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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA CIRURGIA CARDIOVASCULAR INCOR - HC - FMUSP.

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Apresentação em tema: "PROTEÇÃO MIOCÁRDICA CIRURGIA CARDIOVASCULAR INCOR - HC - FMUSP."— Transcrição da apresentação:

1 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA CIRURGIA CARDIOVASCULAR INCOR - HC - FMUSP

2 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Conceito: Permitir correção de defeitos cardiovasculares, eliminando ou minimizando a lesão miocárdica. Proporcionar condições ideais de trabalho: coração parado, sem sangue, sem isquemia miocárdica.

3 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Introdução: Anatomia da circulação coronária
Sistema arterial: Irrigação coronariana Artérias epicárdicas Ramos transmurais Artérias endocárdicas Plexo capilar irrigação colateral Sistema de drenagem venosa: Seio coronário Thebesius Sinusóides

4 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA HISTÓRICO
1950 Bigelow, Lindsay e Greenwood - hipotermia 1953 Lewis e Tauffic - CIA (30oC)‏ 1955 Melrose - cardioplegia induzida - insucesso (solução hipercalêmica e hiperosmolar)‏ 1956 Lillehei - perfusão retrógada 1958 Scott Jr. - perfusão coronária seletiva 1959 Urschel - hipotermia tópica

5 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA 1966 Cooley - parada cardíaca anóxica
HISTÓRICO 1966 Cooley - parada cardíaca anóxica 1967 Zerbini - perfusão contínua dos óstios coronários Década de 70 – intervenções farmacológicas Nifedipina (Clark)‏ 1976 – Solução do Hospital de Saint Thomas

6 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA HISTORICO 1979 Buckberg - Cardioplegia Sanguínea
1989 Braile - Cardioplegia sanguínea normotérmica contínua Década de 90 – Salerno e Lichtenstein Cardioplegia sanguínea normotérmica intermitente

7 Melhor preservação do miocárdio
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Avanços Técnica Cirúrgica Perfusão Anestesia Cirurgia Cardíaca Condição Rotineira Destaque Melhor preservação do miocárdio

8 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Busca de condições operatórias ideais
Parada Cardíaca Transitória

9 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Vantagens Efeitos deletérios da Cirúrgicas
isquemia miocárdica

10 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Impedir desbalanço entre oferta, demanda e consumo
PRINCÍPIOS DOS MÉTODOS DE PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Impedir desbalanço entre oferta, demanda e consumo déficit energético - lesão por isquemia Impedir lesão por reperfusão

11 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Isquemia Miocárdica Oferta Consumo Fluxo Sanguíneo
Coronário Frequência Cardíaca Oferta Consumo Contratilidade Déficit Energético Tensão Sistólica Parietal Capacidade de Transporte de O2

12 METABOLISMO MIOCÁRDICO AERÓBICO
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA METABOLISMO MIOCÁRDICO AERÓBICO Substratos (Ac. Graxos livres) > piruvato > ciclo de Krebs > cadeia fosforilativa > água e gás carbônico (com consumo de oxigênio). Produção de ATP com alto rendimento. Por cada mol de glicose metabolizada: 38 moles de ATP.

13 METABOLISMO MIOCÁRDICO ANAERÓBICO
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA METABOLISMO MIOCÁRDICO ANAERÓBICO Interrupção do fluxo coronariano => fim da oferta de oxigênio e substratos => permanência do consumo de ATP. Substrato ( glicose) >>>glicólise >>>lactato. Baixo rendimento. Por cada mol de glicose: 2 moles de ATP. Acidose - déficit de energia.

14 METABOLISMO DO MIOCÁRDIO ISQUÊMICO
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA METABOLISMO DO MIOCÁRDIO ISQUÊMICO Acidose - déficit energético => prejuízo da função contrátil e dificuldade na manutenção da viabilidade celular => edema celular => diminuição da glicólise anaeróbica => ausência de energia para a manutenção das funções vitais => autólise.

15 METABOLISMO DO MIOCÁRDIO NA REPERFUSÃO
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA METABOLISMO DO MIOCÁRDIO NA REPERFUSÃO Reperfusão => influxo de cálcio no miócito com liberação de quimiotáticos e ativação do complemento => lesão celular. Dependendo do momento da reperfusão: reestabelecimento completo “stunning” necrose

16 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA CONSUMO 1 ml O2 / 100 g / min – 37 º C
CORAÇÃO PARADO: 1 ml O2 / 100 g / min – 37 º C 0,3 ml O2 / 100 g / min – 22 º C CORAÇÃO BATENDO / FIBRILANDO: 6 ml O2 / 100 g / min – 37 º C 2 ml O2 / 100 g / min – 22 º C

17 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA CONSUMO DE O2 - CEC Coração batendo 6.0 Fibrilação
Parado 4.0 ml/100 g/min 2.0 37o C 32o C 28o C 22o C

18 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA HIPOTERMIA
Reações celulares x temperatura => diminuição da velocidade enzimática. Hipotermia x consumo de oxigênio Resposta heterogênea das reações celulares a hipotermia: Reações em que há consumo de energia podem se alterar em velocidades diferentes daquelas em que há produção de energia.

19 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Técnicas de uso:
HIPOTERMIA Técnicas de uso: Tópica: gelo ou solução salina no saco pericárdico. Sistêmica: resfriamento sistêmico através do trocador de calor do sistema de CEC. Infusão coronariana: solução gelada por via anterógrada (artérias coronárias) ou retrógrada (seio coronário).

20 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA CARDIOPLEGIA
Indução da assistolia => diminuição de 90% do consumo de O2 do miocárdio. 9 ml de O2/100g/min => 1 ml de O2/100g/min Indução da assistolia => economia de energia => manutenção da viabilidade do miócito por tempo prolongado. Estado de diástole sustentado.

21 CARDIOPLEGIA INDUZIDA
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA CARDIOPLEGIA INDUZIDA Princípios químicos para indução da assistolia: depleção miocárdica de cálcio depleção miocárdica de sódio elevação do magnésio extra-celular infusão de anestésicos locais uso de bloqueadores do canal de cálcio elevação do potássio extra-celular

22 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA CARDIOPLEGIA
Princípios Métodos Parada imedata K+, Mg2, Procaina Hipotermia o C Substrato Oxigênio, glicose, glutamato, aspartato Adequado pH (tampão) THAM, bicarbonato, fosfato Estabilização membrana Ca2+, esteróides, procaina, antagonista de Ca2+, radicais livres Evitar o edema Glicose

23 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA CARDIOPLEGIA - Propriedades
Proteção do miócito. Necessidade de perfusão miocárdica pela solução cardioplégica em quantidade suficiente para o efeito desejado. Efeito prolongado. O princípio químico para a indução da assistolia deve agir de maneira homogênea em todo o coração.

24 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Fluxo coronário em situação fisiológica:
CARDIOPLEGIA INDUZIDA Fluxo coronário em situação fisiológica: Coração batendo - fluxo pulsátil. Infusão de cardioplegia: Fluxo não pulsátil. Perfusão heterogênea dos leitos vasculares. Canulação do seio coronário (via retrógrada). Infusão anterógrada e retrógrada: leitos capilares distintos.

25 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Cristalóide Sanguínea Normotérmica Hipotérmica
Cardioplegia Anterógrada Retrógrada Contínua Intermitente

26 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA

27 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA

28 MÉTODOS DE PROTEÇÃO MIOCÁRDICA EM USO NA PRÁTICA CLÍNICA
Hipotermia associada a Fibrilação Ventricular. Hipotermia associada a Isquemia Miocárdica Global Intermitente. Cardioplegia Cristalóide Fria. Cardioplegia Sanguínea Fria Intermitente. Cardioplegia Sanguínea Normotérmica Contínua. Cardioplegia Sanguínea Normotérmica Intermitente.

29 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Técnica:
HIPOTERMIA ASSOCIADA A FIBRILAÇÃO VENTRICULAR Técnica: Hipotermia: diminuição da temperatura sistêmica a 28 º C - troca de calor da CEC. Fibrilação ventricular: espontânea ou induzida por estímulo elétrico.

30 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Fundamentos:
HIPOTERMIA ASSOCIADA A FIBRILAÇÃO VENTRICULAR Fundamentos: Hipotermia: diminuição do metabolismo celular com diminuição do consumo de energia. Fibrilação ventricular: diminuição do consumo de energia - 9 ml de O2/ 100g/min para 5 ml de O2/100g/min. Comprometimento do fluxo sanguíneo na região subendocárdica.

31 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Aplicação Clínica: Tecnicamente simples.
HIPOTERMIA ASSOCIADA A FIBRILAÇÃO VENTRICULAR Aplicação Clínica: Tecnicamente simples. Campo cirúrgico desfavorável (sangue).

32 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA 1987 - Akins
HIPOTERMIA ASSOCIADA A FIBRILAÇÃO VENTRICULAR Akins Hipotermia com Fibrilação Ventricular: Casuística pacientes IAM peri-operatório ,8% Sobrevida em 5 anos 91,6% Fibrilação atrial ,6% Mortalidade % Ann thorac Surg 1987;43:628-33

33 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Técnica:
HIPOTERMIA ASSOCIADA A ISQUEMIA MIOCÁRDICA INTERMITENTE Técnica: Diminuição da temperatura sistêmica (28 a 32 graus) com o trocador de calor da CEC. Pinçamento da aorta ascendente por períodos de 10 a 15 min. Reperfusão por 3 a 5 min.

34 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Fundamentos:
HIPOTERMIA ASSOCIADA A ISQUEMIA MIOCÁRDICA INTERMITENTE Fundamentos: Hipotermia - diminuição do metabolismo miocárdico com diminuição do consumo de oxigênio. Ciclos de isquemia e reperfusão: possibilidade de lesão por isquemia possibilidade de lesão por reperfusão pré condicionamento isquêmico: curtos períodos de isquemia > reperfusão > maior resistência à lesão por períodos prolongados de isquemia

35 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Aplicação clínica:
HIPOTERMIA ASSOCIADA A ISQUEMIA MIOCÁRDICA INTERMITENTE Aplicação clínica: Campo cirúrgico favorável: sem sangue Simplicidade do método Bons resultados relatados por vários autores

36 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA INFLUÊNCIA DO PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO NA PROTEÇÃO MIOCÁRDICA EM REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM PINÇAMENTO INTERMITENTE DA AORTA Paulo Manuel Pêgo Fernandes; Fabio B. Jatene;Karina Kwasnicka; Alexandre C. Hueb; André F. Gentil; Fabrício F. Coelho; Noedir A. G. Stolf. InCor - FMUSP

37 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO EM RM
Grupo controle: hipotermia sistêmica a 32 ºC com pinçamento intermitente da aorta e uso de circulação extracorpórea (n=18; idade média=60,6). Grupo de pré-condicionamento: acrescidos dois pinçamentos de 3 minutos da aorta com intervalo de 2 minutos de reperfusão entre eles, previamente ao pinçamento intermitente (n=17; idade média=65,2) (Realizado entre out/98 e mai/99)

38 Statistical Analysis System: nível de significância de 5%.
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO EM RM Dosagens: CK-MB, troponina I, adenosina e lactato (amostras colhidas no seio coronário) 1 - no início da circulação extra-corpórea ao final da primeira anastomose ao final da circulação extra-corpórea Statistical Analysis System: nível de significância de 5%.

39 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO EM RM Resultados

40 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO EM RM Resultados

41 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO EM RM Resultados

42 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO EM RM Resultados

43 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO EM RM
Resultados CK-MB e Troponina I: leve tendência à aumentar ao final da CEC no grupo controle Adenosina e lactato: não apresentaram diferença.

44 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO EM RM CONCLUSÃO O pré-condicionamento isquêmico não promoveu melhora significante na proteção miocárdica.

45 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Técnica:
CARDIOPLEGIA CRISTALÓIDE FRIA Técnica: Infusão de solução cristalóide filtrada, com componente que induz a assistolia com temperatura de 4 º C com pressão de 80 a 100 mmHg anterógrada e 25 a 50 mmhg retrógrada, após o pinçamento da aorta ascendente. Hipotermia tópica (pode ser associada). Repetição da dose a cada 20 a 25 min.

46 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA

47 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA CARDIOPLEGIA CRISTALÓIDE FRIA Fundamentos:
Hipotermia e assistolia => diminuição de 97% do consumo de O2 do miocárdico. Indução da assistolia: solução hipercalêmica => despolarização do sarcolema => impede a fase zero do potencial de ação => não se inicia o estímulo.

48 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA CARDIOPLEGIA CRISTALÓIDE FRIA Fundamentos:
Substâncias usadas em associação ao agente indutor da assistolia: agente tampão: bicarbonato anestésicos locais (procaína e xilocaína)‏ magnésio bloqueadores do canal de cálcio betabloqueadores

49 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA CARDIOPLEGIA CRISTALÓIDE FRIA Aplicação Clínica:
Simplicidade no preparo e uso. Resultados clínicos satisfatórios. Campo cirúrgico ideal: imóvel e sem sangue.

50 CARDIOPLEGIA CRISTALÓIDE FRIA
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA CARDIOPLEGIA CRISTALÓIDE FRIA Solução Saint Thomas: Ringer Lactato Cloreto de magnésio 1,6g Cloreto de procaína 136mg Cloreto de potássio 596mg Temperatura a 4 º C

51 CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA FRIA INTERMITENTE
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA FRIA INTERMITENTE Técnica: Modo de infusão e constituintes semelhantes à cristalóide => veículo é o sangue

52 CARDIOPLEGIA SANGÜÍNEA FRIA INTERMITENTE
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA CARDIOPLEGIA SANGÜÍNEA FRIA INTERMITENTE Fundamentos: Indução da assistolia e constituintes semelhantes à cristalóide. Uso do sangue como veículo: pressão oncótica poder tampão inativação de radicais livres diminuição da hemodiluição fornecimento de oxigênio

53 CARDIOPLEGIA SANGÜÍNEA FRIA INTERMITENTE
Aplicação clínica: Ampla fundamentação fisiopatológica. Campo cirúrgico ideal. Método mais usado atualmente nos EUA (72,2%).

54 CARDIOPLEGIA SANGÜÍNEA FRIA INTERMITENTE
Follette e Buckberg, em 1978, demonstraram que para 2h de isquemia com intervalos de 20 minutos e temperatura miocárdica de 20oC, a função sistólica é melhor após o uso da cardioplegia com sangue, quando comparada com a proteção cristalóide. Cardiovasc Surg. 1978;58:1-200

55 CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA CONTÍNUA
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA CONTÍNUA Técnica: Infusão de sangue oxigenado normotérmico, acrescido de substância que induz a assistolia. Indução por via anterógrada e manutenção contínua por via retrógrada ( com ou sem doses adicionais por via anterógrada).

56 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Fundamentos: Assistolia Normotermia:
CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA CONTÍNUA Fundamentos: Assistolia Normotermia: hipotermia => diminuição de 7% do consumo do miocárdio em assistolia funcionamento enzimático perfeito concentração ideal de hemoglobina => oxigenação ideal (não há necessidade de hemodiluição)‏ perfusão heterogênea dos leitos capilares

57 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Aplicação Clínica:
CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA CONTÍNUA Aplicação Clínica: Campo operatório não ideal (sangue). Tecnicamente mais complexa. Resultados clínicos e experimentais satisfatórios.

58 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA SUPORTE HEMODINÂMICO - PÓS-OP 4 3 Dias 2 1 BIA
Drogas Inotrópicas 3 Dias 2 * * 1 * p < 0.05 Cardioplegia sang. fria Cardioplegia sang. normotérmica

59 Cardioplegia Sanguínea Contínua
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Cardioplegia Sanguínea Contínua Fria Quente Pacientes IAM 6,8% ,7%* Baixo débito 13,5% 3,3%* BIA 9,0% 0,9% Lichtenstein J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:269-74

60 CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA INTERMITENTE
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA INTERMITENTE Técnica: Infusão de solução semelhante à da cardioplegia sangínea quente contínua, de maneira intermitente. Repetida a cada 10 a 15 min (máximo). Em geral, anterógrada.

61 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Fundamentos: Assistolia Normotermia
CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA INTERMITENTE Fundamentos: Assistolia Normotermia Intervalo seguro entre as doses ? Normotermia X CEC segura

62 CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA INTERMITENTE
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA INTERMITENTE Aplicação clínica: Campo operatório ideal. Apesar de recente, existem estudos clínicos com bons resultados. Uso relativamente simples.

63 PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Finalmente:
Calafiore: Cardioplegia sanguínea normotérmica intermitente vs. fria: a normotérmica tem menos morbimortalidade e tem menor liberação de CKMB. Ali: A cardioplegia normotérmica é melhor até 90 minutos de pinçamento aórtico. Fremes e Iverson: A cardioplegia sanguínea fria intermitente vs. cristalóide: a sanguínea tem melhor função sistólica e menor liberação de CKMB. Khuri: Incidência de IAM e elevação de CKMB iguais nos dois grupos. Codd: A cardioplegia sanguínea tem menor elevação de CKMB.

64 PEARL HARBOR December 7th, 1941

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