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Agosto - 2006 PROJETO DE EXPANSÃO DO SAÚDE DA FAMÍLIA PROESF Estado de São Paulo.

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Apresentação em tema: "Agosto - 2006 PROJETO DE EXPANSÃO DO SAÚDE DA FAMÍLIA PROESF Estado de São Paulo."— Transcrição da apresentação:

1 Agosto PROJETO DE EXPANSÃO DO SAÚDE DA FAMÍLIA PROESF Estado de São Paulo

2 Instituições do Consórcio Fundação Faculdade de Medicina – FFM Centro de Estudos de Cultura Contemporânea – CEDEC Fundação Carlos Alberto Vanzolini Centro de Estudos Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão – CEALAG Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Fundação de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo Fundação Universitária José Bonifácio

3 Equipe Técnica Coordenação Geral Ana Luiza dÁvila Viana Coordenação Técnico-Científica Hillegonda Maria Dutilh Novaes Coordenações Regionais Ribeirão Preto: Juan Stuardo Yazlle Rocha Grande São Paulo, Vale do Paraíba e Baixada Santista: Nelson Ibañez Município de São Paulo: Paulo Eduardo Mangeon Elias Coordenação de Capacitação Joana Azevedo da Silva

4 Coordenações Regionais do Consórcio e seus municípios Interior Grande São Paulo, Vale do Paraíba e Baixada Santista Capital

5 metodologia do estudo

6 Tipos de Estudos e Resultados Esperados Resultados Esperados Estudo 1 ABS como Política Pública e Organização de Sistema de Saúde Entrevistas com: Universo Secretários Municipais de Saúde Diretores de Atenção Básica/Coordenadores do PSF Amostra intencional Conselheiros Municipais de Saúde Identificação e análise de modelos/estratégias de Atenção Básica e do PSF no Estado de São Paulo Analise das condições político- institucionais, de organização da atenção, do cuidado integral e do desempenho (survey com diferentes informantes-chave nos 62 municípios da pesquisa) Maior conhecimento sobre os modelos de atenção básica desenvolvidos nos grandes centros Aprofundamento do conhecimento científico sobre os impactos da Atenção Básica em diferentes contextos institucionais Maior conhecimento sobre os condicionantes da implantação do PSF em grandes cidades Maior conhecimento sobre a demanda por Atenção Básica, através da comparação de algumas dimensões organizacionais e de desempenho nas Unidades Básicas de Saúde e nas Unidades do PSF Maior conhecimento do perfil do usuário (PSF/não PSF) da Atenção Básica Formação de técnicos capacitados para operar e aperfeiçoar metodologias de avaliação Maior aproximação entre instituições de ensino e serviços e maior integração entre pesquisadores e decisores de política Estudos de Caso (amostral) Seleção de 12 municípios para estudo de caso segundo o cluster da Pesquisa; Estabelecimento da linha de base para o estudo do cuidado integral na atenção básica focada na premissa da integralidade da atenção – Inquérito Populacional em 12 municípios definidos para os estudos de caso da pesquisa; Aplicação de questionários nas UBS selecionadas nos 12 municípios do estudo de caso. Este instrumento foi adaptado e validado por James Macinko e Célia Almeida; Analise do trabalho desenvolvido pelas equipes de profissionais que trabalham nas UBS ligadas ao Programa Saúde da Família em 3 unidades/Municípios; Entrevistas com: UBS selecionadas Gerentes de UBS/USF Profissionais das Unidades (Médicos e Enfermeiros) Inquérito Populacional Usuários Adultos Acompanhantes de Usuários Equipes de Profissionais Médicos Enfermeiros Técnicos e Aux. de Enfermagem Agentes Comunitários Agentes Administrativos Estudo 2 ABS como Organização de Serviços e Modelo de Atenção à Saúde Caracterização Municipal Caracterização dos 62 municípios segundo Aspectos Demográficos; Aspetos Sócio- econômicos; Financiamento Municipal/Despesa em Saúde; Características segundo variáveis selecionadas (Maturidade, Aprendizado Institucional, Clusters da Atenção Básica) e Cluster da Pesquisa Análise do Financiamento e Gasto da Saúde e da Atenção Básica Planos Municipais Resumo Analítico dos Planos Municipais Projetos PROESF Resumo Analítico dos Projetos PROESF Avaliação de Desempenho Período Análise de dados Secundários

7 Tipos de Estudos, Fluxos e Produtos Identificação das estratégias/Modalidades de Atenção Básica em 62 municípios (survey com diferentes informantes-chave e análise de dados secundários) Estudos de Caso Indicadores de Estrutura Indicadores do Contexto Político- Institucional Indicadores de Eficácia Indicadores de Desempenho Indicadores de Efetividade Questionários para: Universo Secretários Municipais de Saúde Diretor da AB/Coordenador PSF Amostra Conselheiros Municipais Dados secundários com diferentes fontes IBGE SEADE SIA-SUS,SIAB, SIOPS, SIH- SUS, SIM, SINASC etc. Questionários nas UBS (instrumento adaptado e validado por James Macinko e Célia Almeida) Amostra Gerentes de UBS/USF Profissionais das Unidades Usuários Adultos Acompanhantes de Usuários Grupos Focais/Equipes de Profissionais que trabalham nas UBS Médicos Enfermeiros Téc. e Aux. Enfermagem Ag. Comunitários de Saúde Ag. Administrativos Produtos Indicadores referentes às dimensões: Acesso Porta de Entrada Vínculo (longitudinality) Integralidade Coordenação Enfoque Familiar Orientação para a Comunidade Formação profissional (Starfield,B.) Estudo I ABS como Política Pública e Organização de Sistema de Saúde Estudo II ABS como Organização de Serviços e Modelo de Atenção à Saúde Relatórios sobre o componente de capacitação da pesquisa Estudos Descritivos Caracterização municipal Planos Municipais Projetos PROESF Histórico da Atenção Básica no Estado de São Paulo Financiamento e Gestão Banco de Indicadores Modelo Causal Eficácia, efetividade Desempenho, sustentabilidade e condicionantes político- institucionais dos Sistemas Municipais de Saúde Estudo sobre os profissionais e os usuários das UBS tradicionais e do PSF (11 municípios) Relatórios por município Relatório por profissional Relatório de usuários Estudo sobre o trabalho nas equipes do PSF Estudos de caso (Pirituba, Ribeirão Preto e Embú) Estudos de pisicodinâmica e ergonomia

8 Organograma da Pesquisa Unidade de Gerência do Projeto Grupos Interinstitucionais COORDENAÇÃO GERAL Coordenação Regional do Interior (FMRP) Coordenações Regionais Grupo de Capacitação de Recursos Humanos Coordenação Regional da Grande São Paulo, Vale do Paraíba e Baixada Santista (Santa Casa) Coordenação Regional do Capital (CEDEC) Grupo de Informática Grupos das Dimensões Político Institucional Integralidade do Cuidado e Inquérito Populacional Organização da Atenção Apoio Estatístico Planos Municipais Projetos PROESF Caracterização Municipal Financiamento Grupos de Trabalho Desempenho

9 caracterização dos municípios

10 Caracterização dos Municípios Distribuição de municípios com mais de 100 mil habitantes e população residente 2003 Brasil, Região e Estado No. de municípios População Total No. de municípios com mais de 100 mil habitantes População nos municípios com mais de 100 mil habitantes N%N% Brasil , ,2 Sudeste , ,9 São Paulo , ,8 Fonte: IBGE - Estimativas da população residente, 2003 Predomínio municípios com mais de 100 mil habitantes na região Sudeste – 51% do total A concentração destes municípios ocorre no estado de São Paulo mais especificamente, nas áreas metropolitanas

11 Caracterização dos Municípios Distribuição de municípios com mais de 100 mil habitantes e população residente segundo grupos populacionais, Estado de São Paulo, 2003 Fonte: Fundação SEADE, 2003 Grupo Populacional Total de municípios População N%N% 1 - Mais de 100 a 200 mil habitantes 3048, ,8 2 - Mais de 200 a 500 mil habitantes 2337, ,5 3 - Mais de 500 a 1 milhão de habitantes 69, ,4 4 - Mais de 1 milhão de habitantes 34, ,2 Total dos municípios62100, ,0 Universo da pesquisa: 62 municípios Representam pouco mais de 9% do total de municípios existentes no estado Concentram 70% da população Destaque para o município de São Paulo, com população superior a 10 milhões de habitantes

12 Caracterização dos Municípios Distribuição espacial dos Grupos Populacionais no Estado Mais de 100 a 200 mil habitantes Mais de 200 a 500 mil habitantes Mais de 500 a 1 milhão de habitantes Mais de i milhão de habitantes

13 Municípios com mais de 100 mil habitantes segundo o porte populacional e a região metropolitana a que pertencem. São Paulo, Região Metropolitana Porte 1 100–200 mil Porte mil Porte milhão Porte 4 > 1 milhão Região Metropolitana de São Paulo (RMSP) Ribeirão Pires São Caetano do Sul Cotia Francisco Morato Itapevi Ferraz de Vasconcelos Itapecerica da Serra Franco da Rocha Barueri Mogi da Cruzes Diadema Carapicuíba Embu Itaquaquecetuba Suzano Mauá Taboão da Serra São Bernardo do Campo Santo André Osasco Guarulhos São Paulo Região Metropolitana de Campinas (RMC) Santa Bárbara DOeste Americana Indaiatuba Hortolândia SumaréCampinas Região Metropolitana da Baixada Santista (RMBS) Cubatão Praia Grande Guarujá São Vicente Santos Municípios não pertencentes às regiões metropolitanas Itu Jacareí Pindamonhangaba Atibaia Barretos Bragança Paulista Guaratinguetá Araçatuba Araraquara Araras Mogi Guaçu Presidente Prudente Rio Claro Botucatu Catanduva Jaú Itapetininga Piracicaba Franca São Carlos Taubaté Jundiaí São José do Rio Preto Limeira Bauru Marília Ribeirão Preto São José dos Campos Sorocaba

14 Caracterização dos Municípios Avaliação dos grandes centros urbanos paulistas a partir de alguns indicadores selecionados Renda Média Mensal do Responsável pelo Domicílio Particular Permanente: Grande diversidade dos municípios estudados Os cinco municípios que possuem as menores rendas médias pertencem todos à Região Metropolitana de São Paulo; Os rendimentos maiores médios, com exceção de São Caetano do Sul, são pólos de Regiões Metropolitanas. Coeficiente de Mortalidade por Causas Externas Relação mais direta com a localização dos municípios nas regiões metropolitanas. A violência constitui importante problema nos municípios periféricos das regiões metropolitanas. Em 2003 (Fundação SEADE): Para o universo de 62 municípios igual a 59,72 por habitantes Quatro municípios da RM de São Paulo e um município da RM da Baixada Santista apresentam coeficientes acima de 85 por habitantes Condições de Moradia ( variável domicílios improvisados do Censo Demográfico 2000): A maior parte dos domicílios improvisados apresentam condições inadequadas de saneamento. As porcentagens variam de 0,10% em Presidente Prudente a 1,52% no município de Embu; É significativa a proporção de municípios com percentuais superiores à média do Estado (0,40%): 24,19% do total; 11 municípios (17,8% do total) apresentam um percentual elevado de domicílios improvisados, acima de 0,50%.

15 Caracterização dos Municípios Rendimento mensal médio do responsável pelo domicílio particular permanente em municípios com mais de 100 mil habitantes, Estado de São Paulo, 2000 Fonte: Fundação Seade, 2000 *em Reais de julho de 2000 (R$151,00) Grupos Populacionais Rendimento médio mensal do responsável pelo domicílio particular permanente (%) 0 a 3 S.M.Subtotal3 e mais de 10 S.M. Sem Rendi mento até 1/2 SM mais de 1/2 a 1 SM mais de 1 a 2 SM mais de 2 a 3 SM de 0 a 3 SM mais de 3 a 5 SM mais de 5 a 10 SM mais de 10 SM 1 – Mais de 100 a 200 mil habitantes Mínimo0,104,727,289,0721,1716,9010,831,9620,43 Máximo0,7213,3920,0517,8048,6126,2227,0630,1930, Mais de 200 a 500 mil habitantes Mínimo0,124,177,988,5720,8416,9112,713,254,63 Máximo0,8011,2018,1918,0246,0823,5228,7228,0418, Mais de 500 a 1 milhão de habitantes Mínimo0,205,1410,5810,4326,3618,0321,6811,765,34 Máximo0,267,5512,7213,4333,5820,5224,6719,7211, Mais de um milhão de habitantes Mínimo0,206,1310,2610,9027,4917,9219,7510,528,09 Máximo0,287,0014,1814,5135,9720,4223,0523,1710,43

16 Caracterização dos Municípios Razão de dependência segundo municípios do estudo e outros espaços geográficos, 2002/2003 Fonte: Fundação Seade, Informações Municipais (site) e Emplasa, (1) Inclusive Havaí, estado dos Estados Unidos da América; (2) A parte européia da Turquia foi incluída na Ásia Ocidental; Grupos Populacionais do estudo, Brasil, Região, Países e Continentes Faixa etária (%) 0-14 anos anos 65 anos e mais Total Razão de dependência Grupo 1 – Mais de 100 a 200 mil habitantes25,368,56,1100,045,9 Grupo. 2 - Mais de 200 a 500 mil habitantes25,868,55,7100,046,0 Grupo.3 - Mais de 500 a 1 milhão de habitantes24,669,65,8100,043,7 Grupo.4 - Mais de 1 milhão de habitantes)24,768,76,5100,045,5 Subtotal dos municípios do estudo25,168,86,2100,045,4 Estado de São Paulo25,268,46,4100,046,2 Região Sudeste24,468,37,3100,046,4 Brasil27,266,26,6100,051,1 África42,554,33,2100,0 SI América do Sul30,363,95,5100,0 SI Ásia (2)29,964,25,9100,0 SI Oceania25,364,89,9100,0 SI América do Norte (1)21,366,112,6100,0 SI Europa (2)17,467,814,7100,0 SI Total Mundial29,763,46,9100,0 SI

17 Caracterização dos Municípios Relação de empregos ocupados e PEA em municípios com mais de 100 mil habitantes segundo grupos populacionais, Estado de São Paulo, 2003 Grupos Populacionais Empregos ocupados/População Economicamente Ativa Total até 20%mais de 20 a 35%mais de 35 a 50%mais de 50% N% % do total N% N% N% N Total % 1 - Mais de 100 a 200 mil habitantes 562,516,7541,716,71348,243,3746,723,330100,0 2 - Mais de 200 a 500 mil habitantes 337,513,1650,026,11037,143,5426,717,423100,0 3 - Mais de 500 a 1 milhão de habitantes 00,0 18,316,7311,150,0213,333,36100,0 4 - Mais de 1 milhão de habitantes 00,0 0 13,733,3213,366,73100,0 Total dos municípios 8100,012,912100,019,427100,043,715100,024,262100,0 Fonte: Fundação Seade,, site informações Municipais, 2003

18 Caracterização dos Municípios Sistemas Municipais de Saúde Dimensões Analisadas: 1. Planejamento Municipal; 2. Instrumentos de Gestão Urbana; 3. Articulações Interinstitucionais; 4. Informatização; 5. Partidos Políticos do Prefeito 6. Conselho Municipal de Saúde. Capacidade Institucional

19 Caracterização dos Municípios Capacidade Institucional em municípios com mais de 100 mil habitantes segundo grupos populacionais, Estado de São Paulo, 2003 Grupos Populacionais Capacidade Institucional AltaMédia Alta 1 - Mais de 100 a 200 mil habitantes Mais de 200 a 500 mil habitantes Mais de 500 a 1 milhão de habitantes Mais de 1 milhão de habitantes30 Total dos municípios2537 Fonte: Elaboração própria a partir da Pesquisa de Perfil Municipal do IBGE, 2003 Capacidade Institucional dada pelas dimensões do Planejamento Municipal, Instrumentos de Gestão Urbana, Articulações Interinstitucionais, Informatização e Conselho Municipal de Saúde. Municípios de maior porte populacional (grupos 3 e 4): Apresentam o melhor desempenho no indicador que sintetiza todas essas dimensões; Apresentam condições mais favoráveis para implementar políticas públicas, na medida em que possuem maior capacidade institucional para formular e executar diferentes tipos de intervenções.

20 Municípios de maior porte populacional (grupos 3 e 4): Predominância de unidades ambulatoriais públicas e de leitos privados; Apresentam a menor disponibilidade de Unidades Básicas de Saúde por habitantes; Dispõem de maior número de leitos públicos por mil habitantes; Realizam mais procedimentos de média e alta complexidade. Capacidade Instalada e Produção de Serviços Caracterização dos Municípios Sistemas Municipais de Saúde

21 A variável aprendizado institucional foi criada no escopo da pesquisa Avaliação da Gestão Plena do Sistema Municipal (MS, 2002a) Definida a partir da trajetória de habilitação do município no SUS, considerando-se: Quantidade de habilitações; Habilitação qualificada (habilitação na modalidade mais qualificada da NOB 01/93); Tempo de habilitação (total e em GPSM); Ocorrência de desabilitação. Definição de quatro categorias: Alto Médio Baixo Nenhum Aprendizado Institucional Aprendizado Institucional Caracterização dos Municípios Sistemas Municipais de Saúde

22 Distribuição dos municípios: 53,2% dos municípios apresentavam nenhum ou baixo aprendizado institucional; Apenas 17,7% estavam classificados no nível mais elevado de aprendizado institucional. Especificidades de acordo com o porte dos municípios: Portes 3 e 4 (mais de 500 mil habitantes) são aqueles que possuem comparativamente maior aprendizado institucional (33,3%); 60% dos municípios do porte 1 (de 100 mil até 200 mil habitantes) apresentam nenhum ou baixo aprendizado institucional; Porte 1 – trajetória de habilitação no SUS tende a ser mais incipiente do que a trajetória dos municípios de maior porte. Aprendizado Institucional Em 2003 Caracterização dos Municípios Sistemas Municipais de Saúde

23 Em 2004 O PSF estava implantado em 54 dos 62 municípios analisados; 33 municípios possuíam também o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS); Somente 5 municípios não contavam com PSF ou PACS; Aumento progressivo no número de municípios que possuíam os dois programas implantados conjuntamente: de 17 (em 2000) para 33 em Modelo de Atenção Básica Caracterização dos Municípios Sistemas Municipais de Saúde

24 Cobertura do PSF: Aproximadamente 15% da população residente encontram-se cobertos pelo programa; Trata-se de uma cobertura bastante inferior à média nacional. Relação entre a cobertura do PSF e os indicadores que constituem o Índice Paulista de Responsabilidade Social (IPRS): Quanto maior a porcentagem de cobertura do PSF, menor é o indicador de riqueza do IPRS, ou seja, menor é a riqueza do município; A penetração do PSF é maior entre os municípios com menor riqueza, reforçando a idéia de que nesses municípios a clientela do SUS é proporcionalmente maior. Modelo de Atenção Básica Caracterização dos Municípios Sistemas Municipais de Saúde

25 Este indicador foi desenhado no escopo da pesquisa Indicadores de monitoramento da implementação do PSF em Grandes Centros Urbanos (MS, 2002b). Para o ano de 2003, foram obtidas as seguintes categorias: de 1 a 4 anos de implantação do Programa com decréscimo no número de equipes; de 1 a 4 anos de implantação do Programa com igual número de equipes; de 1 a 4 anos de implantação do Programa com acréscimo no número de equipes; e mais de 5 anos de implantação. Variável Definida por dois Eixos: 1. Tempo de implantação do PSF no município; 2. Variação do número de equipes ao longo do período de implementação do programa.. Maturidade do PSF Caracterização dos Municípios Sistemas Municipais de Saúde

26 Caracterização dos Municípios Distribuição dos municípios com 100 mil habitantes e mais, segundo maturidade e adesão ao PROESF (São Paulo, 2003). Maturidade do PSF Adesão aos projetos PROESF Total Aderiu Não Aderiu Mais de 100 a 200 mil habitantes808 PSF implantado de 1 a 4 anos, com aumento de equipes16117 PSF implantado de 1 a 4 anos, com igual número de equipes606 PSF implantado de 1 a 4 anos, com decréscimo no número de equipes303 PSDF implantado há mais de 5 anos Sem informação de maturidade do PSF 538 Sem PSF 044 Total

27 clusters da pesquisa

28 Importante ferramenta para a formulação e implementação de políticas públicas, na medida em que possibilita encaminhar soluções específicas para cada tipo de município. Clusters da Pesquisa Principais Características e Municípios selecionados Criação dos 6 clusters – duas variáveis: 1.O grupo do Índice Paulista de Responsabilidade Social - IPRS a que pertence o município em 2002; 2.A quantidade da produção ambulatorial apresentada pelo município para o ano de 2004 segundo a complexidade.

29 Critérios para agrupar os municípios com mais de 100 mil habitantes, segundo IPRS ( São Paulo, 2002). Clusters da Pesquisa Principais Características e Municípios selecionados Grupos Grupos do IPRS, 2002 Número de Municípios % de Municípios Indicadores sociais menos favoráveis 2, 4 e 53556,5 Indicadores sociais mais favoráveis 1 e 32743,5 Total 62100,0 Fonte: Fundação Seade. Índice Paulista de Responsabilidade Social – IPRS

30 Clusters Definidos Clusters da Pesquisa Principais Características e Municípios selecionados Cluster 1Baixa complexidade e indicadores sociais menos favoráveis Cluster 2Média complexidade e indicadores sociais menos favoráveis Cluster 3Alta complexidade e indicadores sociais menos favoráveis Cluster 4Baixa complexidade e indicadores sociais mais favoráveis Cluster 5Média complexidade e indicadores sociais mais favoráveis Cluster 6Alta complexidade e indicadores sociais mais favoráveis

31 Municípios com mais de 100 mil habitantes segundo o cluster da pesquisa (São Paulo, 2003) ClusterDefinição Porte 1 100–200 mil Porte mil Porte milhão Porte 4 > 1 milhão 1 Baixa complexidade e indicadores sociais menos favoráveis Cotia Francisco Morato Guaratinguetá Itapetininga, Itapevi Santa Bárbara DOeste Carapicuíba Embu Itaquaquecetuba Suzano Mauá Praia Grande Guarujá São Vicente Sumaré 2 Média complexidade e indicadores sociais menos favoráveis Cubatão Ferraz de Vasconcelos Hortolândia Itapecerica da Serra Itu Jacareí Pindamonhangaba Piracicaba Taboão da Serra Franca Santo André Osasco 3 Alta complexidade e indicadores sociais menos favoráveis Atibaia Barretos Bragança Paulista Franco da Rocha Santos Mogi da Cruzes Diadema Guarulhos 4 Baixa complexidade e indicadores sociais mais favoráveis Americana Araçatuba São Caetano do Sul São Carlos São Bernardo do Campo 5 Média complexidade e indicadores sociais mais favoráveis Araraquara Araras Mogi Guaçu Presidente Prudente Ribeirão Pires Rio Claro Taubaté Barueri Ribeirão Preto 6 Alta complexidade e indicadores sociais mais favoráveis Botucatu Catanduva Indaiatuba Jaú Jundiaí São José do Rio Preto Limeira Bauru Marília São José dos Campos Sorocaba São Paulo Campinas

32 Clusters da Pesquisa Principais Características e Municípios selecionados Carapicuíba ( ) Guaratinguetá ( ) IPRS Complexidade produção ambulatorial Cubatão ( ) Santo André ( ) IPRS Complexidade produção ambulatorial Barretos ( ) Guarulhos ( ) IPRS Complexidade produção ambulatorial São Carlos ( ) Araçatuba ( ) IPRS Complexidade produção ambulatorial Ribeirão Preto ( ) Rio Claro ( ) IPRS Complexidade produção ambulatorial São Paulo ( ) Botucatu ( ) IPRS Complexidade produção ambulatorial Porte Populacional N selecionados % da seleção Distribuição % do universo do estudo nas faixas De 100 a 200 mil650,048,4 Mais de 200 a 500 mil216,637,1 Mais de 500 a 1 milhão216,69,7 Mais de 1 milhão216,64,8 Baixo Médio Alto 15 municípios12 municípios8 municípios 5 municípios9 municípios13 municípios

33 Clusters da Pesquisa Distribuição dos municípios do estudo segundo cluster COMPLEXIDADEIND. SOCIAIS BaixaPouco favoráveis MédiaPouco favoráveis AltaPouco favoráveis BaixaMais favoráveis MédiaMais favoráveis AltaMais favoráveis

34 Clusters da Pesquisa Aspectos de Destaque Clusters 1, 2 e 3 Maioria dos municípios com indicadores sociais menos favoráveis está localizada em regiões metropolitanas Clusters 2 e 3 Nenhum município possui cobertura do PSF acima de 50% Cluster 2 Possui os municípios de maior aprendizado institucional no âmbito SUS Clusters 3 e 6 Abrigam todos os municípios do porte populacional 4 (acima de 1 milhão de habitantes) Clusters 4, 5 Apresentam as maiores coberturas do PSF Cluster 4 Modelo predominante: PSF centrado nas Unidades de Saúde da Família Clusters 5 e 6 A maioria dos municípios possui a menor cobertura da Atenção Básica Cluster 5 Maioria: PSF residual ou incipiente. PSF está implantado há mais tempo Cluster 6 Agrega os municípios que são pólos micro-regionais e/ou regionais Atendem municípios satélites

35 SURVEY COM SECRETÁRIOS MUNICIPAIS DE SAÚDE E DIRETORES DE ATENÇÃO BÁSICA

36 Survey Questionários estruturados (62 municípios): Secretários Municipais de Saúde Diretores de Atenção Básica/PSF Dimensões: Político institucional Organização da atenção e integralidade do cuidado Indicadores compostos: Efetividade (expressa questões referentes a integralidade do cuidado e práticas na oferta de serviços) Eficácia (organização da atenção, especificamente, práticas de gestão) Sustentabilidade (expressa questões referentes às dimensões político-institucionais e organização da atenção) Governabilidade (dimensão político institucional)

37 Identificação do tipo de produção ambulatorial realizada pelo município (extraídas do Banco de indicadores da Atenção Básica da pesquisa). Ano base 2002.Survey MODELOS DE ATENÇÃO BÁSICA Eixos AnalíticosVariáveis Produção ambulatorial básica Proporção da produção ambulatorial básica no total da produção ambulatorial apresentada Proporção de atendimentos básicos no total de atendimentos realizados em unidades públicas Proporção das consultas básicas na produção total de consultas realizadas Cobertura e especialização Número de consultas médicas por habitante/ano Número de consultas médicas especializadas por habitante/ano Número de exames de patologia clínica por 100 consultas médicas realizadas Número de exames de radiodiagnóstico por 100 consultas médicas realizadas Programa de Saúde da Família (PSF)s Proporção de consultas do PSF na produção total de consultas básicas Proporção de consultas ou atendimentos realizados por enfermeiros nas unidades PACS/PSF na produção básica Fonte: MS/Datasus; Pesquisa de Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do PSF – Consórcio Medicina USP.

38 (explicou 81% da variabilidade dos dados)Survey Modelo Estatístico de Análise Fatorial Importância da Produção Ambulatorial Básica no Sistema de Saúde Local Cobertura de Consultas Médicas Importância do PSF para o Sistema de Atenção Básica Local Três fatores:

39 Survey Modelo Estatístico de Análise Fatorial VariáveisFator 1Fator 2Fator 3 Proporção da produção ambulatorial básica no total da produção ambulatorial apresentada 0,930,030,01 Proporção de atendimentos básicos no total de atendimentos realizados em unidades públicas 0,91-0,15-0,04 Número de exames de patologia clínica por 100 consultas médicas realizadas -0,85-0,010,00 Número de exames de radiodiagnóstico por 100 consultas médicas realizadas -0,78-0,04-0,10 Número de consultas médicas especializadas por habitante/ano -0,010,99-0,08 Número de consultas médicas por habitantes/ano 0,090,89-0,08 Proporção das consultas básicas na produção total de consultas realizadas 0,13-0,800,22 Proporção de consultas do PSF na produção total de consultas básicas -0,03-0,100,93 Proporção de consultas ou atendimentos realizados por enfermeiros na unidades PACS/PSF na produção básica 0,08-0,060,92 Cargas Fatoriais

40 Survey Análise de agrupamentos - Cluster Analysis 13 municípios quase 70%, em média, da produção ambulatorial consiste em atenção básica 80% dessa produção é realizada em unidades públicas de saúde Todos os municípios possuem menos de 500 mil habitantes quase todos estão fora das regiões metropolitanas São heterogêneos em termos das condições de vida de suas populações. Grupo 1 - Centrada na Atenção Básica em Unidades Públicas 19 municípios além da atenção básica, caracteriza-se pela presença de procedimentos especializados – exames de patologia clínica e radiodiagnóstico. apenas dois municípios possuem mais de 500 mil habitantes com exceção de São José do Rio Preto, situam-se no entorno do município de São Paulo – Região Metropolitana de São Paulo, Litoral e região de Campinas. A maior parte dos municípios apresenta indicadores sociais ruins quando comparados aos demais municípios do Estado. Grupo 2 - Centrada na Atenção Básica e em Procedimentos Especializados

41 Survey Análise de agrupamentos - Cluster Analysis 7 municípios Se caracterizam pela presença do PSF na sua produção ambulatorial. apenas um município possui mais de 200 mil habitantes com exceção de Ferraz de Vasconcelos e Francisco Morato situam-se fora das regiões metropolitanas A maioria apresenta bons indicadores sociais. Grupo 3: Centrada na Atenção Básica com Ênfase no PSF 22 municípios se caracterizam por apresentar um sistema de saúde mais complexo. mais da metade de sua produção ambulatorial consistindo em procedimentos de média e alta complexidade e forte presença de rede privada de unidades de saúde. É formado por municípios que são pólos regionais ou que se localizam próximos aos grandes centros urbanos do Estado. Heterogêneos em relação aos indicadores sociais. Grupo 4: Diversificada

42 Survey Análise de agrupamentos - Cluster Analysis Distribuição dos Municípios segundo Indicadores Selecionados Fonte: Pesquisa de Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do PSF – Consórcio Medicina USP. Nota: Municípios com indicadores sociais menos favoráveis são aqueles que, em 2002, pertenciam aos Grupos 2,4 e 5 do Índice Paulista de Responsabilidade Social – IPRS, e os classificados como apresentando indicadores sociais mais favoráveis são os pertencentes aos Grupos 1 e 3 do IPRS. O sistema de saúde do município foi classificado em três categorias – baixa, média e alta complexidade –, segundo os tipos de procedimentos ambulatoriais realizados. Ver clusters da pesquisa.

43 Survey MODELOS DE ATENÇÃO BÁSICA Principais observações: Onde predomina a alta e média complexidade se destaca o modelo de produção diversificada; Nos municípios com indicadores sociais mais favoráveis e de menor porte, o modelo é centrado na atenção básica com ênfase no PSF.

44 SurveyEFETIVIDADE Duas dimensões: Acesso às ações da Atenção Básica/ PSF Integralidade do Serviço (se a população referenciada tem assegurado o atendimento) Indicador de Efetividade Identifica três tipos de municípios: 1.Não Tem Integralidade Nem Acesso 2.Tem Integralidade ou Acesso Universal 3.Tem Integralidade e Acesso Universal

45 SurveyEFETIVIDADE Componentes do Indicador de Efetividade ComponentesVariáveis Integralidade do Serviço 1 – Com integralidade (a Secretaria Municipal de Saúde garante para a população referenciada o atendimento dos seguintes serviços ou unidades: clínicas especializadas, exames laboratoriais, exames de média e alta complexidade e internações) 2 – Sem integralidade (a falta de pelo menos um dos itens descritos acima) Acesso às Ações da Atenção Básica/PSF 1 – Acesso universal (corresponde a toda população) 2 – Sem acesso universal (atendimento de parcelas da população elegível segundo alguns critérios) Fonte: MS/Datasus; Pesquisa de Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do PSF – Consórcio Medicina USP.

46 Survey EFETIVIDADE EFETIVIDADE – Descrição dos tipos de municípios criados: 17 municípios quase a metade apresenta uma produção ambulatorial Diversificada (Grupo 4 de modelo de AB) em sua maioria apresentam indicadores sociais menos favoráveis que os demais municípios estudados Grupo 1 - Não tem integralidade e nem acesso 26 municípios apresentam um modelo centrado na AB (Grupos 1,2 e 3 de modelo de AB) heterogêneos em termos de indicadores sociais em sua maioria possuem menos de 500 mil habitantes. Grupo 2 - Tem integralidade ou acesso universal 12 municípios apresentam uma produção ambulatorial centrada na atenção básica, porém mais diversificada do que os municípios classificados como tendo Integralidade ou acesso universal. heterogêneos em termos de indicadores sociais todos possuem menos de 500 mil habitantes. Grupo 3 - Tem integralidade e acesso universal

47 SurveyEFETIVIDADE Distribuição dos Municípios segundo Indicadores Selecionados Fonte: Pesquisa de Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do PSF – Consórcio Medicina USP. Nota: Municípios com indicadores sociais menos favoráveis são aqueles que, em 2002, pertenciam aos Grupos 2,4 e 5 do Índice Paulista de Responsabilidade Social – IPRS, e os classificados como apresentando indicadores sociais mais favoráveis são os pertencentes aos Grupos 1 e 3 do IPRS. O sistema de saúde do município foi classificado em três categorias – baixa, média e alta complexidade –, segundo os tipos de procedimentos ambulatoriais realizados.

48 SurveyEFETIVIDADE Distribuição dos Municípios segundo Modelos de AB Fonte: Pesquisa de Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do PSF – Consórcio Medicina USP.

49 SurveyEFICÁCIA Mensuração: Existência de planejamento e programação das ações de saúde Características dos sistemas de informação Características dos mecanismos de avaliação e monitoramento utilizados Estratégias utilizadas para controle e regulação

50 SurveyEFICÁCIA Indicadores criados: 1.Planejamento e Programação Municipal de Saúde: englobando os tipos de agentes responsáveis pelas atividades de planejamento e programação e os instrumentos municipais de planejamentos utilizados como Plano Diretor, Plano Plurianual e outros; 2.Características do Sistema de Informação: composto pelo tipo e adequação as necessidades do gestor dos sistemas de informações de gestão da Atenção Básica existentes na SMS; 3.Mecanismos de Monitoramento e Avaliação: englobando basicamente a existência de instrumentos e indicadores de monitoramento e avaliação da atenção básica e os tipos de instrumentos utilizados; 4.Estratégias de Controle e Regulação: essa dimensão é composta essencialmente pela existência de auditorias e avaliação dos contratos dos prestadores de serviços terceirizados.

51 Componentes dos Indicadores de Eficácia da Gestão Municipal em Atenção Básica IndicadorCategorias Planejamento 1 - Somente técnicos da SMS e no máximo três instrumentos de planejamento utilizados 2 – Técnicos da SMS e outras Secretarias e até três instrumentos de planejamento utilizados 3 – Técnicos da SMS e outras Secretarias e mais de três instrumentos de planejamento utilizados 4 – Técnicos SMS, ONGs ou de outras Secretarias e no máximo três instrumentos de planejamento utilizados 5 – Técnicos da SMS, ONGs ou de outras Secretarias e mais de três instrumentos de planejamento utilizados Sistema de Informação 1 – Nenhum 2 – Não informatizado 3 – Informatizado 4 – Informatizado e disponibiliza a informação Monitoramento e Avaliação 1 – Não tem 2 – Utiliza até dois instrumentos de avaliação 3 – Utiliza mais de dois instrumentos de avaliação Controle e Regulação 1 - Nenhum 2 – Avaliação ou Auditoria 3 – Avaliação e Auditoria 4 – Avaliação e Auditoria mensaisSurveyEFICÁCIA

52 SurveyEFICÁCIA Distribuição dos Municípios segundo Indicadores de Eficácia da Gestão Municipal Fonte: Pesquisa de Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do PSF – Consórcio Medicina USP. Nota: Quatro municípios não informaram a respeito dos mecanismos de monitoramento e avaliação e quatro não informaram a respeito de estratégias de controle e regulação.

53 SurveyEFICÁCIA Modelo estatístico de Análise Fatorial - dois grandes eixos que expressam a eficácia da gestão: 1.Organizacional: composto pela existência do planejamento das ações juntamente com estratégicas de controle e regulação 2.Mecanismos de Avaliação: existência de procedimentos de monitoramento das ações e organização das informações produzidas pelo sistema de saúde do município. Construção do indicador sintético de eficácia da gestão Duas dimensões: 1.Capacidade de Organização 2.Capacidade de Avaliação

54 SurveyEFICÁCIA Distribuição dos Municípios segundo Capacidade de Organização e de Avaliação Fonte: Pesquisa de Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do PSF – Consórcio Medicina USP.

55 Survey EFICÁCIA EFICÁCIA – Descrição dos grupos: 18 municípios maioria possui menos de 200 mil habitantes a totalidade menos de 500 mil maioria possui um sistema de saúde de baixa e média complexidade maioria não apresenta bons indicadores sociais Grupo 1 - Capacidade de organização baixa e de avaliação baixa 13 municípios maioria possui menos de 200 mil habitantes apenas um tem população acima de 500 mil pessoas são heterogêneos em relação a complexidade do sistema de saúde não apresentam bons indicadores sociais Grupo 2 - Capacidade de organização alta e de avaliação baixa

56 Survey EFICÁCIA EFICÁCIA – Descrição dos grupos: 15 municípios mais da metade possui mais de 200 mil habitantes mais da metade apresenta um sistema de saúde de média e alta complexidade apresentam bons indicadores sociais em comparação com os demais municípios. Grupo 3 – mostra a Capacidade de organização baixa e de avaliação alta 15 municípios maioria tem mais de 200 mil habitantes maioria apresenta um sistema de saúde de média e alta complexidade Apresentam bons indicadores sociais em comparação com os demais municípios diferencia-se do Grupo 3 por apresentar municípios mais populosos. Grupo 4 - Capacidade de organização alta e de avaliação alta

57 SurveyEFICÁCIA Comparação entre os 4 grupos de EFICÁCIA e o indicador de EFETIVIDADE: Municípios com baixa capacidade de organização e de avaliação não apresentam bons resultados, em termos de efetividade, classificando-se majoritariamente na categoria de Não Integralidade e sem Acesso Universal. Municípios com uma maior capacidade de organização e avaliação se mostram mais efetivos.

58 SurveyEFICÁCIA Distribuição dos Municípios segundo Capacidade de Organização e de Avaliação por Efetividade Fonte: Pesquisa de Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do PSF – Consórcio Medicina USP. 64,7 15,4 16,7 17,6 23,1 25,0 34,6 25,0 17,6 26,9 33,3 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 Não Tem Integralidade e nem Acesso UniversalTem Integralidade ou Acesso UniversalTem Integralidade e Acesso Universal Efetividade % Capacidade de organização e avaliação baixaCapacidade de organização alta e de avaliação baixa Capacidade de organização baixa e de avaliação altaCapacidade de organização e de avaliação alta

59 SurveySUSTENTABILIDADE Componentes analíticos: 1.Autonomia: do Diretor de Saúde em relação aos recursos orçamentários e seu gerenciamento, a contratação e seleção dos recursos humanos e a interlocução com outras secretarias e órgãos governamentais. 2.Qualificação profissional da equipe técnica: expressa pelo nível de escolaridade e especialização dos profissionais envolvidos na coordenação. 3.Estabilidade da equipe técnica: expressa pelo tempo no cargo dos profissionais envolvidos na coordenação.

60 SurveySUSTENTABILIDADE Distribuição dos Municípios segundo Sustentabilidade do Sistema de Atenção Básica Estrutura do Sistema de Atenção Básica Número de Municípios 1 - Não tem nenhuma autonomia5 2 - Tem pouca autonomia Profissionais alocados na diretoria/ coordenadoria da AB são poucos qualificados Profissionais alocados na diretoria/ coordenadoria da AB são muito qualificados e com pouca estabilidade Profissionais alocados na diretoria/ coordenadoria da AB são muito qualificados e os gerentes são, na sua maioria, outros profissionais com muita estabilidade4 6 - Profissionais alocados na diretoria/ coordenadoria da AB são muito qualificados e os gerentes são, na sua maioria, enfermeiros com muita estabilidade12 Total56 Fonte: Pesquisa de Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do PSF – Consórcio Medicina USP.

61 SurveySUSTENTABILIDADE Em 13 municípios o Diretor de Saúde não possuía autonomia no gerenciamento do sistema ou possuía pouca. Dos municípios restantes, apenas 4 apresentavam a melhor situação em termos de estrutura: um sistema autônomo, com profissionais qualificados e com estabilidade. Em termos de qualificação, 33 municípios apresentavam profissionais qualificados nas equipes.

62 Survey SUSTENTABILIDADE SUSTENTABILIDADE - Em relação ao porte populacional Distribuição dos Municípios segundo Sustentabilidade do Sistema de Atenção Básica por Porte do Município Fonte: Pesquisa de Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do PSF – Consórcio Medicina USP.

63 Survey SUSTENTABILIDADE SUSTENTABILIDADE - Quanto à complexidade do sistema de saúde Distribuição dos Municípios segundo Sustentabilidade do Sistema de Atenção Básica por Complexidade do Sistema de Saúde Fonte: Pesquisa de Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do PSF – Consórcio Medicina USP.

64 Survey SUSTENTABILIDADE SUSTENTABILIDADE - Em termos das condições sociais dos municípios Distribuição dos Municípios segundo Sustentabilidade do Sistema de Atenção Básica por Indicadores Sociais Fonte: Pesquisa de Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do PSF – Consórcio Medicina USP.

65 SurveySUSTENTABILIDADE Entre os municípios classificados como não tendo acesso universal e nem integralidade observa-se a maior presença de profissionais qualificados. Por outro lado, os com acesso universal e integralidade apresentam menor autonomia. Esses resultados provavelmente refletem a complexidade do sistema de saúde.

66 SurveySUSTENTABILIDADE Distribuição dos Municípios segundo Sustentabilidade do Sistema de Atenção Básica por Indicador de Efetividade Fonte: Pesquisa de Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do PSF – Consórcio Medicina USP.

67 SurveySUSTENTABILIDADE Em relação à eficácia observa-se uma heterogeneidade dos municípios segundo a sustentabilidade da atenção básica: Distribuição dos Municípios segundo a Sustentabilidade do Sistema de Atenção Básica por Indicador de Eficácia

68 SurveyGOVERNABILIDADE Indicador Refere-se à questão dos conflitos existentes entre o Secretário Municipal de Saúde e os demais agentes envolvidos, diretamente e indiretamente, no Sistema de Saúde. Os agentes considerados: Conselho Municipal de Saúde Câmara Legislativa Trabalhadores municipais da saúde Prestadores de serviços Secretaria Estadual da Saúde Ministério da Saúde Ministério Público

69 SurveyGOVERNABILIDADE Distribuição dos Municípios segundo Presença de Conflitos Fonte: Pesquisa de Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do PSF – Consórcio Medicina USP. (A maioria dos Secretários declarou não ter conflito com os agentes considerados) AgentesConflito Nº de Municípios % de Municípios Conselho de Saúde e Câmara LegislativaTotal60100,0 Sim915,0 Não5185,0 Trabalhadores da Saúde e Prestadores de Serviço Total57100,0 Sim1119,3 Não4680,7 Secretaria Estadual da Saúde e Ministério da Saúde Total59100,0 Sim1423,7 Não4576,3 Ministério PúblicoTotal57100,0 Sim1526,3 Não4273,7

70 SurveyGOVERNABILIDADE Indicador de governabilidade: Expressa o número de conflitos existentes, sem diferenciar o tipo de agente. Distribuição dos municípios (59 no total): 27 declararam não possuir nenhum conflito 20 um conflito 12 mais de um

71 SurveyGOVERNABILIDADE Distribuição dos Municípios segundo Indicador de Governabilidade, por Complexidade do Sistema de Saúde e Indicadores Sociais Fonte: Pesquisa de Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do PSF – Consórcio Medicina USP.

72 SurveyGOVERNABILIDADE Distribuição dos Municípios segundo Indicador de Governabilidade, por Eficácia, Efetividade e Modelos de Atenção Básica

73 SurveyGOVERNABILIDADE Distribuição dos Municípios segundo Indicador de Governabilidade por Sustentabilidade Fonte: Pesquisa de Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do PSF – Consórcio Medicina USP.

74 CONSIDERAÇÕES FINAIS Convivem dois tipos de obstáculos para reorganizar a atenção básica nos municípios pesquisados: 1 - de natureza estrutural, decorrente do perfil de urbanização, agravado pelas novas condições sociais criadas pelo padrão de crescimento e desenvolvimento das áreas urbanas. 2 - de natureza setorial, decorrente tanto da forma como se distribuem os serviços e as tecnologias de saúde, quanto dos padrões de organização dos serviços e das ações de saúde.

75 CONSIDERAÇÕES FINAIS 1 - Problemas estruturais Se concentram nas áreas metropolitanas: Impactam o desempenho dos sistemas municipais de saúde e de atenção básica. A ausência prolongada de políticas de saúde específicas para áreas metropolitanas, tanto do nível federal quanto estadual, possivelmente agrava esse quadro. O último grande programa para região metropolitana de São Paulo foi o Programa Metropolitano de Saúde, nos anos 80 (voltado para a expansão da capacidade física e a adoção de um novo modelo de saúde).

76 CONSIDERAÇÕES FINAIS A complexidade das áreas metropolitanas requer intervenções intersetoriais: De forma a criar ações sinérgicas e cumuladas sobre as populações mais vulneráveis Que combata de forma mais eficaz a grande exposição aos diferentes tipos de riscos aos quais estão expostas as populações dessas localidades. O PSF talvez possa contribuir para estimular essa integração dado as próprias características do programa – voltado para comunidades específicas e contando com um profissional com grande inserção na problemática social, como é o agente comunitário de saúde. Dificilmente modelos mais coesos e efetivos de Atenção Básica poderão ser implantados sem que haja uma melhor sinergia entre políticas sociais universais e de combate às situações de extrema vulnerabilidade.

77 CONSIDERAÇÕES FINAIS 2 - Problemas setoriais: As características do processo de descentralização na saúde talvez expliquem os entraves setoriais: Há enormes espaços para a melhoria dos graus de eficácia e mesmo da sustentabilidade dos sistemas municipais Isso pode ter impacto nos níveis de efetividade tendo em vista como a baixa eficácia está relacionada com a baixa efetividade dos sistemas municipais de saúde e de Atenção Básica. Os incentivos às melhorias nos componentes da eficácia dos sistemas, bem como à sua sustentabilidade, podem ser medidas de curto prazo, dentro do alcance do setor saúde: que poderão contribuir para um melhor desempenho da atenção básica e para a reorganização desse nível de atenção nesse universo de municípios.


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