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CBA1 A Acreditação como uma ferramenta de melhoria para a Assistência e Gestão em Saúde Maria Manuela Alves dos Santos - Superintendente de Acreditação.

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2 CBA1 A Acreditação como uma ferramenta de melhoria para a Assistência e Gestão em Saúde Maria Manuela Alves dos Santos - Superintendente de Acreditação Heleno Costa Junior – Coordenador de Operações CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO DE SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE

3 CBA2 n Academia Nacional de Medicina n Colégio Brasileiro de Cirurgiões n Universidade do Estado do Rio de Janeiro n Fundação Cesgranrio (Constituinte Delegado) CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO DE SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE

4 CBA3 Comissão de Acreditação Academia Nacional de Medicina Colégio Brasileiro de Cirurgiões Universidade do Estado do Rio de Janeiro Fundação Cesgranrio ý Associação Médica Brasileira ý Associação Brasileira de Enfermagem ý Fundação Oswaldo Cruz ý Assoc. Bras. de Hospitais Universitários e de Ensino - ABRAHUE ý Federação das Misericórdias do Estado do RJ ý Federação Nacional das Seguradoras - Fenaseg ý Associação dos Hospitais da Cidade do RJ ý Sociedade Brasileira de Ostomizados ý Sociedade Brasileira de Patologia Clínica ý Unimed ý Ass. Bras. de Empresas de Internação Domiciliar - Abemid

5 CBA4 Comissão de Acreditação Comissão de Acreditação Superintendência Normas e Padrões Coordenação de Coordenação Coordenação Coordenação Acreditação e de Planejamento de Operações de Educação Métodos e Negócios CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO DE SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE

6 CBA5 Joint Commission on Accreditation of HealthCare Organizations Joint Commission on Accreditation of HealthCare Organizations Joint Commission Resources Joint Commission CBA International A ESTRUTURA JOINT COMMISSION

7 CBA6 A COOPERACÃO TÉCNICA CBA - JCI A COOPERACÃO TÉCNICA CBA - JCI n CAPACITACÃO E TREINAMENTO DE PROFISSIONAIS DO CBA NA SEDE DA JCI (Chicago-EUA) n DESENVOLVIMENTO DO MANUAL DO CBA COM ACOMPANHAMENTO PERMANENTE DE CONSULTORES DA JCI n PARTICIPACÃO DE CONSULTORES DA JCI NO TREINAMENTO DOS TÉCNICOS E AVALIADORES DO CBA NO BRASIL n ASSESSORIA TÉCNICA PERMANENTE À COORDENACÃO GERAL E EQUIPE DE OPERACÕES DO CBA n ESTABELECIMENTO DE UM ACORDO PARA ACREDITAÇÃO INTERNACIONAL CONJUNTA

8 CBA7 Acreditação - Definição Metodologia de avaliação externa, voltada para os serviços e sistemas de saúde, que utiliza padrões ótimos de desempenho voltados para os processos de cuidados ao paciente e gestão dos serviços.

9 8 Principal objetivo da Acreditação n Introduzir uma metodologia, seus conceitos e princípios, através de um Manual de Padrões, que contempla um conjunto de processos, capazes de dotar a instituição de saúde, de ferramentas e instrumentos que possibilitam promover a melhoria de desempenho de seus serviços.

10 CBA9 Os Projetos para Educação e Preparação para Acreditação Internacional n São desenvolvidos em etapas, incluindo: Educação e Preparação, Avaliação e Implementação de Melhorias. n O escopo e a duração do projeto são definidos em acordo com a Direção do hospital. Prazo médio ideal para desenvolvimento da fase de educação e preparação, incluindo uma avaliação externa – 10 a 12 meses (hospitais de médio à grande porte). n Tem um Técnico em Acreditação do CBA designado para acompanhamento integral do projeto. n Dentro do hospital, as atividades são coordenadas e conduzidas por um Grupo Facilitador (composição multiprofissional)

11 10 Etapas do Processo de Acreditação Internacional (1) n Apresentação do metodologia e do Manual de Padrões da Acreditação n Sensibilização das lideranças do hospital n Constituição do grupo facilitador n Elaboração e desenvolvimento do programa de educação do hospital n Auto-avaliação n Pesquisa de opinião de pacientes e funcionários n Preparação do hospital para a avaliação Estabelecimento da agenda para a avaliação

12 11 Etapas do Processo de Acreditação Internacional (2) n Avaliação baseada em padrões da Acreditação sem pontuação n Discussão do relatório e recomendações n Elaboração do plano de ação para a busca de conformidade com os padrões n Implementação das ações corretivas n Avaliação baseada em padrões da Acreditação com pontuação n Continuidade das ações corretivas (caso necessário) Avaliação para Acreditação

13 CBA12 Manual de Padrões de Acreditação Hospitalar do CBA/JCI J Funções Voltadas para os Pacientes Funções Voltadas para a Organização

14 CBA13 Funções voltadas para os Pacientes (CBA/JCI) ò Direitos do Paciente e Familiares, Ética da Organização e Educação - DE ò Avaliação do Paciente - AP ò Cuidados ao Paciente - CP ò Acesso e Continuidade do Cuidado - ACC

15 CBA14 Funções voltadas para a Organização (CBA/JCI) ò Governo, Direção e Liderança - GDL ò Melhoria do Desempenho da Organização - MD ò Gerência do Ambiente Hospitalar - GA ò Gerência, Qualificação e Educação de Recursos Humanos - RH ò Gerência da Informação - GI ò Vigilância, Prevenção e Controle da Infecção no Ambiente Hospitalar- CIH

16 15 Direitos do Paciente e Familiares, Ética da Organização e Educação - DE n Discussão, definição e aplicação das políticas e procedimentos capazes de assegurar a adequada garantia e divulgação dos direitos do paciente; n Definição e utilização do consentimento informado para cirurgias e procedimentos invasivos; n Definição e constituição de comissões de ética, ouvidoria, pesquisa; n Definição e aplicação de processos educacionais para pacientes e familiares, segundo as necessidades identificadas e o perfil de atividades desenvolvidas na instituição.

17 16 Avaliação do Paciente - AP n Discussão, definição e implantação de protocolos assistenciais nos serviços existentes na instituição; n Definição e sistematização dos processos de avaliação inicial do paciente, interagindo as diferentes disciplinas e categorias profissionais; n Definição e constituição de comissões de ética, ouvidoria, pesquisa; n Definição e sistematização das políticas e Procedimentos Operacionais Padrão (POPs), voltados para adequada operação e utilização dos serviços diagnósticos.

18 17 Cuidado ao Paciente - CP n Discussão e sistematização do processo de planejamento de cuidados ao paciente, em caráter multiprofissional e colaborativo; n Discussão e sistematização dos processos de armazenamento, dispensação e utilização de medicamentos; n Definição e sistematização dos processos de planejamento, monitoramento e registros das atividades de cirurgias e anestesia; n Definição e sistematização das rotinas e procedimentos de assistência à pacientes de risco (emergências, unidades intensivas ou especializadas) e à pacientes obstétricas e recém- natos; n Definição e sistematização dos processos de planejamento e assistência nutricional e de reabilitação desenvolvidos na instituição.

19 18 Acesso e Continuidade do Cuidado - ACC n Discussão e definição das políticas e procedimentos capazes de garantir o adequado e contínuo acesso dos pacientes à instituição; n Definição e sistematização das rotinas e procedimentos capazes de garantir um adequado processo de admissão do paciente, segundo suas necessidades e a a oferta de serviços na instituição; n Discussão e definição das políticas capazes de garantir a adequada integração e participação da instituição na rede de serviços locais/regionais, incluindo os de natureza comunitária; n Definição e sistematização das rotinas e procedimentos voltados à assegurar o adequado desenvolvimento dos processos de referência, contra-referência, transferências internas e externa e alta.

20 19 Governo, Direção e Liderança - GDL n Discussão, definição e implementação de políticas e procedimentos, capazes de configurar o modelo e os métodos de gestão da instituição; n Discussão e definição do planejamento estratégico e plano diretor, contemplando missão, visão e valores da instituição; n Discussão, definição e implementação de políticas e procedimentos capazes de garantir a efetiva coordenação e integração dos diferentes serviços existentes na instituição;

21 20 Melhoria do Desempenho da Organização - MD n Definição dos modelos e processos da estrutura de gestão e operação para o desenvolvimento de programas e atividades de melhoria de desempenho; n Definição e implantação de indicadores de desempenho nas áreas de assistência direta ao paciente e áreas administrativas; n Definição e implantação de métodos e instrumentos para avaliação e monitoramento contínuo do desempenho das diferentes atividades desenvolvidas nos serviços da instituição;

22 21 Gerência do Ambiente Hospitalar - GA n Discussão, definição e aplicação de planejamentos e programas voltados para a estrutura predial e componentes físico- estruturais dos serviços; n Definição e implementação de processos voltados para o efetivo gerenciamento das estruturas prediais, sistemas de emergência e outros de infra-estrutura; n Definição e sistematização dos processos voltados para a capacitação e o treinamento dos profissionais para atuar de forma segura no ambiente hospitalar e diante da ocorrência de situações de emergência; n Definição e implementação de rotinas e procedimentos capazes de assegurar a efetiva manutenção dos equipamentos biomédicos.

23 22 Gerência de Informações – GI n Definição e implementação de políticas e procedimentos capazes de configurar o modelo e o formato do sistema de informações da instituição; n Definição e sistematização dos procedimentos para criação e manutenção dos requisitos de segurança, sigilo e confidencialidade das informações; n Definição e implementação de políticas e procedimentos capazes de identificar e garantir a adequada manutenção do formato e conteúdo dos prontuários – definir requisitos e métodos para o controle de qualidade; n Definição e sistematização dos métodos e processos de gestão da informação, necessários para dar suporte às atividades clínicas e gerenciais.

24 23 Vigilância, Prevenção e Controle da Infecção no Ambiente Hospitalar n Definição e implementação de manuais de rotinas e procedimentos técnicos capazes de garantir o efetivo controle da infecção no ambiente hospitalar,; n Discussão e definição dos métodos e processos necessários para realizar a investigação sistemática das ocorrências e o monitoramento contínuo dos índices de infecção; n Definição e implementação de políticas e procedimentos capazes de garantir o gerenciamento e estabelecimento de prioridades para as ações de CIH; n Definição e implementação de processos para o efetivo treinamento e capacitação de profissionais e a educação de pacientes, familiares e visitantes, para atuarem nas atividades de CIH.

25 24 Governo, Direção e Liderança - GDL n Dirigindo o Hospital / Dirigindo os Serviços n Papel da Liderança u Planejamento e Organização dos serviços u Comunicação e Mobilização u Integração e Coordenação dos serviços - internos e externos Melhoria de Desempenho GDL10 – A Direção e os dirigentes de serviços asseguram a avaliação dos recursos humanos, físicos, financeiros e de informação. GDL 13 – A Direção é responsável pela integração entre os diferentes serviços que prestam cuidados ao paciente em todo o hospital.

26 25 RH 6 – RH 7 – RH 7.1 – RH 8 – RH 9 – RH 6 – O Corpo Médico elabora e adota regulamentos e normas que definem suas responsabilidades e a sua estrutura de funcionamento, aprovados pela Direção. RH 7 – O Corpo Médico define a qualificação necessária e avalia a competência dos profissionais médicos para o exercício autônomo de diferentes especialidades no hospital. RH 7.1 – O Corpo Médico mantém as licenças, certificados ou registros de todos os profissionais médicos que atuam no hospital documentados e atualizados, conforme exigido por lei. RH 8 – O Corpo Médico participa dos processos de educação continuada desenvolvidos pelo hospital. RH 9 – O Corpo Médico participa das atividades de melhoria de desempenho do hospital, e desenvolve avaliações da prática médica exercida no hospital como parte deste processo. Gerência, Qualificação e Educação de Recursos Humanos - RH - Padrões Corpo Médico

27 26 A participação dos Profissionais no processo de Acreditação Membro do Grupo Facilitador Líder ou coordenador de Função ou grupos de trabalho para implementação de melhorias (após auto-avaliação ou avaliação externa) Participação em grupos de trabalho multiprofissionais Participação em comitês ou comissões técnico-administrativas (prontuários, óbitos, farmácia, planejamento, comercial, etc.) Discussão, definição e implantação de protocolos clínicos / assistenciais Discussão, definição e implantação de rotinas e procedimentos técnicos (admissão, internação pré-operatória, utilização de medicamentos, transferência interna e externa,etc.)

28 CBA - Superintendência27 A introdução de um processo sistematizado para o efetivo diagnóstico das atividades e processos desenvolvidos na organização, tendo como base o método e o manual de padrões de acreditação hospitalar, nas áreas clínicas e administrativas, incluindo ainda, aspectos de natureza físico-estrutural e de sistemas de emergência. A Discussão e edição da Missão e Visão da Organização, com a participação de todas as suas lideranças. A elaboração do Planejamento Estratégico, com a participação efetiva das lideranças da organização. A discussão e elaboração do Plano Diretor, respaldado pela Missão e Visão, como parte integrante do Planejamento Estratégico definido e elaborado pela Direção Geral e lideranças do hospital. Principais resultados obtidos no Processo de Acreditação

29 28 A discussão, revisão e/ou elaboração das políticas, normas, protocolos clínicos, rotinas técnicas e administrativas e dos procedimentos operacionais padrão das diferentes Divisões e Serviços da organização, possibilitando a racionalização e a diminuição de custos dos processos. A organização e redefinição dos processos de utilização e arquivamento e do controle de qualidade dos prontuários. A organização e sistematização do processo de trabalho e ações desenvolvidas por um Comitê de Qualidade. A discussão, a definição, o planejamento e a realização de melhorias físicas em diversos serviços da Organização. Principais resultados obtidos no Processo de Acreditação (cont.)

30 CBA29 Formas de verificação utilizadas pelos avaliadores Reuniões Análise de documentos Entrevistas com profissionais Entrevistas com pacientes e familiares Análise de prontuários (abertos e fechados) Visitas - observação direta

31 CBA30 Exemplo de Agenda de Avaliação

32 CBA31 O Sistema Brasileiro de Acreditação Organização Nacional de Acreditação - ONA O Sistema Brasileiro de Acreditação é desenvolvido pela Organização Nacional de Acreditação - ONA, que é uma entidade não governamental e é integrada por financiadores, prestadores de assistência (p. ex.: Federação Brasileira de Hospitais e Confederação Nacional de Saúde) e representantes públicos (p.ex.: CONASS e CONASEMS) A ONA tem a finalidade de dar suporte ao processo de Acreditação no Brasil, normalizando, regulando, credenciando e controlando as agências de Acreditação existentes no país. A ONA não realiza as avaliações de Acreditação

33 32 A Acreditação Nacional - ONA A ONA adotou o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, que foi baseado no manual da Organização Panamericana de Saúde (OPAS). Este manual adota o sistema de avaliação em 3 níveis de complexidade, tendo a instituição de saúde, a obrigatoriedade de atender todos os padrões do nível imediatamente anterior, para alcançar o nível máximo de conformidade e receber a Acreditação plena (nível 3). O processo de Acreditação pelo sistema brasileiro tem todo o seu desenvolvimento estabelecido pela Normas Técnicas e Orientadoras da ONA, as quais são discutidas e definidas pelo Comitê Dirigente – integrado por representantes das Agências Acreditadoras - e aprovados pelo Conselho Diretor – integrado pelos representantes das instituições constituintes da ONA.

34 CBA33 Etapas do Processo de Acreditação Nacional n Realização de 2 reuniões de educação n Diagnóstico organizacional n Visita para definição da agenda da avaliação n Avaliação de acreditação n Nova avaliação para verificação das não conformidades menores (caso existam)


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