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Hepatites virais Dra. Elisa de Carvalho Diagnóstico e tratamento.

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1 Hepatites virais Dra. Elisa de Carvalho Diagnóstico e tratamento

2 Hepatites virais Problema de saúde pública

3 A B C Herpes vírus EBV CMV Enterovírus Adenovírus Febre amarela Vírus hepatotrópicos Outros vírus Hepatites virais: agentes etiológicos D E G TT

4 47% 34% 16% 3% Hepatite A Hepatite B Hepatite C Hepatite Não-AG * CDC: Sentinel Counties Study on Viral Hepatitis Hepatite viral aguda: EUA (1982 – 1993)

5 Hepatite A

6 Vírus da hepatite A Picornaviridae: hepatovírus 27 nm RNA Incubação: 15 a 50 dias (média 30) Genótipos: I *, II *, III *, IV, V, VI, VII * (*isolados em humanos)

7 Viral Hepatitis and Liver Disease 1984; J Infect Dis 1989;160: Fezes Sangue Saliva VHA: concentração nos fluídos corporais Cópias/mL Modo de transmissão

8 Alimentos ou água contaminados Contato pessoal íntimo (domicílio, creches) Hepatite A: transmissão fecal-oral Exposição sangüínea (rara) (usuário de drogas, transfusões)

9 Prevalência do anti-VHA Alta Intermediária Baixa Muito baixa Distribuição geográfica do VHA

10 HEPATITE VIRAIS POR FAIXA ETÁRIA DISTRITO FEDERAL 2003 Crianças: transmissãoIdade da vacinação

11 Hepatite A: quadro clínico Assintomática Anictérica Ictérica Colestática Polifásica Prolongada Manifestações extra-hepáticas Fulminante Sintomática 1 a 2 anos: 85% assintomáticos 3 a 4 anos: 50% assintomáticos > 5 anos: 20% assintomáticos Adolescentes e adultos jovens: 3% a 20% assintomáticos 14 Idade (anos) 10% 40% a 50% 70% a 80% IcteríciaIcterícia

12 Hepatite A: quadro clínico Diarréia, dor abdominal, esplenomegalia, fadiga, febre, hepatomegalia, mal-estar, mialgia, náuseas e vômitos. Anictérica

13 Hepatite A: quadro clínico Colestática Icterícia e prurido ALT – AST GGT – FA Bilirrubinas

14 Hepatite A: quadro clínico Manifestações extra-hepáticas Anemia aplástica, artralgia trombocitopenia, púrpura de Henoch-Schönlein, Guillain- Barré, mononeurite, pancreatite, artrite, meningoencefalite, crioglobulinemia, vasculites e exantema.

15 Hepatite A: quadro clínico 1 a 3 meses do início da doença (0,14% a 6%) Polifásica

16 Hepatite A: evolução Insuficiência hepática fulminante Não cronifica

17 35% 3% 2% 60% Hosp. Juan P. Garrahan Ciocca, maio 2001 Etiologia: insuficiência hepática aguda Tóxica Auto-imune Hepatite A Indeterminada

18 Hepatite A: diagnóstico InespecíficoEspecífico ALT - AST FA - GGT Albumina - TAP Inflamação/necrose Colestase Função hepática Anti - VHA RNA - VHA IgM: Infecção atual recente IgG: Infecção pregressa Imunidade permanente

19 Meses após a exposição Sintomas VHA fezes ALT Anti-VHA - IgG Anti-VHA IgM Diagnóstico: anti- VHA

20 IgM anti- HVA VHA fezes IgG anti- VHA sem Hepatite A Viremia ALT Recaída Log 10 VHA

21 Hepatite A Diagnóstico de hepatite A: IgM – VHA: infecção aguda IgG – VHA: contacto com o vírus PCR- VHA: infecção aguda Hepatite A prolongada- associação com HLADRB1*1301 Fainboim et al., Hepatology 2001;33:1512

22 Hepatite A: tratamento Suporte Repouso: relativo Dieta: habitual para a idade Internação hospitalar: vômitos incoercíveis, distúrbios hidroeletrolíticos, coagulopatias e insuficiência hepática fulminante. Sintomáticos IFH: transplante hepático

23 Hepatite A: Prevenção Vacina contra hepatite A

24 Hepatite A: Diferentes cepas Sem variação significativa na conformação do epítopo que determina a neutralização do vírus. Imunidade

25 Hepatite B Família: Hepadnaviridae Medida: 42nm Genoma: DNA pares de bases 07 genótipos: A, B, C, D, E, F, G e H Incubação: 45 a 180 dias (média de 60 a 90 dias) 42 nm 22 nm O vírus da hepatite B

26 Estados Unidos 1- 2% Europa Ocidental 1- 2% Rússia 1- 2,4% Total Global : 300 a 400 milhões de portadores Brasil 1- 2,4% América Central <1,0% China 2,5 - 4,9% Austrália <1,0% Japão 1- 2% África 1- 10% Oriente Médio 1- 2,4% Índia 1- 2,4% Gabão >10% Bolívia >10% Canadá <1,0% Epidemiologia: Prevalência do vírus da hepatite B Distribuição mundial Prevalência >8% - Alta 2-7% - Intermediária <2% - Baixa Reservatório: disseminação

27 Sangue Exsudatos Urina Fezes Suor Lágrimas Leite materno Hepatite B: transmissão Concentração elevada Concentração baixa Sêmen Fluído vaginal Saliva Concentração moderada Crianças Parenteral Sexual Horizontal Vertical Novo perfil epidemiológico

28 Contágio: Intra-útero: 5% No momento do parto: 95% Vias de transmissão perinatal

29 Prevalência dos marcadores do VHB por áreas de endemicidade AgHBs+ 0,1-1% 2-7% 8-15% Infecção passada 4-15%16-55% 40-90% Infecção perinatal rara comum comum (<10%) (10-20%) (30-50%) Infecção infância rara comum muito comum ( 60%) Infecção adolescência comum comum incomum e adultos (70-90%) (20-50%) (10-20%) BaixaIntermediáriaAlta

30 Endemicidade Idade de contaminação Hepatite B: transmissão ClínicaEvolução

31 Hepatite B: quadro clínico Assintomática Anictérica Ictérica Colestática Manifestações extra-hepáticas Fulminante Sintomática <10% 30 a 50% 5 Idade (anos) Icterícia

32 Hepatite B: evolução e complicações Hepatite B CuraIHF: óbito CrônicaAguda Cirrose CHC Principais complicações em crianças

33 Hepatite B na infância: grande proporção de hepatite B crônica. CRONICIDADECRONICIDADE Hepatite B: risco de evolução para cronicidade 90% 6 a 10%

34 Sintomas Infecção crônica Idade da infecção (%) Nascimento 1-6 meses7-12 meses 1-4 anos Crianças maiores adultos Hepatite B: clínica X cronicidade X idade

35 Mãe AgHBs +, AgHBe +, DNA+ risco de infecção- 90% 80-90% - portador crônico Mãe AgHBs +, anti-HBe +, DNA - risco de infecção % alto risco de HA ou HF mutantes: selecionados durante a transmissão Hepatite B: transmissão perinatal

36 Evolução para cronicidade Imaturidade do sistema imunológico do RN Tolerância imunológica Passagem transplacentária do AgHBe materno: ausência de resposta específica ou tolerância das células T ao AgHBe e AgHBc Infecção pelo VHB no período neonatal

37 Quadro clínico em Recém-nascidos Grande maioria – assintomáticos Grande maioria – assintomáticos 6% das crianças de mães anti-HBe+: 6% das crianças de mães anti-HBe+: hepatite aguda auto-limitada hepatite aguda auto-limitada hepatite fulminante com alta mortalidade hepatite fulminante com alta mortalidade 2-3 meses de idade 2-3 meses de idade Broderick AL and Jonas MM. Semin Liver Dis 23:59-68, 2003 > freqüência de mutações precore e/ou > freqüência de mutações precore e/ou core do genoma viral core do genoma viral Friedt M et al. Hepatology 29:1252-8, 1999 Infecção pelo VHB

38 A A A A A A A A A A A A A A A A A A 2.1kb RNA 2.4kb RNA 3.5kb RNA 0.7kb RNA Pre-S1Pre-S2 ORF-S ORF-P ORF-X ORF-C DR strand -strand Pre-C DR2 Vírus da Hepatite B

39 HBsAg Montagem e desabrochar ER cccDNA kb RNA 2.4/2.1 kb RNA Exportação VHB - Replicação Uncoating Importação nuclear Reparação Transcrição Translação Síntese positiva da fita Remoção do pregenome Síntese negativa da fita Encapsidação Entrada do vírus Produção do HBsAg: independente da replicação

40 Citocinas Apoptose APC CTL Ig HBV Clearance Citocinas CD4 Class II CD8 Class I TH Céls B Céls NK, NKT HBV Hepatócitos VHB - Imunopatogênese Céls. não especificas e inflamatórias Citotoxicidade direta ?

41 Hepatite B aguda: cura Boa evolução: cura

42 Resposta imune adequada Fase aguda exuberante Cura: 90 a 95% (adultos) Resposta imune inadequada Fase aguda assintomática ou subclínica Cronificação Hepatite B: evolução

43 Resposta celular e humoral Presentes, porém insuficientes HBsAg+ > 6meses ALT Infecção < 5 anosFator de risco Lesão hepática crônica CirroseCHC Hepatite B crônica

44 Hepatite B: evolução INTENSA Lise e apoptose imunomediada dos hepatócitos Cura Hepatite fulminante Óbito Hepatite crônica Não relata fase aguda no passado Baixa Lise e apoptose imunomediada dos hepatócitos

45 Fase replicativaFase não-replicativa HBeAg positivoHBeAg negativo Anti-HBe negativoAnti-HBe positivo DNA VHB *DNA VHB negativo* ALT elevadaALT normal Histologia: inflamaçãoHistologia: sem inflamação Soroconversão HBeAg: 10% a 20% ao ano Soroconversão HBsAg: 0,5% a 2% ao ano Adultos: fases da infecção Clearance viralCronificação

46 Fase replicativa Tolerância imunológica Fase replicativa Clearance imunológico Fase não-replicativa HBeAg positivo HBeAg negativo Anti-HBe negativo Anti-HBe positivo DNA VHB DNA VHB negativo ALT normalALT ALT normal Histologia: sem inflamação Histologia: inflamação ( reação imune) Histologia: sem inflamação Soroconversão HBeAg - baixa taxa Assintomático Duração: 10 a 30 anos Soroconversão HBeAg - 10% a 20% ao ano - em geral com 15 a 35 anos Crianças (vertical): fase de tolerância imune Soroconversão espontânea: baixa < 2%/ano das crianças < 3 anos 4 a 5 %/ano das crianças > 3 anos

47 Hepatite crônica B na infância Características: Maioria são assintomáticos Transaminases normais ou levemente aumentadas HBV- DNA elevado Lesão histológica leve/moderada

48 Hepatite HBe+ Estável Anti-HBe+ Hepatite anti-HBe HBsAg negativo 7.5 % 84 % 6 % 0 % HCC Descompensação 1.1 % 6 % Bortolotti, Jara J Hepatol n= 185 crianças Cirrose 3 % H crônica 93 % Mín. Lesão 4 % Evolução 10 a 20 anos Biopsia inicial Hepatite B crônica: prognóstico em crianças

49 DNA VHB: presença do VHB Hepatite B: diagnóstico Anticorpos: anti-HBs: cura anti-HBc: contato - VHB anti-Hbe: replicação Antígenos: HBsAg: presença do VHB HBcAg HBeAg: replicação viral Sorologia Biologia molecular

50 AgHBs - infecção aguda ou crônica Anti-HBs - imunidade pós-infecção ou pós vacina AgHBe - > replicação viral - > risco de transmissão do VHB Anti-HBe - < replicação viral - < risco de transmissão do VHB Anti-HBc - infecção aguda, crônica ou resolvida Anti-HBc IgM - infecção aguda ou recente, - diagnóstica durante a janela imunológica - reativação viral Hepatite B Diagnóstico

51 TítuloTítulo Sintomas HBeAg anti-HBe anti-HBc total IgM anti-HBc anti-HBs HBsAg Hepatite B aguda: cura Semanas após a exposição

52 IgM anti-HBc anti-HBc total HBsAg Aguda (6 meses) HBeAg Crônica (anos) anti-HBe Anos Hepatite B: cronificação Semanas após a exposição TítuloTítulo

53 HBsAg+ > 6meses ALT Hepatite crônica CirroseCHC Hepatite B crônica: seguimento Anual: Ecografia abdome AFP Sorologia Enzimas hepáticas TAP Proteinograma

54 Imunizar todos os contatos familiares Imunizar todos os pacientes com vacina para hepatite A Hepatite B crônica

55 Prevenção das complicações tardias (cirrose). < índice de evolução para HCC Hepatite B: objetivos do tratamento Diminuir ou cessar a replicação viral Induzir: portador inativo (Perda do AgHBe / seroconversão anti-HBe) Erradicar a infecção. Clareamento do DNA –VHB Perda do AgHBs Normalizar as enzimas e a histologia Diminuir inflamação e fibrose Evitar a integração do HBV-DNA

56 Quem deve ser tratado? Benefícios Riscos Probabilidade de resposta sustentada Gravidade da doença hepática Efeitos adversos Idade do paciente Co-morbidade Custos Resistência à drogas

57 Curar la infección Disminuir riesgo Cirr/HCC Modular seroconversión Acortar período de inflamación HBeAg+ Disminuir tasa de HC HBeAg(-) Suprimir replicación HBeAg- Hepatite B: tratamento Objetivos

58 Idade > 2 anos Idade > 2 anos AgHBs + > 6 meses AgHBs + > 6 meses AgHBe+ e/ou DNA-VHB + > 4 log AgHBe+ e/ou DNA-VHB + > 4 log ALT > 2x ln em pelo menos 2 determinações ALT > 2x ln em pelo menos 2 determinações intervalos > 30 dias e nos últimos 6 meses intervalos > 30 dias e nos últimos 6 meses Biópsia hepática (> A1/2(?) e/ou > F2 Metavir/Sociedade Brasileira de Patologia) Biópsia hepática (> A1/2(?) e/ou > F2 Metavir/Sociedade Brasileira de Patologia) DNA-VHB(-) HBeAg (-)seroconversiónantiHBe seroconversiónantiHBe Asocia mejoría BQ e H mantenida en el tiempo tras retirada de tto Conceitos de resposta ao tratamento Hepatite B: critérios de tratamento

59 HC leve leveHCmod HC leve ounormal DNAVHB ALT 40 HBeAg+antiHBe+ Fase replicativa Fase não replicativa Aumento da ALT: soroconversão Não requer tratamento Hepatite crônica B

60 IFNLamivudinaAdefovir Antiviral Inmunomodulador Inibe a replicação do DNA-VHB Bloqueia a DNA polimerase Hepatite B crônica: indicações do tratamento Hepatite crônica ALT alterada (> 2x/normal) Biópsia: atividade Análogo nucleotídeo Opções ou

61 Tratamento com que medicamento, e por quanto tempo ? Benefícios a longo prazo Riscos a longo prazo Eficácia Duração da resposta Efeitos adversos Contra-indicações Facilidade de administração Duração do tratamento Custos da terapia e monitorização Resistência à drogas

62 TRATAMENTO HVB FÁRMACOS IFNLimitadaNÃOSubcutâneaPossívelSIMSIM US$ m LAMIncerta mutante YMDD OralNÃOInfreqüenteNÃO US$ m Duração tto ResistênciasVia Eliminação HBsAg Exacerbação Efeitos adversos Custo

63 Pico ALT precede a soroconversão anti-HBe Soroconversão pode ocorrer durante o Tratamento ou até 12 meses após sua suspensão Hepatite crônica B: tratamento com IFN

64 Consenso europeu: tratamento IFN - 5 MU/ m 2 3 vezes/ semana 6 meses DNA++ dose IFN ou trocar por outro IFN Prednisona prévia ?? Não funciona 3º mês Jara & Bortolotti JPGN 29:163,1999 Idade > 2 anos ALT alterada Interferon-

65 3 mg/kg/dia – oral (máximo:100 mg/día) Lamivudina Duração: mínima de 01 ano Mantida: 6 meses após a seroconversão Asociado a manutenção da resposta pós-retirada

66 Intratratamento Soroconversão (HBE anti-HBe) Negativização DNA-VHB Normalização ALT Melhora histológica Lamivudina: Definição de resposta

67 EFEITO LAMIVUDINA % seroconversão % seroconversão (HBE anti-HBe) LAM 1a LAM 2a LAM 3a 22% 29% 40% Chang 1998 Tratamento prolongado adultos

68 meses ALT DNA-VHB Factor limitante MUTACIONES YMDD Factor limitante MUTACIONES YMDD Lamivudina Suspender e acompanhar Recaída DNA VHB e/ou ALT > basal ineficácia Solução: adefovir dipivoxil?

69 19% (31/166) 33% (54/163) Mês 12 Mês 18 NUC30903/26 Hepatology 2001;34:349A Aumento progressivo com o tempo de tratamento Lamivudina: m utantes YMDD em crianças Jonas NEJM 2002 >70% a 3 anos

70 Tratamento com LAM em crianças Vantagem: Seguro em pacientes portadores de cirrose descompensada.

71 Esquema de tratamento 1ª droga: IFN - duração 6 meses 1ª droga: IFN - duração 6 meses Consenso Europeu - 5 MU/m 2 3 vezes/ semana Recomendação AASLD - 6 MU/m 2 3 vezes/ semana Se não houver resposta – DNA-VHB + ; ALT elevada LAM 3mg/kg/dia no máximo 100 mg/dia LAM 3mg/kg/dia no máximo 100 mg/dia Duração: 6 meses após seroconversão ou indefinido? AGUARDAR 6 – 12 MESES PARA SEROCONVERSÃO

72 Entecavir, a telbivudina, a valtorcitabina, a elvucitabina, a emitricitabina, a clevudina, o tenofovir, o famciclovir, o ganciclovir, o MCC-478, o amdoxovir, o remofovir e o thymalfasin. Alguns são promissores, mas ainda há muito o que se avaliar antes que saibamos qual as vantagens e desvantagens de cada um deles e quais serão utilizados para o tratamento da hepatite B. Outros medicamentos em estudo

73 HEPATITE B: prevenção TRANSMISSÃO PERINATAL

74 A infecção em crianças, por sua elevada taxa de evolução para cronicidade, é o principal fator de persistência do VHB na população geral

75 Mãe portadora AgHBs+ Mãe com hepatite aguda 70-90% 10-30% 70-90% TRANSMISSÃO PERINATAL DO VHB

76 Mudando a evolução natural Mãe HBsAg Cirrose e CHC VACINA HBIG (12 horas) > 90% < 5% Hepatite B: profilaxia da transmissão perinatal - Se você está grávida: triagem - Se você está infectada:vacine seu bebê !!! American Liver Foundation

77 O AgHBs pode ser detectado no LM de mães AgHBs+ Estudos em Taiwan e Inglaterra mostraram que o aleitamento materno não aumenta o risco de infecção dos RN A profilaxia pós nascimento com HBIG + vacina eliminam o risco de transmissão viral através do aleitamento TRANSMISSÃO PERINATAL DO VHB LEITE MATERNO

78 IMPACTO DA VACINAÇÃO CONTRA VHB

79 A Hepatite B pode ser prevenida!

80 Hepatite C Família: Flaviviridae Medida: 30 a 60nm Genoma: RNA O vírus da hepatite C

81 Casos novos:1 a 3 / pessoas/ano Estados Unidos 0,1-0,4% Europa Ocidental 0,6-2,4% Total Global : 170 milhões de portadores crônicos Brasil 1- 3% América Central 0,3-1,7% Japão 1- 2% África 4- 8% Egito 7,3-38,2% Chile 0,2-0,5% Canadá ? Rússia 1-5% Argentina 0,5-2,8% Grécia 2,5-7,5% Prevalência do vírus da hepatite C Causa mais comum de doença hepática crônica e transplante hepático em adultos

82 Evolução do percentual de positividade dos marcadores sorológicos e da ALT em doadores de Brasília no período de 1994 a * Dados da Fundação Hemocentro de Brasília

83 Hepatite C: transmissão Parenteral Vertical Sexual

84 Transfusão de sangue ou derivados Hemodiálise (duração do tratamento) Transplante de doador infectado Uso de drogas injetáveis Acidentes de punção com agulhas Sexual Procedimento médico odontológico Tatuagem, manicure, piercing Domiciliar (barbeador, escova de dente, alicate, etc) Vertical (Mãe infectada) Infecção pelo VHC Modos de transmissão *Desconhecido – 40-50% casos

85 All volunteer donors HBsAg Donor Screening for HIV Risk Factors Anti-HIV ALT/Anti-HBc Anti-HCV Improved HCV Tests (Adapted from HJ Alter and Tobler and Busch, Clin Chem 1997) Hepatite C pós-transfusional

86 Resultados da pesquisa do anti-HCV associados à faixa etária em hemofílico do DF Carvalho et al, < 06 anos: 0%

87 Modos de transmissão Antes de 1992 Transfusão de sangue e derivados Órgão transplantado Após 1992 Materno - infantil VHC na infância

88 Epidemiologia em crianças: Transmissão vertical mães HCV - RNA : 4,6 – 7,8% (6,2%) (> carga viral > risco) HIV coexistente: 11,8 – 19,8% (15,8%) BJM, 1997

89 Definição de transmissão materno- infantil Anti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idade Anti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idade RNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idade RNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idade RNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagens RNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagens Aminotransferases elevadas Aminotransferases elevadas Genótipo idêntico mãe e filho Genótipo idêntico mãe e filho Anti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idade Anti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idade RNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idade RNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idade RNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagens RNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagens Aminotransferases elevadas Aminotransferases elevadas Genótipo idêntico mãe e filho Genótipo idêntico mãe e filho transmissão materno-infantil

90 Hepatite C: História natural Transmissão vertical % 70-80%

91 Hepatite C - História Natural Cura (15%) Hepatite Aguda Crônica (85%) Cirrose (20%) CHC (4% / ano) (Seef, 2002)

92 O vírus da hepatite C Região hipervariável

93 Vírus da hepatite C: alta taxa de mutações Árvore filogenética da seqüência nucleotídica da região NS5 do HCV. (Fontes: SIMMONDS et al., 1993; SIMMONDS, 1995) Genótipos Subtipos Quasispécies Alto índice de cronificação (85%) Escape do sistema imune

94 Distribuição geográfica: genótipos e subtipos Distribuição dos genótipos do HCV no Brasil GenótipoIncidência 170% 22,5% 328%

95 Vírus da Hepatite C - Replicação Entrada Lipoproteinas

96 Entrada uncoating Translação E1-E2 NS4B E1E1 C NS3/4A NS2 NS5B NS5A Chaperones núcleo Lipoproteinas E2 ER Vírus da Hepatite C - Replicação

97 Entrada Uncoating Replicação Translação E1-E2 NS4B + Progeny genome E1E1 C NS3/4A NS2 NS5B NS5A Chaperones Núcleo Lipoproteinas E2 ER Vírus da Hepatite C - Replicação

98 Entrada Uncoating Replicação Translação Saída E1-E2 NS4B + + Progeny genome Montagem E1E1 C E1-E2 Golgi NS3/4A NS2 NS5B NS5A Chaperones núcleo Lipoproteinas E2 ER Vírus da Hepatite C - Replicação

99 Vírus da Hepatitis C - Imunopatogênese APC CTL Ig VHC Hepatócitos Citocinas CD4 Class II CD8 Class I TH Cél. B HCV

100 Citocinas APC CTL Ig VHC Hepatócitos Citocinas CD4 Class II CD8 Class I TH Cél. B HCV Vírus da Hepatitis C - Imunopatogênese Céls. não especificas e inflamatórias

101 Citocinas CTL Ig VHC Hepatócitos Citocinas CD4 Class II CD8 Class I TH Cél. B Apoptose ou citopática replicação Esteatose HCV Clearance viral Vírus da Hepatitis C - Imunopatogênese APC Céls. não especificas e inflamatórias

102

103 Definição >6 meses desde detección Disfunção RNA VHC+ >3 anos desde inóculo RNA VHC+ >3 anos desde inóculo RNA VHC+ Adultos Crianças Mínima ou nULA possibilidade de cura espontânea Hepatite C - cronicidade

104 Hepatite C: quadro clínico Assintomática Anictérica Ictérica Manifestações extra-hepáticas Fulminante (rara) Sintomática

105 Hematológica Crioglobulinemia Anemia aplásica Trombocitopenia Linfoma B Dermatológica Porfiria cutânea tarda Líquen plano Renal Glomerulonefrite Síndrome nefrótica Doenças auto-imunes Endócrina Diabetes mellitus Ocular Úlcera de córnea Uveíte Vascular Poliarterite nodosa Vasculite necrotizante Neuromuscular Mialgia Neuropatia periférica Artralgia VHC Manifestações extra-hepáticas (Hadziyannis, 1999)

106 RNA VHC Hepatite C: diagnóstico Anti-VHC -ELISA - RIBA Sorologia Biologia molecular

107 Sintomas +/- Tempo após Exposição Nível Anti-HCV ALT Normal Anos Meses HCV RNA Hepatite C: cura

108 Sintomas +/- Tempo após exposição Nível Anti-HCV ALT Normal Anos Meses HCV RNA VHC – Infecção crônica

109 Hepatite C: Tratamento

110 Hepatite C: objetivos do tratamento Eliminar os sintomas Eliminar o vírus Interromper a progressão da doença Retardar a progressão fibrose Prevenir descompensação Prevenir CHC (Worman, 2002; Peters, 2002)

111 Hepatite C: tratamento Interferon & Ribavirina

112 1990: IFN alfa 1997: IFN alfa + ribavirina 2002: Peg-IFN alfa + ribavirina RVS 22% IFN 22% 39% Peg-IFN 39% 41% IFN + RBV 41% 56% Peg-IFN + RBV 56% Hepatite C: tratamento recomendado

113 Local onde uma molécula do PEG se use à molécula de IFN alfa 2b Interferon alfa Antiviral Inmunomodulador Vida média: curta Dose: 3 MU/m 2 3 vezes/semana Interferon pegilado União ao Polietilenglicol Aumenta tamanho Prolonga vida média horas pg/ml UI/ml IFN Peg-IFN Peg-IFN alfa 2b: 1.5 µg/kg Peg-IFN alfa 2a: µg

114 TratamentoTratamento Idade: > 2 anos ? > 3 anos Idade: > 2 anos ? > 3 anos 50 % Genótipo 2 ou 3 Genótipo 2 ou 3 estudos em crianças ainda em andamento e não aprovado estudos em crianças ainda em andamento e não aprovado Genótipo 1 Genótipo 1 Peg-IFN + Ribavirina 25 % IFN+Ribavirina 100 % 52 % IFN- Contra-indicações Contra-indicações idem aos adultos idem aos adultos Contra-indicações Contra-indicações idem aos adultos idem aos adultos % RVS HC-VHC na infância

115 HEPATITE C PREVENÇÃO Atividade sexual monogâmica Não se recomenda preservativos Transmissão Vertical Não tem relação tipo-parto Não suspender amamentação Imunoglobinas Vacina Amamentação não está contra-indicada!!!

116 CDC: o aleitamento materno não é contra- indicado em mães VHC+ AAP: mães VHC+ devem ser aconselhadas de que, embora a transmissão do VHC pelo LM não esteja claramente documentada, é teoricamente possível e a decisão deve ser feita individualmente AAP: mães VHC+ devem ser aconselhadas de que, embora a transmissão do VHC pelo LM não esteja claramente documentada, é teoricamente possível e a decisão deve ser feita individualmente CDC: o aleitamento materno não é contra- indicado em mães VHC+ AAP: mães VHC+ devem ser aconselhadas de que, embora a transmissão do VHC pelo LM não esteja claramente documentada, é teoricamente possível e a decisão deve ser feita individualmente AAP: mães VHC+ devem ser aconselhadas de que, embora a transmissão do VHC pelo LM não esteja claramente documentada, é teoricamente possível e a decisão deve ser feita individualmente transmissão materno-infantil

117 Gravidez não está contra indicado em mulheres VHC + Transmissão vertical está restrita principalmente nos casos com viremia e alta carga viral A associação entre o risco de infecção neonatal e os genótipos ainda não está bem estabelecido Não há diferença de infecção nas crianças nascidas de parto cesárea e vaginal Não há evidências de maior risco de transmissão com aleitamento materno Gravidez não está contra indicado em mulheres VHC + Transmissão vertical está restrita principalmente nos casos com viremia e alta carga viral A associação entre o risco de infecção neonatal e os genótipos ainda não está bem estabelecido Não há diferença de infecção nas crianças nascidas de parto cesárea e vaginal Não há evidências de maior risco de transmissão com aleitamento materno Conclusões transmissão materno-infantil

118 Obrigada! Não cronifica IHF fulminante VACINA A Cronifica Profilaxia nos RN VACINA B Cronifica: 85% Evolução lenta, silenciosa e progressiva C


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