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TRANSPLANTE CARDíACO Marcelo Pandolfo Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.

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1 TRANSPLANTE CARDíACO Marcelo Pandolfo Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba

2 HISTÓRICO Alex Carrel e Charles Guthrie –1 o Tx heterotópico (cão) 1958 – Goldberg, Berman e Akman –1 os Tx ortotópicos (cães) 1960 – Shumway e Lower –1 a série de Tx ortotópicos com imunossupressão (cães)

3 HISTÓRICO 1964 – James Hardy –1 o xenotransplante cardíaco em humano 1967 – Cristian Barnard –1 º alotransplante humano 1968 – Zerbini –1 o Tx cardíaco da América Latina Década de 1970 – Stanford –Biópsia endomiocárdica + controle imunológico

4 HISTÓRICO 1976 – Boerel e col –Ciclosporina

5 EPIDEMIOLOGIA EUA –24 Tx / milhão de habitantes Brasil –< 1 Tx / milhão de habitantes / ano Mundo –4000 Tx / ano

6 EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS / RECEPTOR Gradiente de pressão transpulmonar Índice de resistência vascular pulmonar Tipagem sanguínea HLA PRA ( painel de anticorpos reativos) Bioquímica Sorologia – HIV, Hepatite B e C, Chagas, Sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus, Epstein-Barr

7 SELEÇÃO DO RECEPTOR Indicações absolutas –VO 2 máx. < 10ml/kg/min –Isquemia grave e limitante sem indicação de RM –TVS / FV refratárias + disfunção ventricular –CF IV persistente Indicações relativas –VO 2 máx. < 14ml/kg/min + FE < 30% –AI recorrente sem indicação de RM –Retenção hídrica grave –CF III ou IV intermitente + NA ou catecolaminas ou TVNS

8 SELEÇÃO DO RECEPTOR Ausência –Idade avançada –Doença periférica ou cerebrovascular grave –Disfunção orgânica avançada / irreversível Histórico de malignidade Não cooperação clínica Resistência vascular pulmonar (> 6U Wood) Infecção sistêmica ativa

9 FATORES DE PROGNÓSTICO Ativação neuro-hormonal - Norepinefrina NA plasmático < 130 Arritmias – FC / segmento QT Etiologia Chagásica Elevação das enzimas hepáticas Diâmetro diastólico de VE > 80 mm Capacidade funcional - VO 2 máx.

10 SELEÇÃO DO DOADOR Morte encefálica –Clínico + método gráfico –Lesão tecidual cardíaca Idade < 55 anos Ausência de doenças sistêmicas / neoplasias Sorologias HbsAG, VHC e HIV negativas Ausência de hipotensão ou hipoxemia prolongadas

11 SELEÇÃO DO DOADOR Atinge critérios hemodinâmicos –PAM > 60 mmHg –PVC 8-12 mmHg –Suporte inotrópico baixo ECG normal Ecocardiograma normal Angiografia cardíaca normal (Hx e idade) Sem histórico de trauma torácico ou doença cardíaca

12 COMPATIBILIDADE DOADOR - RECEPTOR Compatibilidade ABO Histocompatibilidade do HLA Tamanho corporal ( diferença 20%) Cross Match negativo PRA (painel de anticorpos reativos)

13 ETIOLOGIA Dilatada idiopática 44,82% Isquêmica 24,13% Chagásica 17,87% Congênita 14,07% Valvar 4,71% Outras 5% INCOR PACIENTES

14 TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR Exposição do coração Inspeção –Tamanho –Contratilidade –Anomalias –Contusão –Coronárias

15 TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR Dissecção –Veia cava superior (VCS) e inferior (VCI) –Aorta (Ao) e tronco pulmonar (TP) Heparinização total Clampeamento Ao Secção da VCI/ vvpp Infusão de solução protetora

16 TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR

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18 TÉCNICA OPERATÓRIA - RECEPTOR Drenagem individual das veias cavas Heparinização Perfusão arterial pela Ao ascendente CEC / 28 o C

19 TÉCNICA BIATRIAL Lower e Shumway Parede posterior do AE e AD in situ Anastomoses - AE AD AP Ao Complicações –Disfunção do nó sinusal –Insuficiência tricúspide (distorção do anel) –Arritmias atriais (excesso de volume) –Tromboses atriais

20 TÉCNICA BIATRIAL

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23 TÉCNICA BICAVAL Técnica de Sievers et al, modificada Retirada completa do AD Parede posterior do AE in situ Anastomoses - AE VCI VCS AP Ao Prevenção da insuficiência tricúspide < risco de disfunção do nó sinusal Melhor posição anatômica > risco de estenose da VCS

24 TÉCNICA BICAVAL

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26 IMUNOSSUPRESSÃO Regimes inespecíficos – hiporreatividade Regime de 3 drogas –Inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus) –Inibidor da proliferação ou diferenciação dos linfócitos T (azatioprina, micofenolato mofetil ou sirolimus) –corticosteróides Terapia de indução –Anticorpos policlonais –Anticorpos monoclonais (OKT3, daclizumab e basiliximab)

27 IMUNOSSUPRESSÃO Ciclosporina –2 o dia pós Tx –Inibe a produção de linfócito T –Interações medicamentosas BCC, corticóides, eritromicina, cetoconazol - níveis séricos Anticonvulsivantes e rifampicina - níveis séricos Aminoglicosídeos, anfotericina B, aciclovir, diuréticos, AINE - nefrotoxidade

28 IMUNOSSUPRESSÃO Ciclosporina –Efeitos colaterais Nefrotoxidade HAS Tremores Convulsões Hirsutismo Hiperplasia gengival Alterações da ossificação da face Hiperlipidemia Litíase biliar Tumores

29 IMUNOSSUPRESSÃO Azatioprina –Bloqueio da proliferação de linfócitos –Efeitos colaterais Supressão da medula óssea hepatotoxidade

30 IMUNOSSUPRESSÃO Metilprednisolona –Indução terapêutica –Rejeição aguda / moderada a severa

31 IMUNOSSUPRESSÃO Tacrolimus –Substituto à ciclosporina (rejeição crônica) –Efeitos colaterais creatinina Hipercalemia Anemia DM Diarréia crônica

32 IMUNOSSUPRESSÃO Micofenolato de mofetil –Inibição da síntese das purinas –Bloqueio seletivo da proliferação de linfócitos –Evita supressão não seletiva da medula óssea (azatioprina) –Prevenção e tratamento da rejeição crônica –Proteção da isquemia de reperfusão –Toxidade grastrointestinal

33 IMUNOSSUPRESSÃO Anticorpos –Policlonais Preparações antitimocíticas –Monoclonais Preparações anticélulas T OKT3 Daclizumab e basiliximab (bloqueio da interleucina 2) –Efeitos colaterais Pré EAP Predisposição à infecções

34 FISIOLOGIA DO CORAÇÃO TRANSPLANTADO Denervação aferente / eferente Adaptações atípicas ao débito cardíaco –Mecanismo de Frank-Starling ( retorno venoso) tardio das catecolaminas Ausência de angina pectoris

35 COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS Falência primária do coração – tempo de isquemia Disfunção VD - resistência vascular pulmonar Rejeição aguda celular – clínica, métodos diagnósticos Doença coronariana

36 COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS Infecção –Infecções hospitalares – período imediato –Infecções oportunistas – período tardio 60% bacterianas 18% citomegalovírus 13% virais 7% fungos 2% protozoários

37 COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS Outras –HAS –Nefrotoxidade –Tumor –Hiperlipidemia

38 COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS Rejeição hiperaguda –Ac doador específico pré-formados –Aloimunização humoral Rejeição crônica –Doença vascular do enxerto (hiperplasia fibrointimal) 35% - 3 anos 50% - 5 anos –Angiopatia dilatada 7%

39 DIAGNÓSTICO DA REJEIÇÃO Clínica Biópsia endomiocárdica do VD –Semanal – 1 o mês –Quinzenal – até o 3 o mês –Mensal/bimensal – até o 1 o ano –2 / 3 meses – anos subsequentes Ecocardiograma Cintilografia

40 BIÓPSIA CARDÍACA

41 CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA SEGUNDO A ISHLT Billigham (1981)HistopatologiaBilligham (1991) Sem rejeiçãoSem infiltrado0 DiscretaInfiltrado focal sem necrose1A DiscretaInfiltrado focal com necrose1B Moderada - FocalInfiltrado unifocal com necrose2 ModeradaInfiltrado multifocal com necrose3A Moderada - SeveraInfiltrado difuso com necrose3B SeveraInfiltrado difuso com necrose, edema e hemorragia 4 ISHLT – International Society of Heart and Lung Transplantation

42 Obrigado


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