3 Cirurgia Cardiovascular Biocor Instituto – Belo Horizonte

2 Introdução O suporte cardiovascular O suporte cardiovascular Sangramento, trombose e estratégias para transfusão Sangramento, trombose e estratégias para transfusão O suporte respiratório O suporte respiratório O suporte metabólico e renal O suporte metabólico e renal As complicações relevantes As complicações relevantes O suporte cardiovascular O suporte cardiovascular Sangramento, trombose e estratégias para transfusão Sangramento, trombose e estratégias para transfusão O suporte respiratório O suporte respiratório O suporte metabólico e renal O suporte metabólico e renal As complicações relevantes As complicações relevantes

3 Introdução Sucesso Cirúrgico: Multidisciplinar Sucesso Cirúrgico: Multidisciplinar Evolução Evolução - Ótima: cuidados de rotina - Ótima: cuidados de rotina - Subótima: situação controlada (aminas, antiarrítmicos) - Subótima: situação controlada (aminas, antiarrítmicos) - Ruim: intervenção urgente (oligúria, acidose, reop) - Ruim: intervenção urgente (oligúria, acidose, reop) Sucesso Cirúrgico: Multidisciplinar Sucesso Cirúrgico: Multidisciplinar Evolução Evolução - Ótima: cuidados de rotina - Ótima: cuidados de rotina - Subótima: situação controlada (aminas, antiarrítmicos) - Subótima: situação controlada (aminas, antiarrítmicos) - Ruim: intervenção urgente (oligúria, acidose, reop) - Ruim: intervenção urgente (oligúria, acidose, reop)

4 Alterações Decorrentes do Ato Cirúrgico Diagnóstico (alterações hemodinâmicas)Diagnóstico (alterações hemodinâmicas) Procedimento realizado (parâmetros esperados)Procedimento realizado (parâmetros esperados) Tempo de cirurgia (alterações metabólicas e hormonais)Tempo de cirurgia (alterações metabólicas e hormonais) Anestésicos utilizados (depressão miocárdica)Anestésicos utilizados (depressão miocárdica) CEC (hipotermia, hemodiluição, coagulopatia, SIRS, retenção h í drica)CEC (hipotermia, hemodiluição, coagulopatia, SIRS, retenção h í drica) Tempo de oclusão aórticaTempo de oclusão aórtica Volume recebido de sangue e hemoderivadosVolume recebido de sangue e hemoderivados Volume de diurese transoperatóriaVolume de diurese transoperatória Intercorrências transoperatórias (achados cirúrgicos, complicações)Intercorrências transoperatórias (achados cirúrgicos, complicações) Drogas vasoativas utilizadas na cirurgiaDrogas vasoativas utilizadas na cirurgia Dificuldade de intubaçãoDificuldade de intubação Presença de secreções na á rvore brônquicaPresença de secreções na á rvore brônquica Infecções no paciente antes de ir para a cirurgiaInfecções no paciente antes de ir para a cirurgia Outros diagnósticos ou malformações associadasOutros diagnósticos ou malformações associadas Diagnóstico (alterações hemodinâmicas)Diagnóstico (alterações hemodinâmicas) Procedimento realizado (parâmetros esperados)Procedimento realizado (parâmetros esperados) Tempo de cirurgia (alterações metabólicas e hormonais)Tempo de cirurgia (alterações metabólicas e hormonais) Anestésicos utilizados (depressão miocárdica)Anestésicos utilizados (depressão miocárdica) CEC (hipotermia, hemodiluição, coagulopatia, SIRS, retenção h í drica)CEC (hipotermia, hemodiluição, coagulopatia, SIRS, retenção h í drica) Tempo de oclusão aórticaTempo de oclusão aórtica Volume recebido de sangue e hemoderivadosVolume recebido de sangue e hemoderivados Volume de diurese transoperatóriaVolume de diurese transoperatória Intercorrências transoperatórias (achados cirúrgicos, complicações)Intercorrências transoperatórias (achados cirúrgicos, complicações) Drogas vasoativas utilizadas na cirurgiaDrogas vasoativas utilizadas na cirurgia Dificuldade de intubaçãoDificuldade de intubação Presença de secreções na á rvore brônquicaPresença de secreções na á rvore brônquica Infecções no paciente antes de ir para a cirurgiaInfecções no paciente antes de ir para a cirurgia Outros diagnósticos ou malformações associadasOutros diagnósticos ou malformações associadas

5 Monitorização Ritmo cardíacoRitmo cardíaco Pressão arterialPressão arterial Pressão venosa central (PVC)Pressão venosa central (PVC) Débito urinárioDébito urinário Sonda nasogástricaSonda nasogástrica Drenos de mediastino e/ou pleuraisDrenos de mediastino e/ou pleurais TemperaturaTemperatura Parâmetros respiratórios (gasometria, MVO2)Parâmetros respiratórios (gasometria, MVO2) Pressão de átrio esquerdo (função VE)Pressão de átrio esquerdo (função VE) Pressão de artéria pulmonar (HP)Pressão de artéria pulmonar (HP) Débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e pulmonar (Swan-Ganz)Débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e pulmonar (Swan-Ganz) Ecocardiografia bidimensional ou dopplerEcocardiografia bidimensional ou doppler MarcapassoMarcapasso Ritmo cardíacoRitmo cardíaco Pressão arterialPressão arterial Pressão venosa central (PVC)Pressão venosa central (PVC) Débito urinárioDébito urinário Sonda nasogástricaSonda nasogástrica Drenos de mediastino e/ou pleuraisDrenos de mediastino e/ou pleurais TemperaturaTemperatura Parâmetros respiratórios (gasometria, MVO2)Parâmetros respiratórios (gasometria, MVO2) Pressão de átrio esquerdo (função VE)Pressão de átrio esquerdo (função VE) Pressão de artéria pulmonar (HP)Pressão de artéria pulmonar (HP) Débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e pulmonar (Swan-Ganz)Débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e pulmonar (Swan-Ganz) Ecocardiografia bidimensional ou dopplerEcocardiografia bidimensional ou doppler MarcapassoMarcapasso

6 O Suporte Cardiovascular Avaliação Hemodinâmica Avaliação Hemodinâmica - estabilidade hemodinâmica - função cardíaca e eventos per operatórios - objetivo: oxigenação adequada dos tecidos Avaliação Inicial Avaliação Inicial - medicamentos, FC, ritmo cardíaco, PAM, PVC, ECG - PAP, PAE, débito cardíaco Avaliação Hemodinâmica Avaliação Hemodinâmica - estabilidade hemodinâmica - função cardíaca e eventos per operatórios - objetivo: oxigenação adequada dos tecidos Avaliação Inicial Avaliação Inicial - medicamentos, FC, ritmo cardíaco, PAM, PVC, ECG - PAP, PAE, débito cardíaco

7 O Suporte Cardiovascular Débito cardíaco e oxigenação dos tecidos: Débito cardíaco e oxigenação dos tecidos: - Pré Carga: PVC, PAP, PACP (vasoplegia, liquido no 3º espaço e espaço pleural, diurese, sangramento) - Pós Carga: RVP (temperatura, anestésicos, IECA, SIRS, dor, agitação) - Contratilidade miocárdica: inotrópicos, isquemia, infarto, função valvar, acidose, distúrbio hidroeletrolítico, hipóxia, tamponamento. - Freqüência cardíaca: bradicardia, arritmias, bloqueios - Disfunção diastólica - Hematócrito > 21%, SatO2 > 92% Débito cardíaco e oxigenação dos tecidos: Débito cardíaco e oxigenação dos tecidos: - Pré Carga: PVC, PAP, PACP (vasoplegia, liquido no 3º espaço e espaço pleural, diurese, sangramento) - Pós Carga: RVP (temperatura, anestésicos, IECA, SIRS, dor, agitação) - Contratilidade miocárdica: inotrópicos, isquemia, infarto, função valvar, acidose, distúrbio hidroeletrolítico, hipóxia, tamponamento. - Freqüência cardíaca: bradicardia, arritmias, bloqueios - Disfunção diastólica - Hematócrito > 21%, SatO2 > 92% HipertrofiaFibrose Edema miocárdico

8 Índice Cardíaco O Suporte Cardiovascular

9 Tempo de isquemia miocárdica O Suporte Cardiovascular

10 O manejo hemodinâmico: O manejo hemodinâmico: - Fluidos: monitorização cuidadosa do BH estratégias diferentes estratégias diferentes uso de inotrópicos, vasodilatadores, diuréticos uso de inotrópicos, vasodilatadores, diuréticos - Suporte farmacológico: vasoconstrição, vasodilatação, suporte inotrópico e tratar arritmias O manejo hemodinâmico: O manejo hemodinâmico: - Fluidos: monitorização cuidadosa do BH estratégias diferentes estratégias diferentes uso de inotrópicos, vasodilatadores, diuréticos uso de inotrópicos, vasodilatadores, diuréticos - Suporte farmacológico: vasoconstrição, vasodilatação, suporte inotrópico e tratar arritmias

11 O Suporte Cardiovascular O manejo do ritmo e da freqüência cardíaca: O manejo do ritmo e da freqüência cardíaca: - uso de fio de marcapasso, marcapasso transvenoso - avaliar distúrbio eletrolítico - β-bloqueadores, amiodarona, lidocaína - Cardioversão elétrica - Profilaxia FA e Flutter (25 a 50%): β-bloqueador - FA: antiarrítmicos, cardioversão, anticoagulação O manejo do ritmo e da freqüência cardíaca: O manejo do ritmo e da freqüência cardíaca: - uso de fio de marcapasso, marcapasso transvenoso - avaliar distúrbio eletrolítico - β-bloqueadores, amiodarona, lidocaína - Cardioversão elétrica - Profilaxia FA e Flutter (25 a 50%): β-bloqueador - FA: antiarrítmicos, cardioversão, anticoagulação

12 O Suporte Cardiovascular A isquemia e o infarto no pós operatório: A isquemia e o infarto no pós operatório: - proteção miocárdica inadequada - enxerto com trombose, espasmo, kink - vasos endarterectomizados trombosados - embolização por ar ou debris aterosclerótico - suspeitado quando: bomba cardíaca deprimida, alterações ST, novo bloqueio, arritmias ventriculares, elevação de enzimas - estudo hemodinâmico ou retorno ao bloco cirúrgico - considerar anticoagulação, β-bloqueador, nitroglicerina, balão intra aórtico A isquemia e o infarto no pós operatório: A isquemia e o infarto no pós operatório: - proteção miocárdica inadequada - enxerto com trombose, espasmo, kink - vasos endarterectomizados trombosados - embolização por ar ou debris aterosclerótico - suspeitado quando: bomba cardíaca deprimida, alterações ST, novo bloqueio, arritmias ventriculares, elevação de enzimas - estudo hemodinâmico ou retorno ao bloco cirúrgico - considerar anticoagulação, β-bloqueador, nitroglicerina, balão intra aórtico

13 O Suporte Cardiovascular IVD e hipertensão pulmonar: IVD e hipertensão pulmonar: - IVD: isquemia, infarto ou resistência vascular pulmonar - HP: IVE, EA, EM, IM, embolismo pulmonar, etc - VD - PVC - regurgitação tricúspide, HP - administrar volume, uso criterioso do PEEP, vasodilatadores IVD e hipertensão pulmonar: IVD e hipertensão pulmonar: - IVD: isquemia, infarto ou resistência vascular pulmonar - HP: IVE, EA, EM, IM, embolismo pulmonar, etc - VD - PVC - regurgitação tricúspide, HP - administrar volume, uso criterioso do PEEP, vasodilatadores

14 O Suporte Cardiovascular Doenças Valvares: Doenças Valvares: - Estenose Aórtica: controle da PA, otimizar volume, β-bloqueador, pós carga - Insuficiência Aórtica: otimizar o volume, pós carga, suporte inotrópico - Insuficiência Mitral: pós carga, suporte inotrópico - Estenose Mitral: melhorar a função ventricular direita, resistência vascular pulmonar Doenças Valvares: Doenças Valvares: - Estenose Aórtica: controle da PA, otimizar volume, β-bloqueador, pós carga - Insuficiência Aórtica: otimizar o volume, pós carga, suporte inotrópico - Insuficiência Mitral: pós carga, suporte inotrópico - Estenose Mitral: melhorar a função ventricular direita, resistência vascular pulmonar

15 Sangramento, Trombose e Transfusão Evolução Pré Operatória: Evolução Pré Operatória: - história de sangramentos ou trombose - coagulograma, eritrograma, plaquetas - medicamentos (AAS, I GPIIbIIIa, Clopidogrel, etc) Estratégias Per Operatórias: Estratégias Per Operatórias: - antitrombolíticos (ácido aminocapróico e tranexâmico; aprotinina) - prime reduzido e circuito de CEC heparinizado Sangramento Pós Operatório: Sangramento Pós Operatório: - evitar hipotermia 35°C - atenção em sangramentos > 50 a 100 mL/h - cirúrgico ou coagulopatia: aquecer o doente, controlar PA, ácido aminocaproico, gluconato de calcio, hemoderivados, fator VIIa recombinante, protamina, Protromplex Evolução Pré Operatória: Evolução Pré Operatória: - história de sangramentos ou trombose - coagulograma, eritrograma, plaquetas - medicamentos (AAS, I GPIIbIIIa, Clopidogrel, etc) Estratégias Per Operatórias: Estratégias Per Operatórias: - antitrombolíticos (ácido aminocapróico e tranexâmico; aprotinina) - prime reduzido e circuito de CEC heparinizado Sangramento Pós Operatório: Sangramento Pós Operatório: - evitar hipotermia 35°C - atenção em sangramentos > 50 a 100 mL/h - cirúrgico ou coagulopatia: aquecer o doente, controlar PA, ácido aminocaproico, gluconato de calcio, hemoderivados, fator VIIa recombinante, protamina, Protromplex

16 Sangramento, Trombose e Transfusão Reexploração mediastinal: Reexploração mediastinal: - drenagem > 400 mL/h na 1ª hora, > 300 mL/h nas 2ª e 3ª horas e 200 mL/h na 4ª hora - sinais de tamponamento ou instabilidade hemodinâmica Autotransfusão: controverso, fatores de coagulação reduzidos, SIRS Autotransfusão: controverso, fatores de coagulação reduzidos, SIRS Transfusão de sangue: infecção,mortalidade, SIRS, insuf. renal e pulmonar - infundir <7.0 g/dL Transfusão de sangue: infecção,mortalidade, SIRS, insuf. renal e pulmonar - infundir <7.0 g/dL Reexploração mediastinal: Reexploração mediastinal: - drenagem > 400 mL/h na 1ª hora, > 300 mL/h nas 2ª e 3ª horas e 200 mL/h na 4ª hora - sinais de tamponamento ou instabilidade hemodinâmica Autotransfusão: controverso, fatores de coagulação reduzidos, SIRS Autotransfusão: controverso, fatores de coagulação reduzidos, SIRS Transfusão de sangue: infecção,mortalidade, SIRS, insuf. renal e pulmonar - infundir <7.0 g/dL Transfusão de sangue: infecção,mortalidade, SIRS, insuf. renal e pulmonar - infundir <7.0 g/dL

17 O Suporte Respiratório Fisiologia Pulmonar Fisiologia Pulmonar - CEC – resposta inflamatória (shunt, edema, complacência, lesão endotelial) Fisiologia Pulmonar Fisiologia Pulmonar - CEC – resposta inflamatória (shunt, edema, complacência, lesão endotelial)

18 O Suporte Respiratório Avaliação na Admissão: Avaliação na Admissão: - ausculta (certificar ventilação e broncoespasmos) - ventilação, gasometrias seriadas - radiografia de tórax (posição do tubo, sonda nasogástrica, cateter central, pneumotórax, hemotórax, alargamento mediastino) Hipóxia: Hipóxia: - verificar drogas (nitroglicerina, milrinona, nitroprussiato) - PEEP (recrutamento alveolar) - tratar broncoespasmo - repetir RX (pneumotórax, hemotórax, atelectasia, hemicúpula ) Avaliação na Admissão: Avaliação na Admissão: - ausculta (certificar ventilação e broncoespasmos) - ventilação, gasometrias seriadas - radiografia de tórax (posição do tubo, sonda nasogástrica, cateter central, pneumotórax, hemotórax, alargamento mediastino) Hipóxia: Hipóxia: - verificar drogas (nitroglicerina, milrinona, nitroprussiato) - PEEP (recrutamento alveolar) - tratar broncoespasmo - repetir RX (pneumotórax, hemotórax, atelectasia, hemicúpula )

19 O Suporte Respiratório Sedação: drogas de ação curta (propofol, fentanil, midazolam) evitar excesso de sedação e hipotensão Sedação: drogas de ação curta (propofol, fentanil, midazolam) evitar excesso de sedação e hipotensão Extubação Extubação - pacientes estáveis, conscientes com boa gasometria - A/C VMI PSV Y extubação - considerar instabilidade hemodinâmica, insuf. resp. pré operatória, ICC, EA, HP, hipotermia profunda, hipóxia e acidose persistentes, sangramentos, AVC - reentubação: 5% (morbi-mortalidade e dias de hospital) Ventilação Prolongada e Traqueostomia : Ventilação Prolongada e Traqueostomia : - estenose de traquéia e infecção - traqueostomia precoce: > 3 dias (menor sedação, desmame seguro, toilet pulmonar) Sedação: drogas de ação curta (propofol, fentanil, midazolam) evitar excesso de sedação e hipotensão Sedação: drogas de ação curta (propofol, fentanil, midazolam) evitar excesso de sedação e hipotensão Extubação Extubação - pacientes estáveis, conscientes com boa gasometria - A/C VMI PSV Y extubação - considerar instabilidade hemodinâmica, insuf. resp. pré operatória, ICC, EA, HP, hipotermia profunda, hipóxia e acidose persistentes, sangramentos, AVC - reentubação: 5% (morbi-mortalidade e dias de hospital) Ventilação Prolongada e Traqueostomia : Ventilação Prolongada e Traqueostomia : - estenose de traquéia e infecção - traqueostomia precoce: > 3 dias (menor sedação, desmame seguro, toilet pulmonar)

20 O Suporte Respiratório Derrame Pleural Derrame Pleural - mais comum à esquerda (tempo e diurese) - BH+, hipoalbuminemia, síndrome pós pericardiotomia, atelectasia, pneumonia e embolismo pulmonar - avaliar toracocentese – pacientes sintomáticos - antinflamatórios – sind. pós pericardiotomia Pneumonia: Pneumonia: - altamente associada à mortalidade - infiltrado progressivo no Rx, modificação da secreção, leucocitose, febre - fisioterapia respiratória: mobilização e expectoração de secreção Derrame Pleural Derrame Pleural - mais comum à esquerda (tempo e diurese) - BH+, hipoalbuminemia, síndrome pós pericardiotomia, atelectasia, pneumonia e embolismo pulmonar - avaliar toracocentese – pacientes sintomáticos - antinflamatórios – sind. pós pericardiotomia Pneumonia: Pneumonia: - altamente associada à mortalidade - infiltrado progressivo no Rx, modificação da secreção, leucocitose, febre - fisioterapia respiratória: mobilização e expectoração de secreção

21 O Suporte Respiratório Embolia Pulmonar Embolia Pulmonar - incidência 0,5 – 3,5 % - suspeitar quando: índice de oxigenação, fôlego curto, intolerância ao exercício - enfaixamento ou meias elásticas nos mmii (TVP) - D-dimero, Rx tórax, cintilografia, TC helicoidal Embolia Pulmonar Embolia Pulmonar - incidência 0,5 – 3,5 % - suspeitar quando: índice de oxigenação, fôlego curto, intolerância ao exercício - enfaixamento ou meias elásticas nos mmii (TVP) - D-dimero, Rx tórax, cintilografia, TC helicoidal

22 O Suporte Renal e Metabólico Insuficiência Renal Peri operatória: Insuficiência Renal Peri operatória: - IRA 3,1% pós RVM, 0,87% diálise > morbi-mortalidade - IR pré operatória (cr>1,5 IRA 15 a 20%) incidência de sangramento, diálise, ventilação prolongada, dias de hospital, mortalidade - IRC: 11,4% mortalidade, 73% complicações - Cateterismo e insuf. renal após 3 a 5 dias Insuficiência Renal Peri operatória: Insuficiência Renal Peri operatória: - IRA 3,1% pós RVM, 0,87% diálise > morbi-mortalidade - IR pré operatória (cr>1,5 IRA 15 a 20%) incidência de sangramento, diálise, ventilação prolongada, dias de hospital, mortalidade - IRC: 11,4% mortalidade, 73% complicações - Cateterismo e insuf. renal após 3 a 5 dias

23 O Suporte Renal e Metabólico Efeitos da CEC na Função Renal: Efeitos da CEC na Função Renal: - uso de manitol e furosemida - trauma nos constituintes do sangue - 3° espaço hipotermia (reaquecimento); hemodiluição ( pressão oncótica) - catecolaminas e citocinas inflamatórias (TFG, RVR) Efeitos da CEC na Função Renal: Efeitos da CEC na Função Renal: - uso de manitol e furosemida - trauma nos constituintes do sangue - 3° espaço hipotermia (reaquecimento); hemodiluição ( pressão oncótica) - catecolaminas e citocinas inflamatórias (TFG, RVR) tempo de CEC fluxo CEC >1,6 L/min HipotermiaHemodiluiçãoPAM>60mmHg diurese > 0,5mL/kg IRA IRA

24 O Suporte Renal e Metabólico Distúrbios Eletrolíticos: Distúrbios Eletrolíticos: - Cálcio: performance cardíaca, lesão de reperfusão Hipocalcemia: intervalo QT e comum após a CEC, hemodiluição, sepse e politransfusões - Potássio: altera o automatismo e o sistema de condução Hipercalemia: cardioplegia, diurese, hemólise Hipocalemia: arritmias - Magnésio: altera a excitabilidade cardíaca, contração muscular, regulação do potássio intracelular Hipomagnesemia: comum após CEC e hemodiluição, fibrilação atrial e torsades de pointes Distúrbios Eletrolíticos: Distúrbios Eletrolíticos: - Cálcio: performance cardíaca, lesão de reperfusão Hipocalcemia: intervalo QT e comum após a CEC, hemodiluição, sepse e politransfusões - Potássio: altera o automatismo e o sistema de condução Hipercalemia: cardioplegia, diurese, hemólise Hipocalemia: arritmias - Magnésio: altera a excitabilidade cardíaca, contração muscular, regulação do potássio intracelular Hipomagnesemia: comum após CEC e hemodiluição, fibrilação atrial e torsades de pointes

25 O Suporte Renal e Metabólico Alteração Endócrina: Alteração Endócrina: - Diabetes Mellitus: > 30% nos pacientes cardiopatas Após a CEC: resposta hormonal glicemia, insulina Insulina continua: < infecção na ferida operatória manter < 150 mg/dL - Disfunção Adrenal: stress cirúrgico ACTH e cortisol Insuf. Adrenal sub clínica > 20% Suspeitar na vasoplegia prolongada e inexplicada Dosar cortisol, teste de resposta glandular - T3 no 1° DPO Alteração Endócrina: Alteração Endócrina: - Diabetes Mellitus: > 30% nos pacientes cardiopatas Após a CEC: resposta hormonal glicemia, insulina Insulina continua: < infecção na ferida operatória manter < 150 mg/dL - Disfunção Adrenal: stress cirúrgico ACTH e cortisol Insuf. Adrenal sub clínica > 20% Suspeitar na vasoplegia prolongada e inexplicada Dosar cortisol, teste de resposta glandular - T3 no 1° DPO

26 Complicações Relevantes Neurológicas centrais: Neurológicas centrais: - AVC (1 a 4%), mortalidade 25%; estenose carótidas, reop., cirurgia valvar - Fatores: aorta calcificada, AVC prévio, idade, doença carotídea, duração da CEC, tabagismo, diabetes, macroembolização de ar, debris ou trombos; microembolizações de leucócitos, plaquetas, hipoperfusão cerebral devido a fluxo não pulsátil, hipotermia profunda - >50% delírio e/ou alucinações (distúrbio mental prévio, alcoólatras) Neurológicas periféricas: Neurológicas periféricas: - lesão de plexo braquial (abertura excessiva do esterno, posicionamento dos mmss) - lesão de n. fibular (plegia da dorsoflexão do pé) - lesão de n. safeno (hipoestesia ou parestesia na perna) Neurológicas centrais: Neurológicas centrais: - AVC (1 a 4%), mortalidade 25%; estenose carótidas, reop., cirurgia valvar - Fatores: aorta calcificada, AVC prévio, idade, doença carotídea, duração da CEC, tabagismo, diabetes, macroembolização de ar, debris ou trombos; microembolizações de leucócitos, plaquetas, hipoperfusão cerebral devido a fluxo não pulsátil, hipotermia profunda - >50% delírio e/ou alucinações (distúrbio mental prévio, alcoólatras) Neurológicas periféricas: Neurológicas periféricas: - lesão de plexo braquial (abertura excessiva do esterno, posicionamento dos mmss) - lesão de n. fibular (plegia da dorsoflexão do pé) - lesão de n. safeno (hipoestesia ou parestesia na perna)

27 Complicações Relevantes Gastrointestinais: Gastrointestinais: - isquemia mesentérica (tempo CEC, vasopressor, BIA, FA, dç vascular periférica) 48% a 99% mortalidade - sangramento gastrointestinal inibidores da bomba de prótons - pancreatite (hipoamilasemia 35 a 65%) doses de gluconato de cálcio elevam lesão pancreática - colecistite (estase biliar) mortalidade 75% - diagnóstico tardio - íleo paralitico - insuf. hepática (hiperbilirrubinemia transitória) Gastrointestinais: Gastrointestinais: - isquemia mesentérica (tempo CEC, vasopressor, BIA, FA, dç vascular periférica) 48% a 99% mortalidade - sangramento gastrointestinal inibidores da bomba de prótons - pancreatite (hipoamilasemia 35 a 65%) doses de gluconato de cálcio elevam lesão pancreática - colecistite (estase biliar) mortalidade 75% - diagnóstico tardio - íleo paralitico - insuf. hepática (hiperbilirrubinemia transitória)

28 Complicações Relevantes Infecções: Infecções: - 10 a 20% infecções hospitalares (pneumonia, ITU) - infecções por cateteres - febre (bacteremia 3,2%) - sepse (SIRS, coagulopatia, choque, falha de múltiplos órgãos) mortalidade (20 a 50%) - fechamento secundário do esterno (sangramento e instabilidade hemodinâmica) mortalidade 24% (infecção, choque cardiogênico, insuf. renal) - mediastinite (1 a 2%) mortalidade 6 a 70% (obesidade, diabetes, DPOC, disfunção renal, albumina) (tempo CEC, reop, aa. mamárias bilateral, hiperglicemia) reexploração cirúrgica (retirada do esterno, fechamento com músculo ou epíplon) Infecções: Infecções: - 10 a 20% infecções hospitalares (pneumonia, ITU) - infecções por cateteres - febre (bacteremia 3,2%) - sepse (SIRS, coagulopatia, choque, falha de múltiplos órgãos) mortalidade (20 a 50%) - fechamento secundário do esterno (sangramento e instabilidade hemodinâmica) mortalidade 24% (infecção, choque cardiogênico, insuf. renal) - mediastinite (1 a 2%) mortalidade 6 a 70% (obesidade, diabetes, DPOC, disfunção renal, albumina) (tempo CEC, reop, aa. mamárias bilateral, hiperglicemia) reexploração cirúrgica (retirada do esterno, fechamento com músculo ou epíplon)

29 Complicações Relevantes Nutrição: Nutrição: - desnutrido (albumina 3,5g/dL) = infecção - IMC < 17 morbidade - catabolismo acelerado (25 a 40 kcal/kg/dia) - considerar dieta enteral / parenteral Nutrição: Nutrição: - desnutrido (albumina 3,5g/dL) = infecção - IMC < 17 morbidade - catabolismo acelerado (25 a 40 kcal/kg/dia) - considerar dieta enteral / parenteral

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