Does Daily Kangaroo Care Provide Sustained Pain and Stress Relief in Preterm Infants? J Neonatal Perinatal Med. 2013 ; 6(1): 45–52. 2. University of Arkansas.

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1 Does Daily Kangaroo Care Provide Sustained Pain and Stress Relief in Preterm Infants? J Neonatal Perinatal Med. 2013 ; 6(1): 45–52. 2. University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS) Apresentação:Roberta Candelária UTI Pediátrica/HRAS/HMIB/SES/DF Coordenação: Evelyn Mirela www.paulomargotto.com.br Brasília, 3 de outubro de 2014 J Neonatal Perinatal Med. 2013 ; 6(1): 45–52. 2. University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS) Apresentação:Roberta Candelária UTI Pediátrica/HRAS/HMIB/SES/DF Coordenação: Evelyn Mirela www.paulomargotto.com.br Brasília, 3 de outubro de 2014 O Método Canguru diário provê alívio da dor e estresse nos recém-nascido pré-termos? Mitchell AJ, Yates CC, Williams DK, Chang JY, Hall RW Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS)

2 Does daily kangaroo care provide sustained pain and stress relief in preterm infants? Does daily kangaroo care provide sustained pain and stress relief in preterm infants? Mitchell AJ, Yates CC, Williams DK, Chang JY, Hall RW. J Neonatal Perinatal Med. 2013;6(1):45-52. doi: 10.3233/NPM-1364212. PMID: 24246458 [PubMed - indexed for MEDLINE] [PubMed - indexed for MEDLINE] Free PMC Article Free PMC Article Does daily kangaroo care provide sustained pain and stress relief in preterm infants? Does daily kangaroo care provide sustained pain and stress relief in preterm infants? Mitchell AJ, Yates CC, Williams DK, Chang JY, Hall RW. J Neonatal Perinatal Med. 2013;6(1):45-52. doi: 10.3233/NPM-1364212. PMID: 24246458 [PubMed - indexed for MEDLINE] [PubMed - indexed for MEDLINE] Free PMC Article Free PMC Article Consultem o Artigo Integral!

3 IntroduçãoIntrodução EUA: 64.000 prematuros/ano com peso <1500 gramas. O estresse vivenciado na UTIN pode aumentar o risco de sequelas e déficits no desenvolvimento neurológico. O Método Canguru pode reduzir as respostas à dor durante procedimentos dolorosos em recém-nascidos e pode ter benefícios para o neurodesenvolvimento infantil bem como impacto na redução da morbi-mortalidade.

4 IntroduçãoIntrodução No entanto, não se sabe se a redução do stress é sustentada para além do período pele a pele. No entanto, não se sabe se a redução do stress é sustentada para além do período pele a pele. A dosagem de cortisol salivar é um método não invasivo utilizado para avaliar a dor ou o estresse dos recém-nascidos.

5 ObjetivosObjetivos O primeiro objetivo foi verificar redução dos níveis de cortisol salivar em recém-nascido pré-termo (RNPT) após cinco dias de Canguru, comparado com o tratamento convencional, refletindo uma redução do estresse nos que receberam Canguru. O segundo objetivo foi determinar se os efeitos analgésicos do Canguru se estendem além do período imediato pele-a-pele. Estudos anteriores demonstraram que o esse método reduz respostas de dor em prematuros durante a terapia mas não se sabe se o efeito é duradouro.

6 Materiais e Métodos Este estudo faz parte de um estudo maior, randomizado, controlado, que avaliou os efeitos do Canguru em recém-nascidos prematuros internados em uma UTI neonatal de um Centro Médico Acadêmico. Os bebês foram randomizados, através de uma tabela informatizada, para receber Canguru ou não durante cinco dias consecutivos a partir do quinto e até o nono dia de vida.

7 Materiais e Métodos Bebês randomizados para o Canguru, realizaram contato pele a pele no peito da mãe ou do pai por 2 horas diárias do quinto ao nono dia de vida. Bebês randomizados para o Canguru, realizaram contato pele a pele no peito da mãe ou do pai por 2 horas diárias do quinto ao nono dia de vida. Os randomizados para o tratamento convencional permaneceram na incubadora, mas a pedido dos pais poderiam receber 15 minutos/dia de Canguru.

8 Materiais e Métodos Amostras de saliva foram coletadas para dosagem de cortisol nos dias cinco e dez do estudo. Os escores de dor foram avaliados durante a passagem de sonda, considerado um procedimento doloroso.

9 Materiais e Métodos O recrutamento foi realizado em 20 meses e foram eleitos os RN com menos de 5 dias de vida com idade gestacional (IG)entre 27 e 30 semanas. Todos os recém-nascidos pesavam pelo menos 1.000 gramas ao nascer, e estavam em ventilação mecânica, CPAP ou cateter nasal.

10 Materiais e Métodos Os pais que participaram do estudo concordaram em segurar o bebê por um tempo mínimo de duas horas por dia, durante cinco dias consecutivos. Os pais que participaram do estudo concordaram em segurar o bebê por um tempo mínimo de duas horas por dia, durante cinco dias consecutivos. Foram excluídos do estudo: uso de opiácios pela mãe antes do parto, instabilidade clínica, defeitos congênitos graves, ou cirurgia de grande porte; apgar menor ou igual a 3 no quinto minuto, pH de sangue de cordão de <7.0 ou déficit de base <-15. Um total de 38 crianças foram selecionadas para a intervenção, 19 para o grupo canguru e 19 para o grupo convencional.

11 Materiais e Métodos Uma amostra de saliva para a dosagem de cortisol foi coletada na manhã do quinto dia de vida usando uma esponja especial na mucosa bucal ou debaixo da língua por 20 -25 minutos. Uma amostra de saliva para a dosagem de cortisol foi coletada na manhã do quinto dia de vida usando uma esponja especial na mucosa bucal ou debaixo da língua por 20 -25 minutos. Na manhã do décimo dia de vida o procedimento foi repetido. A saliva foi analisada de acordo com os métodos descritos em uma publicação anterior. Na manhã do décimo dia de vida o procedimento foi repetido. A saliva foi analisada de acordo com os métodos descritos em uma publicação anterior.

12 Materiais e Métodos Foram coletados dados demográficos que poderiam afetar os níveis de estresse ou a produção de cortisol, como: número de dias no ventilador, número de diárias, procedimentos dolorosos, o peso ao nascer, e uso de esteróides pré-natais. O teste t das duas amostras foi utilizado para determinar se os grupos Canguru e convencional eram significativamente diferentes.

13 Materiais e Métodos As diferenças de médias de cortisol salivar entre os dois grupos, nos dois períodos de coleta foram analisados por análise de variância seguido de teste post-hoc de Tukey para ajustar para comparações múltiplas. A regressão linear foi utilizada para analisar as relações entre as características infantis e os níveis de cortisol salivar. A regressão linear foi utilizada para analisar as relações entre as características infantis e os níveis de cortisol salivar.

14 Materiais e Métodos O escore de dor utilizado após os procedimentos dolorosos (aspiração nasal) foi o Premature Infant Pain Profile (PIPP). O PIPP é utilizado para avaliar a dor em prematuros e nascidos a termo e fornece um escore de dor com base em indicadores comportamentais (expressões faciais), fisiológicos (frequência cardíaca e saturação de oxigênio) e contextuais (idade gestacional e sono / vigília estado).

15 Materiais e Métodos O escore PIPP foi pontuado pelas Enfermeiras da Equipe após observação dos RN durante 30 segundos. A aspiração foi realizada somente quando era necessário, e os escores PIPP foram, portanto, dada em momentos aleatórios, uma ou duas vezes por dia ou às vezes a cada dois dias, dependendo das necessidades dos bebês.

16 Materiais e Métodos Todos os Enfermeiros da Equipe que participaram receberam informação diária e individual sobre o uso correto do PIPP. Teste de confiabilidade foram realizadas em 13% dos bebês para avaliar os escores PIPP, juntamente com as Enfermeiras da equipe. A correlação de Pearson para os dois conjuntos de escores PIPP foi de 0,98. A correlação de Pearson para os dois conjuntos de escores PIPP foi de 0,98.

17 Materiais e Métodos Uma pontuação PIPP de 6 ou menos indica dor ligeira, enquanto uma pontuação de 12 ou mais indica uma dor moderada a severa. A pontuação máxima para os prematuros é de 21. Os escores foram avaliados por meio de testes t, para comparar recém-nascidos que receberam Canguru e os convencionais para determinar se houve uma diferença estatística ao longo do tempo.

18 ResultadosResultados Foram 54 RN recrutados e randomizados para as intenvenções, 28 para o grupo canguru e 26 para o convencional. Tornaram-se inelegíveis 9 do Canguru e 7 do convencional após a randomização (Figura 1). O amostra inicial seria de 100 mas o recrutamento de crianças foi interrompida com 54 crianças pois houve mudança no perfil da Unidade. O método Canguru não era rotina nos prematuros de 27-30 semanas mas, após início do estudo, o procedimento passou a ser aceito e difundido o que tornou o grupo convencional imcompatível com a Unidade.

19 RandomizaçãoRandomização

20 ResultadosResultados Apesar de 38 crianças receberem as intervenções (19 por grupo), apenas 13 crianças do grupo Canguru e 11 no grupo convencional tiveram volume de saliva adequado. Nas primeiras 10 amostras a esponja foi deixada na boca por 3 minutos mas como não houve bons resultados (30% era suficiente para o exame), o tempo foi aumentado para 20 minutos (83% taxa de sucesso). Na Tabela 1: características demográficas. Na Tabela 2, a análise de possíveis variáveis que poderiam ter efeito nos níveis de cortisol salivar.

21 Dados Demográficos Não foram encontradas diferenças significativas destas características entre os grupos, indicando que os grupos Canguru e convencional foram semelhantes.

22 Variáveis de Dor

23 ResultadosResultados Não houve relação entre essas variáveis e os níveis de cortisol salivar ou percentagens de mudanças nestes níveis. Nenhuma relação do dia de vida ou grupo foi encontrada para os níveis de cortisol salivar. Porém, pode ser observado que os níveis de cortisol salivar diminuiram em ambos os grupos, nos dias cinco e dez. Porém, pode ser observado que os níveis de cortisol salivar diminuiram em ambos os grupos, nos dias cinco e dez. Na Figura 2:redução dos níveis de cortisol em ambos os grupos (5-a 10 dias) Na tabela 3: análise post hoc do principal efeito do tratamento e o dia de vida no cortisol salivar

24 ResultadosResultados

25 ResultadosResultados

26 ResultadosResultados O escore PIPP foi elevado após a aspiração indicando dor leve a moderada, em comparação com os escores PIPP antes de aspiração, que mostrou ausência de dor. Após a aspiração, as médias de PIPP foram 7,64 ± 0,40 SE (grupo canguru) e 7,89 ± 0,21 SE (grupo convencional, p = 0,59) (sem diferenças significativas). Não houve alterações significativas nos escores ao longo dos cinco dias de coleta de dados. (Tabela 4). Não houve alterações significativas nos escores ao longo dos cinco dias de coleta de dados. (Tabela 4).

27 ResultadosResultados

28 ResultadosResultados Todas as pontuações PIPP foram baseados em aspiração nasal, exceto por duas crianças que se submeteram à aspiração traqueal. Escore PIPP durante a aspiração traqueal variou de 5 a 12, enquanto os escores PIPP durante aspiração nasal variou de 4 a 13.

29 DiscussãoDiscussão Esse trabalho está de acordo com Cignacco et al., que encontrou uma diminuição nos níveis de cortisol salivar em prematuros com mais de 14 dias. Os recém-nascidos que participaram do estudo sofreram uma média de 12,9 procedimentos dolorosos por dia e a idade gestacional foi maior (média de 29 5/7 semanas).

30 DiscussãoDiscussão Embora Cignacco et al tenham descoberto que os níveis de cortisol salivar tenham diminuído ao longo do tempo, não houve alterações significativas nos níveis de cortisol salivar imediatamente antes ou depois de procedimentos dolorosos. Em contraste, Cong descobriu que 30 minutos de Canguru imediatamente antes, durante e depois de um procedimento doloroso diminuiu significativamente os níveis de cortisol em crianças durante o Canguru em comparação a recém-nascidos que não receram a terapia.

31 DiscussãoDiscussão No entanto, o estudo de Cong só avaliou a reatividade da resposta hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) a um procedimento doloroso e não fez nenhuma tentativa para comparação da resposta global de estresse ao longo do tempo. É necessária a investigação do impacto do Canguru sobre os níveis de estresse em prematuros. Não se sabe se o contato direto com a pele é o fator calmante, ou se a estimulação multissensorial e o balançar combinados com a fragrância da mãe, batimentos cardíacos, a voz e a respiração proporcionam alívio do estresse para a criança.

32 DiscussãoDiscussão Morelius estudou os efeitos do cuidado pele-a-pele nos níveis de estresse em 17 pares de mães e RNPT e descobriu que os níveis de cortisol salivar aumentou em algumas crianças (38%) e diminuiu em outras (38%). Também não encontrou nenhuma diferença significativa nos níveis de cortisol salivar entre os prematuros que foram randomizados para um grupo de cuidados centrados na família, onde os pais podiam ficar 24 horas por dia e prematuros randomizados para um grupo de tratamento padrão. Também não encontrou nenhuma diferença significativa nos níveis de cortisol salivar entre os prematuros que foram randomizados para um grupo de cuidados centrados na família, onde os pais podiam ficar 24 horas por dia e prematuros randomizados para um grupo de tratamento padrão.

33 DiscussãoDiscussão O fracasso no presente estudo para encontrar diferença significativa entre os níveis de cortisol salivar entre os grupos pode estar relacionada a administração de curto período (2 horas/dia) de Canguru que pode ser insuficiente para aliviar o estresse a longo prazo. No entanto, mais tempo teria sido difícil, dadas as limitações de tempo de ambos os pais e prestadores de cuidados de saúde. Muitos pais estavam se recuperando de partos operatórios, e aumento do tempo de Canguru teria causado estresse físico para alguns pais.

34 DiscussãoDiscussão Em segundo lugar, os recém-nascidos do presente estudo só foram expostos a uma média de 2,7 a 3,5 procedimentos dolorosos por dia. Em segundo lugar, os recém-nascidos do presente estudo só foram expostos a uma média de 2,7 a 3,5 procedimentos dolorosos por dia. Muitos estudos de RNPT têm relatado um maior número de eventos dolorosos. Poderia haver uma diferença mais significativa nos benefícios do Canguru se os bebês tivessem sido submetidos a procedimentos dolorosos mais freqüentes.

35 DiscussãoDiscussão Em terceiro lugar, não houve qualquer tentativa para iniciar Canguru antes e durante procedimentos dolorosos. Dados têm demonstrado, tanto em humanos como em animais, a importância de fatores de estresse, como dor e separação materna sobre a capacidade de resposta do sistema neuroendócrino.

36 DiscussãoDiscussão Este estudo não avaliou a resposta do eixo HPA, só mediu os níveis basais de cortisol salivar com e sem Canguru. O Canguru diminui a capacidade de resposta da dor em recém-nascidos prematuros e é possível que a resposta do cortisol também tivesse diminuído se a amostra tivesse sido coletada durante a aspiração.

37 DiscussãoDiscussão As avaliações de respostas de dor em prematuros é importante por causa da freqüência de procedimentos dolorosos nessa população. A dor dos bebês pode ser subestimada ou ignorada, com consequências graves e de longo prazo. Os resultados mostraram que as crianças de ambos os grupos experimentaram dor leve a moderada durante a aspiração.

38 DiscussãoDiscussão Esse estudo concorda com o trabalho de Anand et al. que os procedimentos de rotina, como a aspiração são dolorosas e que as crianças podem precisar de medidas não-farmacológicas para o alívio da dor. Não houve diferença significativa nos escores de dor entre o grupo Canguru e o convencional, indicando que o efeito analgésico ou calmante do Canguru não se estendem para além do período imediato de pele-a-pele. Não houve diferença significativa nos escores de dor entre o grupo Canguru e o convencional, indicando que o efeito analgésico ou calmante do Canguru não se estendem para além do período imediato de pele-a-pele.

39 DiscussãoDiscussão O estudo tem algumas limitações: O grupo convencional fez canguru por 15 minutos diários; Muitas amostras de cortisol na saliva foram insuficientes no início do estudo; O estudo foi limitado a 5 dias de coleta de dados e uma maior duração do método Canguru pode ter diminuição dos níveis de cortisol salivar;

40 DiscussãoDiscussão A sondagem foi realizada 24 horas por dia em momentos aleatórios de acordo com a necessidade, e, portanto, várias Enfermeiras da equipe foram obrigadas a realizar o procedimento e dar escore PIPP; O tamanho da amostra foi pequeno, limitando o poder do estudo e indicando a necessidade de replicar o estudo com um grupo maior. O tamanho da amostra foi pequeno, limitando o poder do estudo e indicando a necessidade de replicar o estudo com um grupo maior.

41 DiscussãoDiscussão Esse estudo teve vários pontos fortes: Os indivíduos foram randomizados antes da inscrição, e os pais não sabiam, quando consentido, se a sua criança tinha sido randomizados para o Canguru ou não. Isso garantiu uma distribuição mais uniforme dos pacientes.

42 DiscussãoDiscussão As amostras de cortisol foram coletadas à mesma hora todos os dias. Os resultados do estudo incluiu apenas prematuros estáveis com IG entre 27-30 semanas que pesavam pelo menos 1000 gramas. Os bebês instáveis ou com asfixia foram excluídos do estudo. Selecionadas crianças cujos pais eram capazes de ficar com eles diariamente.

43 ConclusãoConclusão O método Canguru não afetou os níveis de cortisol salivar basal em RNPT em comparação com o grupo convencional, mas os níveis diminuíram em ambos os grupos nos dias 5 e 10. O método Canguru mudou pontuação PIPP após a aspiração em recém-nascidos pré-termo, se eles não estavam sendo realizadas no momento do estímulo doloroso. Os escores PIPP após aspiração foram altos o suficiente para indicar que os bebês podem precisar de alívio da dor durante a aspiração.

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48 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também!

49 Antes do procedimentoAntes do procedimento PREPARAR O AMBIENTE: desligar rádio, alarmes desnecessários, falar baixo, evitar ações perturbadores ao redor do bebêPREPARAR O AMBIENTE: desligar rádio, alarmes desnecessários, falar baixo, evitar ações perturbadores ao redor do bebê PREPARAR O BEBÊPREPARAR O BEBÊ (respeitar a dignidade do pré-termo:ele deve saber o que vai acontecer a seguir) (respeitar a dignidade do pré-termo:ele deve saber o que vai acontecer a seguir) -acordar o bebe conversando suavemente, afagando, acariciando,tocando, para acordar seguro -acordar o bebe conversando suavemente, afagando, acariciando,tocando, para acordar seguro -glicose na língua 2 minutos antes -glicose na língua 2 minutos antes -presença dos pais acariciando e conversando -presença dos pais acariciando e conversando -restaurar a sensação de segurança (não deixar o bebê sozinho com a sua dor):presença dos pais -restaurar a sensação de segurança (não deixar o bebê sozinho com a sua dor):presença dos pais UTI Neonatal:barulhenta, estressante e dolorosa (II Encontro Neonatal em Fortaleza(22-23/9/2011) Autor(es): Paulo R. Margotto A dor é um importante fator de qualidade de vida do bebê pré-termo. Aliviar a sua Dor é parte do seu cuidado diário É humano e ético dar conforto e aliviar a dor.

50 O crescimento cerebral depende de experiência. A experiência do bebe cujo cérebro está se desenvolvimento na UTI será afetado pela qualidade do atendimento e do cuidado, do manuseio que fazemos. Temos apenas um único cérebro durante toda a vida. Todas as experiências são importantes “Somos o que somos, mas somos principalmente o que fazemos para mudarmos o que somos” Lawhon,2010 Devemos nos lembrar sempre!

51 Vejam também a importância do contato materno e infecção neonatal/neurodesenvolvimento Contato materno na UTI e infecção: metanálise da Cochrane mostra que esta prática em recém-nascidos de baixo peso estabilizados, significante redução da severa sepse (RR=0,57;IC a 95%:0,40 a 0,80), sendo o número necessário para se beneficiar 19 (NNT-número necessário para tratamento), com redução significativa de sepse nosocomial com 40-41 semanas (RR=0.42;IC a 95%:0,24-0,73 e o NNT foi de 17).Consulte a metanálise: Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants.Contato materno na UTI e infecção: metanálise da Cochrane mostra que esta prática em recém-nascidos de baixo peso estabilizados, significante redução da severa sepse (RR=0,57;IC a 95%:0,40 a 0,80), sendo o número necessário para se beneficiar 19 (NNT-número necessário para tratamento), com redução significativa de sepse nosocomial com 40-41 semanas (RR=0.42;IC a 95%:0,24-0,73 e o NNT foi de 17).Consulte a metanálise: Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants.Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infantsKangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants Interessante quando de combina massagem com o contato materno:Interessante quando de combina massagem com o contato materno: -Estudo de Mendes e Procianoy(2008) mostrou redução significativa da sepse tardia no grupo de recém-nascidos em contato materno que receberam massagens realizadas pelas mães (10.8%) versus 38,3% nos RN em contato materno que não receberam massagem pelas mães (p<0.005). Os autores acreditam que a massagem melhora a função imunológica, tal como tem sido relatado em mulheres com câncer que receberam massagens e apresentaram aumento do número de cpelulas natural killer e linfócitos (Massage therapy reduces hospital stay and occurrence of late-onset sepsis in very preterm neonates. Mendes EW, Procianoy RS. J Perinatol. 2008 Dec;28(12):815-20. Artigo Integral).-Estudo de Mendes e Procianoy(2008) mostrou redução significativa da sepse tardia no grupo de recém-nascidos em contato materno que receberam massagens realizadas pelas mães (10.8%) versus 38,3% nos RN em contato materno que não receberam massagem pelas mães (p<0.005). Os autores acreditam que a massagem melhora a função imunológica, tal como tem sido relatado em mulheres com câncer que receberam massagens e apresentaram aumento do número de cpelulas natural killer e linfócitos (Massage therapy reduces hospital stay and occurrence of late-onset sepsis in very preterm neonates. Mendes EW, Procianoy RS. J Perinatol. 2008 Dec;28(12):815-20. Artigo Integral).Massage therapy reduces hospital stay and occurrence of late-onset sepsis in very preterm neonates.Massage therapy reduces hospital stay and occurrence of late-onset sepsis in very preterm neonates. -Estudo de Procianoy et al (2010) também evidenciou a melhora do neurodesenvolvimento aos dois anos de idade corrigida para os recém-nascidos de baixo peso, quando se combina o contato materno e a massagem realizada pela mãe na UTI Neonatal (Massage therapy improves neurodevelopment outcome at two years corrected age for very low birth weight infants.Procianoy RS, Mendes EW, Silveira RC.Early Hum Dev. 2010 Jan;86(1):7-11).-Estudo de Procianoy et al (2010) também evidenciou a melhora do neurodesenvolvimento aos dois anos de idade corrigida para os recém-nascidos de baixo peso, quando se combina o contato materno e a massagem realizada pela mãe na UTI Neonatal (Massage therapy improves neurodevelopment outcome at two years corrected age for very low birth weight infants.Procianoy RS, Mendes EW, Silveira RC.Early Hum Dev. 2010 Jan;86(1):7-11).Massage therapy improves neurodevelopment outcome at two years corrected age for very low birth weight infants.Massage therapy improves neurodevelopment outcome at two years corrected age for very low birth weight infants.