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3o. Simpósio da COLUFRAS, Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil, 29 de novembro a 01 de dezembro de 2010.

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1 3o. Simpósio da COLUFRAS, Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil, 29 de novembro a 01 de dezembro de 2010

2 Roberto Bittencourt: Professor Doutor do Curso de Medicina / Núcleo de Saúde Coletiva - Universidade Católica de Brasília Médico Cardiologista do Serviço de Emergência do Hospital de Base do DF

3 Trabalhos brasileiros sobre desempenho hospitalar

4 B624 Bittencourt, Roberto José A superlotação dos serviços de emergência hospitalar como evidência de baixo desempenho organizacional. / Roberto José Bittencourt. Rio de Janeiro: s.n., f. il., tab., graf. Orientador: Hortale, Virginia Alonso Tese (Doutorado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, Qualidade da Assistência à Saúde. 2. Serviço Hospitalar de Emergência- organização & administração. 3. Necessidades e Demandas de Serviços de Saúde/organização & administração. I. Título. CDD - 22.ed. –

5 ACOLHIMENTO ?

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7 Revisão Sistemática: Intervenções para solucionar a superlotação dos SEH O período da pesquisa foi de 2000 a junho de Foram pesquisados17 bancos de dados, encontramos títulos, selecionados 822, em seguida foram selecionados 325 resumos, e identificados 147 artigos, 49 comunicações e um capítulo de livro, para a leitura integral. Ao final, fizeram parte da revisão 25 artigos, 13 comunicações e o capítulo de livro. Identificamos 66 citações de intervenções que foram agrupadas em 47 intervenções afins. Essa revisão sistemática era inédita.

8 Intervenções para solucionar a superlotação 21 intervenções relacionaram-se com o TP no SEH -15 intervenções interferiram ativa e positivamente no fluxo dos pacientes: (1) unidade de pronto-atendimento; (2) bed czar ou gerente de leitos; (3) coordenação de altas do SEH; (4) prontuários eletrônicos; (5) equipes de alto desempenho clínico; (6) laboratório-satélite; (7) indicadores de saturação operacional; (8) censo de vagas e demandas; (9) encaminhamento rápido para sala de observação clínica; (10) busca ativa dos pacientes internados no SEH; (11) coordenação de alta hospitalar; (12) pré-alta; (13) sala de alta; (14) cancelamento de internações eletivas; (15) redistribuição de cirurgias eletivas.

9 Conclusão II: Asplin & Magid: hospitais que tiveram maior sucesso em diminuir a superlotação nos SEH foram aqueles que reconheceram o problema do fluxo do paciente em todo o hospital e definiram iniciativas para tirá-lo do SEH de forma mais eficiente - se você quer consertar a superlotação, comece por consertar seu hospital Ou seja, o grande número de atendimentos nos SEH indica baixo desempenho do sistema de serviços de saúde, e a superlotação dos SEH revela o baixo desempenho do hospital. Trata-se, portanto, de dois fenômenos distintos, que podem ou não coexistir.

10 MODELO DE DESEMPENHO PARA SERVIÇOS DE SAÚDE A partir dos estudos de Sicote et al (1998), o Groupe de Recherche Interdisciplinaire em Santé (GRIS) - Secteur Santé Publique - Faculté de Medeciné - Université de Montréal (GRIS, 2005), propôs o modelo denominado « Évaluation Globale et Intégrée de la Performance dans les Systèmes de Santé » (EGIPSS).

11 Fonte: A.P. Contandriopoulos, F, Champagne, H. Nguyen, I. Trabut, I. Hovelaque, L. Grenier 11 Atingir metas Eqüidade Eficácia Eficiência Dimensões e sub-dimensões do desempenho do modelo integrador e configuracional EGIPSS Manter valores Valores organizacionais Clima organizacional adaptação acquisição de ressources Orientation vers besoins de la population Orientation vers nouvelles tendances Produção Produtividade Integração entre os serviços Qualidade dos cuidados e serviços Equilíbrio estratégico Equilíbrio operacional equilíbrio contextual Equilíbrio tático equilíbrio alocativo equilíbrio legitimado Adaptação Aquisição dos recursos Adaptação às necessidades da população Capacidade de atrair clientelas Mobilização da comunidade Inovação e transformação

12 Conclusões sobre a dimensão produção de serviços – EGIPSS A superlotação dos SEH revelam a existência de vários hospitais em disputa. O ambulatório hospitalar, o CC, o CTI o SEH demandam suas necessidades aos setores de suporte, como o laboratório, setor de imagem e outros, mas é na disputa do leito hospitalar, onde a disputa é mais acirrada, exigindo um nível superior de integração - gestão de leitos e vagas (NIR) - para evitar a superlotação.

13 Considerações Finais: Considera limitada às abordagens que proponham arranjos gerenciais e assistenciais para melhorar os SEH desarticulados com o fazer conjunto do hospital, ou seja, trata-se de matéria a ser concebida de forma integrativa; A matriz de desempenho EGIPSS apresentada nesse estudo é uma das possibilidades para esse objetivo, apesar das condições para sua implementação, dado o grau da complexidade dessas organizações, desafiarem qualquer instrumento de mudança.

14 Registro da experiências: A qualidade nos serviços de emergência de hospitais públicos e algumas considerações sobre a conjuntura recente no município do rio de janeiro. C&SC 12 (4); Intervenções para solucionar a superlotação nos serviços de emergência hospitalar: uma revisão sistemática. CSP 25 (7); 1439 – Gestão de Leitos e vagas hospitalar: relato de experiência no Hospital de Urgência de Sergipe - HUSE. QualiHosp (São Paulo) Implantação do Núcleo Interno de Regulação de leitos e vagas do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul. 2º Congresso de Saúde Pública de Mato Groso do Sul (Campo Grande)

15 Desempenho hospitalar enquanto política Desempenho hospitalar enquanto resultado

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17 Desempenho hospitalar enquanto política A maneira como um problema é estruturado determinará os tipos de evidência que serão consideradas relevantes e o que será descartado. As implicações políticas surgem dessas evidências e não do quadro de referencia per se. E os modelos implícitos ou explícitos de análise de (desempenho) definem e incluem (ou excluem) categorias que são relevantes para determinado referencial e não para outros. Projeto de Desenvolvimento de Metodologia de Avaliação de Desempenho de Sistema de Saúde Brasileiro (PRO- ADESS, 2003; Viacava, 2004).

18 Desempenho hospitalar enquanto política Champagne (2005a) e Smits (2008), realizaram estudos comparativos, entre dimensões do desempenho em serviços de saúde e modelos de gestão, no Canadá, EUA, França, Austrália e OPAS. Concluíram que, não há neutralidade e sim alinhamentos, refletindo valores, responsabilidade e preferências hegemônicas em um determinado contexto sócio-político-sanitário.

19 Desempenho hospitalar enquanto política: A autonomia gerencial, orçamentária e financeira dos órgãos e entidades da administração direta e indireta poderá ser ampliada mediante contrato, a ser firmado entre seus administradores e o poder público, que tenha por objeto a fixação de metas de desempenho para o órgão ou entidade, cabendo à lei dispor sobre: I - o prazo de duração do contrato; II - os controles e critérios de avaliação de desempenho, direitos, obrigações e responsabilidade dos dirigentes; III - a remuneração do pessoal. Constituição Federal / Capítulo VII: Da Administração Pública / Seção I /Artigo 37 / Parágrafo 8º :

20 Desempenho hospitalar enquanto política: Perguntas: 1) Qual é o melhor modelo de gestão e, conseqüentemente, qual é a melhor matriz de desempenho? 2) Qual é o melhor ambiente externo e interno (serviços de saúde) para implantar uma política de avaliação de desempenho?

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22 Desempenho hospitalar enquanto resultado Banco Mundial > DEA MS / DERAC / ANVISA > PNASS

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26 Análise Envoltória de Dados (DEA): O DEA é uma metodologia para estimar a eficiência técnica de uma unidade de produção. Considera a taxa de resultado (output) por insumo (input) utilizado. Tem por princípio que um vetor input – output é tecnicamente eficiente se: (a) o resultado for aumentado desde que não aumente o insumo (b) o insumo for reduzido desde que o resultado seja mantido. A dimensão avaliada do desempenho é a Eficiência Técnica de cada Unidade de Produção, considerada a soma ponderada das saídas dividida pela soma ponderada das entradas

27 De uma amostra de hospitais avaliou-se 588 hospitais com > 25 leitos escolhidos de forma aleatória respeitando distribuição de porte e região INSUMOSPRODUTOS Nº leitosAltas hospitalares Nº consultóriosProcedimentos de emergência Índice de complexidade baseado em equipamentos Soma de médicos e residentes Pessoal de enfermagem Outras categorias

28 DEA / ESTUDOS INTERNACIONAIS (21) DEA / ESTUDOS NACIONAIS (9) 3 estudos: hospitais de menor porte são mais eficientes Relação inversa entre tempo de permanência e eficiência 1 estudo: hospitais de maior porte são mais eficientes Sem diferença na eficiência entre hosp. públicos e privados 4 estudos: s/ diferença entre hospital público e privado HU com menos de 200 leitos são mais eficientes (Lins ME, C≻ 2007) 5 estudos: hospitais públicos são mais eficiente Hospitais com perfil cirúrgico são mais eficientes 3 estudos: HU são mais eficientes 1 estudo: quanto maior a concorrência mais eficiente 2 estudos: mais produção menor a qualidade 1 estudo: diminuir custos só até 11% se alterar a qualidade

29 Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS, 2007) Ministério da Saúde (DERAC), ANVISA, DATASUS, DENASUS, CONASS e CONASEMS

30 PNASS Foram capacitados técnicos, selecionados entre as equipes de vigilância sanitária e dos departamentos de controle, avaliação e auditoria dos estados e municípios. Os instrumentos foram aplicados entre novembro de 2004 e outubro de A amostra a ser pesquisada foi de serviços de saúde; entre hospitais gerais (60%), hospitais especializados (2%) e ambulatórios de especialidade (38%), selecionados pelas equipes de forma não randomizada. Foram aplicados questionários (DADOS PRIMÁRIOS).

31 Foram considerados 132 padrões, organizados em 22 critérios e três blocos (gestão organizacional; apoio técnico e logístico; gestão da atenção). Os padrões de conformidades sentinelas foram identificados como: (a) imprescindíveis, ex. a unidade possui, para uso exclusivo, carro de parada (b) necessários, ex. a unidade de terapia intensiva está instalada em local exclusivo (c) recomendáveis, ex. está implantando a Política Nacional de Humanização da Gestão e da Atenção à Saúde.

32 Qual instituição irá se responsabilizar pela melhoria contínua do desempenho dos serviços de saúde no Brasil?

33 PAÍSINSTITUIÇÃO InglaterraNational Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) CanadáCanadian Council on Health Services Acreditation (CCHA) EUAJoint Commission on Acreditation of Health Care Organization (JCAHO) PortugalPrograma Nacional de Acreditação – Instituto de Qualidade em Saúde – Ministério da Saúde Brasil?

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