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Pneumonia adquirida na comunidade em pacientes tratados ambulatorialmente: aspectos epidemiológicos, clínicos e radiológicos das pneumonias atípicas e.

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Apresentação em tema: "Pneumonia adquirida na comunidade em pacientes tratados ambulatorialmente: aspectos epidemiológicos, clínicos e radiológicos das pneumonias atípicas e."— Transcrição da apresentação:

1 Pneumonia adquirida na comunidade em pacientes tratados ambulatorialmente: aspectos epidemiológicos, clínicos e radiológicos das pneumonias atípicas e não atípicas ROSALI TEIXEIRA ROCHA, ANNA CRISTINA VITAL, CLYSTENES ODYR SANTOS SILVA, CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA, JORGE NAKATANI

2 A importância da pneumonia é considerável; ela permanece como causa de mortalidade e morbidade, mesmo em países desenvolvidos, além de significar custos elevados. Ainda hoje, o Streptococcus pneumoniae permanece como agente etiológico mais freqüente da PAC, no entanto há dados que sugerem que pacientes têm doenças causadas por germes atípicos atualmente mais do que no passado. Apesar de cerca de 80% dos adultos com PAC serem tratados ambulatorialmente, a maior parte dos estudos a respeito foi realizada em pacientes hospitalizados. Assim, este estudo tem por objetivo avaliar o percentual etiológico das pneumonias atípicas em pacientes com PAC em tratamento ambulatorial, e identificar fatores epidemiológicos, clínicos e radiológicos que permitam diferenciar pneumonia atípica da não atípica. Introdução

3 Objetivo: Avaliar o percentual etiológico das pneumonias atípicas tratadas ambulatorialmente. Identificar os fatores epidemiológicos, clínicos e radiológicos que permitam diferenciar pneumonia atípica de não atípica. Métodos: Os pacientes foram submetidos a avaliação clínica, radiológica, coleta de escarro para estudo pelo método de Gram e sangue para testes sorológicos, incluindo Legionella pneumophila, Chlamydia sp, Mycoplasma pneumoniae, vírus Influenza A e Influenza B, no primeiro dia e 21 dias após inclusão. As radiografias de tórax foram revistas por três observadores independentes que desconheciam o quadro clínico. - Definição de diagnóstico etiológico da pneumonia: hemocultura positiva para o patógeno ou o seu isolamento em líquido pleural.

4 Conclusões: A pneumonia causada por agente atípico ocorre em 50% dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade em tratamento ambulatorial. Não é possível distinguir pacientes com pneumonia atípica de pneumonia não atípica. A apresentação clínica e a radiológica são similares nos dois grupos. Resultados: Avaliados inicialmente 129 pacientes durante 22 meses. A amostra final para estudo comparativo entre os grupos consistiu de 69 pacientes que tinham em média 37 anos, sendo 46 (67%) homens e 23 (33%) mulheres. O diagnóstico etiológico foi definido em 34 (50%) dos pacientes. Chlamydia sp foi o agente atípico mais freqüente, com 11 (16%) casos, seguido por M. pneumoniae com 7 (10%). Influenza A respondeu por 4 (6%) dos casos e Legionella em 4 (6%) pacientes. Infecções mistas foram evidenciadas, com associação de Chlamydia sp e M. pneumoniae em 5 (7%) casos, Chlamydia sp e Influenza B em um caso e M. pneumoniae e Influenza A em outro. A presença de sintomas respiratórios e achados gerais sugestivos de pneumonia atípica foram comparados entre os grupos e não foram observadas diferenças significantes. A avaliação radiológica realizada por três observadores independentes mostrou discordância entre eles para os tipos de pneumonia. O diagnóstico radiográfico de cada observador comparado com o diagnóstico clínico não mostrou associação significante.

5 Etiologia da PAC após avaliação radiológica independente e de acordo com a sorologia

6 Comparação dos sintomas respiratórios entre os pacientes com pneumonia atípica e não atípica

7 Comparação dos achados gerais entre pacientes com pneumonia de etiologia atípica e não atípica

8 Limitações do Estudo Alguns pacientes tiveram suas radiografias avaliadas apenas na posição Póstero- Anterior (PA), enquanto outros foram avaliados em PA e Perfil. As doenças de base e condições associadas (DPOC, asma, tabagismo, etc) não estavam igualmente presentes nos dois grupos. A amostra inicial era de 129 pacientes e acabou sendo reduzida para 69. O método não esclareceu como e por quantos profissionais o paciente foi clinicamente avaliado.

9 Identificar o quadro clínico das PAC Reconhecer os principais agentes etiológicos da PAC Reconhecer as imagens radiológicas da PAC Listar os exames complementares mais importantes a serem solicitados na PAC Reconhecer a importância e as limitações do exame de escarro na PAC PAC OBJETIVOS

10 Identificar os fatores de risco mais importantes na PAC Classificar através de critérios de risco as PAC quanto a local de tratamento Selecionar o melhor antibiótico para tratamento domiciliar das PAC Identificar as medidas profiláticas para prevenir PAC PAC OBJETIVOS

11 Morbidade Internações por Pneumonia segundo regiões no Brasil, Internações por Pneumonia segundo regiões no Brasil, ª causa de internação no Brasil Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS.

12 PNEUMONIA (Síndrome) Confirme PAC Use recursos Clínicos, Radiológicos e Laboratoriais Agente bem definido Agente indefinido Antibiótico adequado Tratamento empírico Ambulatorial Hospitalar

13 Pneumonia Escores de Fine DADOS DEMOGRÁFICOSPONTOS IdadeHomem = idade Mulher = idade – 10 Residência em asilo10 COMORBIDADES Neoplasia30 Hepatopatia20 ICC10 Doença cérebro-vascular10 Doença renal10

14 Pneumonia Escores de Fine EXAME FÍSICOPONTOS Sensório alterado20 FR > 30 ipm20 PAS < 90 mmHg20 Temp. axilar 40ºC15 FC > 125 bpm10

15 Pneumonia Escores de Fine EXAMES COMPLEMENTARESPONTOS pH arterial < 7,3530 Uréia > 30 mg/dl20 Sódio < 130 mmol/l20 Glicose > 250 mg/dl10 Hematócrito < 30%10 PaO 2 < 60 mmHg10 Derrame pleural10

16 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Avaliação da Gravidade – Escores de Fine Classes de risco de acordo com a pontuação e mortalidade associada PontosClasseMortalidadeTratamento Sem pontuaçãoI Ambulatorial <70II Ambulatorial 71-90III Observação IV Hospitalar >131V Hospitalar Fine et al. NEJM 336: 243; 1997

17 Análise Crítica da Terapêutica Recomendada em Consensos As diretrizes em PAC têm ensinado no mínimo: 1. Quando admitir em hospital ou UTI 2. Quais antibióticos são mais recomendados para grupos específicos de doentes (aspirativa; BGN) 3. Quais os patógenos possíveis para uma terapia empírica 4. Quais testes diagnósticos solicitar 5. Como avaliar a resposta terapêutica 6. Como e quando trocar a medicação EV para VO 7. Como prevenir alguns tipos de PAC Niederman et al. Med Clin North Am 2002

18 Análise Crítica da Terapêutica Recomendada em Consensos As diretrizes em PAC têm ensinado no mínimo: 1. Quando admitir em hospital ou UTI 2. Quais antibióticos são mais recomendados para grupos específicos de doentes (aspirativa; BGN) 3. Quais os patógenos possíveis para uma terapia empírica 4. Quais testes diagnósticos solicitar 5. Como avaliar a resposta terapêutica 6. Como e quando trocar a medicação EV para VO 7. Como prevenir alguns tipos de PAC

19 PAC – Tratamento ambulatorial SBPT ALAT ALATIDSAATS Sem risco de SPRP Sem doença cardiopulmonar e/ou fator de risco S/ comorbidades ou riscos específicos Beta-lactâmicoDoxiciclina Azi ou Claritromicina Macrolídeo Quinolona resp Com risco de SPRP Com doença cardiopulmonar e/ou fator de risco C/ comorbidades ou riscos específicos Quinolona resp. ou Amoxicilina com macrolídeo Quinolona respQuinolona resp ou beta-lactâmico oral com macrolídeo

20 Antibiótico Empírico na PAC Macrolídeo Fluoroquinolona -lactâmico Não internados

21 Antibiótico Empírico na PAC Fluoroquinolonas Devem ser reservadas para pacientes com comorbidades e idosos Ciprofloxacina – não deve ser usada Não internados

22 Antibiótico Empírico na PAC Amoxicilina É menos ativa (uma falha em cada 12 doentes tratados) mas é a opção mais barata Penicilina Tem espectro estreito – é injetável (custo) Não internados

23 Antibiótico Empírico na PAC Cefalosporinas VO Primeiras gerações devem ser evitadas A escolha deve recair nas mais recentes (cefuroxima, cefpodoxima ou cefprozil) Não internados

24 TRATAMENTO PAC Diretrizes Brasil 2004 Agentes específicos agente antimicrobiano S pneumoniae sens Amoxicilina, cefalosporina, macrolídeo Resist intermediária Amoxicilina 500 3x/d ou cefuroxima 2g/d Altamente resistente Cefotaxima 1g IV 8/8h;Ceftriax.1g24h Penicilina G 2milhões 4/4h: Fluoroquinolona respiratória H influenzae Cefalosporina 3ª,4ª ger;ou Beta lactâmico + inibidor beta-lactamase

25 TRATAMENTO PAC Diretrizes Brasil 2004 Agentes específicos agente antimicrobiano M pneumoniae Macrolídeo C pneumoniae Legionella sp Macrolídeo+/-rifampicina ou fluoroquinolona S aureus sens Oxa Oxacilina S aureus resis Oxa Vancomicina Bacilos entéricos Cefalosporinas de 3ª/4ª ger+/- aminoglic Gram negativos ou fluoroquinolonas* * levofloxacina;gatifloxacina;moxifloxacina

26 TRATAMENTO PAC Diretrizes Brasil 2004 Agentes específicos agente antimicrobiano Pseudomonas Beta-lactâmico anti-pseudomonas ** aeruginosa + ciprofloxacina ou aminoglicosídeo Anaeróbios Beta-lactâmico inibidor de beta-lactamase ou clindamicina ** Ceftazidima;piperacilina-tazobactan;imipenem;meropenem

27 TRATAMENTO PAC Diretrizes Brasil 2004 Tratamento Empírico Local Recomendações Terapêuticas Ambulatorial Previamente sadio MACROLÍDEO Sem terapia prévia Terapia antibiótica prévia FLUOROQUINOLONA RESP ISOL. Doenças associadas OU MACROLÍDEO + AMOXICILINA Suspeita de aspiração AMPICILINA SULBACTAN AMOXICILINA SULBACTAN AMOXICILINA-CLAVULANATO OU CLINDAMICINA

28 TRATAMENTO EMPÍRICO PAC Resumo 1.Trate cedo 2.Trate patógenos mais frequentes 3.Tenha atenção para: Uso recente de antibióticos Recente hospitalização Residência em casa de repouso Comorbidades Idade do paciente


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