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Secretaria de Vigilância em Saúde Ministério da Saúde O Sistema de Vigilância Epidemiológica da Tuberculose Multirresistente no Brasil Miguel Aiub Hijjar.

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1 Secretaria de Vigilância em Saúde Ministério da Saúde O Sistema de Vigilância Epidemiológica da Tuberculose Multirresistente no Brasil Miguel Aiub Hijjar 8o. Congresso de Saúde Coletiva 11o. Congresso Mundial de Saúde Pública

2 Elementos da nova estratégia da OMS - Stop TB strategy - Elementos da nova estratégia da OMS - Stop TB strategy - Fonte: Perseguir os cinco elementos da estratégia DOTS; Combater outros desafios como: TB/HIV, TBMR, TB em populações em risco como moradores de favelas, prisioneiros, migrantes, usuários de drogas e diabéticos; Fortalecer o sistema de saúde; Integrar o setor público e o privado; Mobilização social e empoderamento; Promoção de pesquisas. Perseguir os cinco elementos da estratégia DOTS; Combater outros desafios como: TB/HIV, TBMR, TB em populações em risco como moradores de favelas, prisioneiros, migrantes, usuários de drogas e diabéticos; Fortalecer o sistema de saúde; Integrar o setor público e o privado; Mobilização social e empoderamento; Promoção de pesquisas.

3 SISTEMA DE VIGILÂNCIA DA TBMR (BRASIL) Histórico: Década de 60 esquemas padronizados – década de 70 esquemas I e III Iniciativas pontuais de abordagem da TBMR - RS,SP,BA,PA,RJ Início da década de 90 - Ministério da Saúde decide enfrentar a questão da resistência (Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária/Centro de Referência Prof.Hélio Fraga) 1995 – 1999 – Inquérito Nacional de Resistência aos Medicamentos – Validação do Esquema Terapêutico Padronizado para TBMR

4 SISTEMA DE VIGILÂNCIA DA TBMR (BRASIL) 2000 – Notificação Sistemática dos casos de TBMR - Definição dos Centros de Referência - Armazenamento dos dados - Fornecimento da Medicação 2000 – 2005 – Principais Resultados Parceria Projeto MSH 2006 – Sistema de informação on line

5 settings* ~50,000 pts Representing 16% reported SS+TB 20% global population 58 settings ( Σ = 72) 68,104 pts Σ 28% rep. SS+ cases Σ 33% global pop. Trends in 24 settings 77 settings ( Σ = 109) 64,184 pts Σ 39% rep. SS+ cases Σ 42%global pop. Trends in 46 settings http//www.who.int/tb/publications/who_htm_tb_2004_343/en/ *country or region within large country

6 9.4 Estonia Ivanovo (Rusia) Latvia Henan (China) Iran Liaoning (China) Tomsk (Rusia) 13.7 Israel Ivory Coast 4.9 Ecuador 14.2 Kazakhstan 13.2 Uzbekistan Lithuania Fonte: DRS Report #3 R. Dominicana Multiresistencia-TB em casos novos Peru Guatemala BRASIL 1,1

7 RESISTÊNCIA ÀS DROGAS USADAS NO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE BRASIL, N = Braga JU, Barreto AMW, Hijjar MA Bol Pneumol Sanit 2003 jan/jun, 11 (1); 76-81

8 Tamanho amostral Unidade Federada Pacientes sem trat. anterior Pacientes com trat. anterior Unidade Federada Pacientes sem trat. anterior Pacientes com trat. anterior AC21031MG74497 AP21023ES38087 AM180114RJ PA390217SP RO24069Sudeste RR12710PR TO24914SC Norte RS MA465169Sul PI45086MT36062 CE300356MS34665 RN43059GO35088 PB42067DF36637 PE262452Centro-Oeste AL43287BRASIL SE32641 BA Nordeste population proportionate cluster sampling Inquérito de resistência âs drogas do tratamento da TB

9 Modelo de Sistema de Vigilância para TBMR Principais realizações: 1. Novo sistema de informação (SI) desenvolvido com aplicativos para gerenciamento de fármacos de 2a. linha. 2. Novo modelo de descentralização desenvolvido e capacitação de profissionais de saúde realizado (treinamentos específicos com metodologia e materiais educativos). 3. Modelo de vigilância + diretrizes implementadas nos 26 estados e Distrito Federal + SI gerenciado pelo Ministério da Saúde no nível central (sustentabilidade garantida).

10 Fluxo do diagnóstico, tratamento, acompanhamento e informação

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20 Modelo de Vigilância para TBMR: Resultados (1) Validado e implementado o novo modelo descentralizado para manejo de pacientes TBMR e vigilância nos 26 estados e o Distrito Federal reforçando: A capacidade de diagnóstico, tratamento e supervisão, com monitoramento dos casos TBMR em todos os centros de referência. O controle e manejo dos fármacos para TBMR (abastecimento e distribuição). A integração, compartilhamento e divulgação da informação para todos os centros de referência e todos os níveis do PCT.

21 Modelo de Vigilância para TBMR: Resultados (2) Programa de Formacão: Aproximadamente 450 professionais de saúde (de 61 Centros de Referencia) treinados: 44% médicos 28% enfermeiros 11% asistentes sociais 17 % outros (farmacêuticos, psicólogos, biólogos, etc...) Melhoria da capacidade de diagnóstico e das práticas clínicas realizadas. Melhoria da qualidade das informações e do armazenamento dos dados. Aumento de taxa de detecção durante o segundo ano do programa.

22 LANÇAMENTO DO NOVO SISTEMA ABRIL 2004 Notificações de Casos TBMR – 1999 = = 101TOTAL = 2.299

23 Tuberculose Multirresistente Brasil a junho Fonte: CRPHF-SVS-MS

24 Fonte: GT-SINAN (Atualizado em Outubro/2003)/CRPHF agosto 2005 Divisão percentual dos casos de Tuberculose por Região. Brasil TBMR 8,0 18,0 63,4 6,9 3,7 ( )

25 Tuberculose Multirresistente Brasil a junho 2006 Fonte: CRPHF-SVS-MS

26 % 22 13% 14% 7% 65% Tuberculose Multirresistente – Primeiro Tratamento Brasil – = Ganglionar periférica 7 = Extrapulmonar disseminada 2 = Óssea 1 = Peritoneal / renal Total – 2.999

27 Tuberculose Multirresistente – Primeiro Tratamento Brasil – Total – 2.999

28 O sistema de tratamento da tuberculose no Brasil O sistema de tratamento da tuberculose no Brasil E-I R6H6Z2 E-II(m) R9H9Z2+C VT ABANDONO ÓBITO CURA RA RC E-IR R6H6E6Z2 FALÊNCIA E-III S3Z3E12Et12 F F F F MR F F Controle da Tuberculose – Uma Integração Ensino-Serviço

29 TBMR - resultados de tratamento em dois momentos - ensaio clínico multicêntrico, não randomizado - REF: Dalcolmo M, et al J Pneumol CRPHF - Amb. de pesquisas. Dalcolmo M, Fortes A, Borga L, Andrade M, Cardoso N, 2001, não publicado n= 187 Alta / Favorável 56% Falência 27% Óbitos 7% Abandono 8% HIV 3 / 187 = 1,6% INTERVENÇÕES PARA O SEGUNDO GRUPO n= 107 Tratamento por 18 m Supervisão Mais consultas Recursos humanos locais - TDO

30 TBMR - resultados de tratamento em dois momentos - ensaio clínico multicêntrico, não randomizado - TBMR - resultados de tratamento em dois momentos - ensaio clínico multicêntrico, não randomizado - Fonte :CRPHF - Amb. de pesquisas. Dalcolmo M, Fortes A, Borga L, Andrade M, Cardoso N, n= 187 Alta / Favorável 56% Falência 27% Óbitos 7% Abandono 8% HIV 3 / 187 = 1,6% n= 187 Alta / Favorável 56% Falência 27% Óbitos 7% Abandono 8% HIV 3 / 187 = 1,6% n= 107 Alta / Favorável 76% Falência 7% Óbitos 8% Abandono 2% HIV 7 / 107 = 6,5% n= 107 Alta / Favorável 76% Falência 7% Óbitos 8% Abandono 2% HIV 7 / 107 = 6,5% TBMR: AM 12 / OFLX / TERIZIDON / EMB / CLOFAZIMINE (18 meses)

31 Resultado do 1º Tratamento TBMR ( 2000 – 2004) Estudo de coorte Dados parciais CURA ABANDONO ÓBITO FALÊNCIA EM TTMT

32 Padrão de resistência TBMR 1o. tratamento Cura 0 Droga 1 Droga 2 Drogas Abandono 3 Drogas 4 Drogas 5 Drogas 6 Drogas Óbito Falência n = 1393 Cura % (57,1) (43,8) (53,5) (59,4) (54,5) (53,2) (52,7) (55,9) Fale. % (------) (25,0) (12,0) ( 9,0) (10,8) (12,6) ( 9,7) (10,6)

33 Publicação de material educativo / versão final do Guia de Vigilância da TBMR Manter estreito apoio a todos os centros de referência e acompanhamento do controle de estoque dos fármacos Conduzir análise integrada dos dados do banco TBMR e do SINAN Avaliar o novo sistema, implementar ajustes e correções e ampliar recursos online (fórum, cursos, e-room) Melhorar a capacidade diagnóstica e o manejo dos casos de TBMR Expandir o modelo para todos os casos de retratamento Registrar os progressos e avanços no conhecimento da TBMR Modelo de Vigilância para TBMR Próximos passos e perspectivas

34 Miguel Aiub Hijjar Centro de Referência Prof. Hélio Fraga


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