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Prof. Dr. Raul Dias dos Santos

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Apresentação em tema: "Prof. Dr. Raul Dias dos Santos"— Transcrição da apresentação:

1 Prof. Dr. Raul Dias dos Santos
Quando o corpo adoece Onde tudo começa Prof. Dr. Raul Dias dos Santos

2 Vida difícil dos médicos!

3 Medicina: Evoluçao do Conhecimento
Reducing cholesterol does not reduce mortality JACC 12: ,1988 Is cholesterol reduction always safe? Europ J Clin Invest 22: ,1992 Lower patients’ cholesterol now Brit Med J 310: ,1995 Statins prevent heart disease Lancet 346: , 1995 Em pouco mais de uma década, observamos uma verdadeira revolução do conhecimento científico na área de Dislipidemias e assim também o pensamento evoluiu rapidamente. Em 1988, pensava-se ainda que reduzir o colesterol não implicava em redução da mortalidade. 4 anos dpois o mesmo autor, já questionava se a redução do colesterol era segura. Em 1995, este mesmo autor, diante das evidências preconizava: abaixar o colesterol imeditamente, pois as estatinas previnem a Doença Arterial Coronária. Em resumo, para explicar a sua mudança de opinião, o autor diz: “quando os fator evoluem eu também evoluo, e você ?”

4 Todos os estudos anteriores tiveram como autor o Prof. Michael Oliver
“When the facts change, I change my mind. What do you do?” M.Keynes Citado por M.F. Oliver durante reunião de aniversário do Prêmio Nobel em Estocolmo, 1996

5 A medicina é ciência de verdades transitórias colocadas como absolutas para fins de ensino!

6 Vida difícil dos jornalistas e dos leitores!

7 Notícias em medicina se repetem
An egg a day may not raise heart-disease risk CNN 20/4/1999 Eggs will raise blood levels of cholesterol, but the increase is actually very small and appears to be compensated for by other nutrients, beneficial nutrients, that are present in eggs, says Dr. Meir Stampfer of Harvard University. Stampfer says saturated fat in food is the problem, not cholesterol Egg-cellent news on cholesterol USA today 11/2/2009 The BBC reports today that researchers at the University of Surrey found that eggs have little impact on a person's cholesterol, calling the idea of limiting yourself to three eggs a week an out-of-date misconception. Consuming saturated fat, they said, is where you need to put on the brakes.

8 Notícias sobre saúde são contraditórias e podem causar dano
Esquire 30/4/2008 Go Ahead, Salt Your Food For thirty years, people have believed salt should be avoided at all costs. It's time to put that myth to rest. "Nothing works for everybody. Low-sodium diets can be dangerous," says Dr. David Case, a hypertension specialist at Weill Medical College of Cornell University. There were some tragic results when some mothers restricted their infants' salt intake, which sent them into shock. Some even died.” New York Times 21/9/2009 Study Finds Big Savings in Less Salt The United States could save $18 billion a year in health spending if Americans would cut their consumption of salt to the recommended level, the RAND Corporation reports in a new study.

9 Falando em ovos: com a internet as coisas podem melhorar ou piorar
Statins Fry Your Brain and Scramble Your Memory Like an Egg Dr. Graveline experienced transient global amnesia (TGA), a disease that involves a lapse in the ability to form memory for a period of minutes or hours, sometimes but not always involving the forgetting of past memories, from Lipitor. Nor was Dr. Graveline the only person to experience TGA as a side effect of the newest class of cholesterol-lowering drugs called "statins.” Statins: Miracles for Some, Menace for a Few The New York Times December 10, 2002, There are also strong hints that statins may protect against strokes, Alzheimer's disease and osteoporosis… …statins sometimes cause serious side effects. The most serious involves the muscles, a disorder called rhabdomyolysis, rare but debilitating and deadly if not detected in its early stages.

10 Como errar o menos possível?
Avaliar o que já existe na literatura Avaliar de onde vem o dado Quem publicou Tipo de estudo, passou por revisão de pares? Aonde foi publicado Lembrar que mesmo Lancet e New England erram Congresso é diferente de publicação Discutir com mais de uma fonte confiável” Cuidado com o tipo de informação a ser vinculado

11 SITES RECOMENDADOS www2.cochrane.org/reviews/

12 Quando o corpo adoece Principais causas de morte no mundo Brasil campeão mundial de novos infartos? Principais fatores de risco para morte O problema da família Como avaliar o risco de doenças cardiovasculares

13 Aterotrombose* é a principal Causa de Morte em todo o mundo**¹
AIDS 5% Morte Violenta 12% Doenças Respiratórias 14% Doenças Infecciosas 19% Câncer 24% Aterotrombose* 52% Mortalidade (%) 10 20 30 40 50 60 *Doença Cardiovascular, doença isquemica do coração e doença cerebrovascular **Região OMS (Africa, Americas, Europa, Leste Europeu, Sudeste da Ásia e Oeste do Pacífico) 1. The World Health Report Geneva: WHO; 2001. Reference: 1. The World Health Report Geneva: WHO; 2001.

14 Deaths by cardiovascular causes
Deaths due to cardiovascular causes in the world in 1990 and expectations for 2020 30 Developed countries Developing countries 25 6 20 19 Deaths by cardiovascular causes in millions 15 5 10 9 5 1990 2020 Adapted from KS Reddy. NEJM 2004; 350:2438

15 Aumento Provável de Mortes CV em 2040 Comparado a 2000
300 250 200 % 150 100 50 Brasil China Índia África do Sul Rússia Portugal EUA Leeder S et al – A race against time: The challenge of cardiovascular disease in developing economies. Earth Institute at Columbia University . Available at:

16 Principais fatores de risco para mortalidade no ano 2000
Fonte: WHR 2002 Peka Puska 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 Fatores de risco ocupacionais Injeções não-seguras no cuidado à saúde Deficiência de vitamina A Deficiência de zinco Poluição urbana do ar Deficiência de ferro Fumaça de combustível sólido ("indoor") Água imprópria Alcoolismo Baixo consumo de vegetais Sexo não-seguro Número de mortes (000s) Baixo Peso Colesterol elevado Tabagismo Hipertensão Sedentarismo Obesidade

17 Fatores de risco impacto por idade: INTERHEART (n=29.952)
Razão de chance PAR Jovens Idosos Fumo 3,33 2,44* 40,7 33,1 Frutas/Veg 0,69 0,72 16,9 11,9 Exercício 0,95 0,79 7,5 13,4 Alcool 1,00 0,85 -4,1 11,1 Hipertensão 2,24 1,72* 19,2 17,0 Diabetes 2,96 2,05* 12,4 8,6 Obesidade Abd, 1,79 1,50 24,8 18,1 Psicológicos 2,87 2,43 43,5 25,2 ApoB/ApoA-1 4,35 2,50* 58,9 43,6 Todos os 9 FR 216,47 81,99* 93,8 87,9 P para interações: *p<0,001 Yusuf et al. Lancet ;937-52

18 O problema pode estar na família!

19 História familiar de doença coronária precoce indica risco 60% mais alto de eventos cardiovasculares
Modelo univariável Modelo multivariável Fator de risco HR (95% IC) p HR (95% IC) p PCRas, mg/L <1 1-3 >3 1.0 (ref.) 1.6 ( ) 2.2 ( ) 1.0 (ref.) 1.2 ( ) 1.4 ( ) <0.001 <0.001 O Escore de Reynolds também foi testado em homens melhorando a estratificação baseada em Framingham. Embora a PCR elevada indique um risco relativo 40% mais alto , a história de DAC precoce na família (< 60 anos em familiares de primeiro grau) indica um risco 70% mais alto. Logo esse antecedente é extremamente importante para a avaliação do risco. História parental de IM antes 60 a Não Sim 1.0 (ref.) 1.6 ( ) 1.0 (ref.) <0.001 1.7 ( ) <0.001 Adaptado de Ridker et al. Circulation. 2008;118:

20 Linha do Tempo da Aterosclerose
Células Espumosas Estria Gordurosa Lesão Intermediária Placa Fibrosa Lesão Complicada /Ruptura Ateroma This graphic illustrates the history of plaque formation. Early lesions in the form of isolated macrophage foam cells may occur in infancy. Lipid accumulation can then lead to a fatty streak. Next, lipids accumulate in the extracellular space within the vessel wall. After age 30, an atheroma or visible lipid core may develop. Note that at this point, plaque growth is marked primarily by lipid accumulation. From age 40 on, we can see more fibrous plaques, which depend on the growth of a matrix of smooth muscle cells and collagen over the atheromatous core. Finally, if unstable, plaques may erode or rupture. Once the contents of the plaque are exposed to blood, platelet activation and thrombosis may occur. Stary, et al. Circulation. 1995;92: Disfunção Endotelial Desde a primeira década Desde a terceira decada Desde a quarta década Crescimento principalmente por acúmulo lipídico CML e colágeno Trombose, hematoma Adaptado de Stary HC et al. Circulation. 1995;92:

21 Dislipidemia HAS Diabetes Fumo SRI ATII ICC
Xantina Oxidase NADP/NADPH Oxidase eNOS “Desacoplada” Outras fontes ? Oxidação da BH4 SOD O2-.  H2O2  Estresse Oxidativo Papel central do NO na Disfunção Endotelial NO. ERO O2. OONO- LOO. LO. OH. ↓Biodisponibilidade do NO. Remodelamento Crescimento CML Disfunção Endotelial Inflamação Agregação Plaquetária Perda da Vasodialtação Cai e Harrison Circ Res 2000;87:840

22 Colesterol sérico (mmol/l) Pressão arterial diastólica (mm/Hg)
Distribuições relativas dos fatores de risco: homens, acompanhamento de 10 anos Não morreram de doença cardíaca isquêmica Morreram de doença cardíaca isquêmica 15% ~80% sobreposição! 5% Colesterol sérico (mmol/l) Não morreram de doença cardíaca isquêmica Morreram de doença cardíaca isquêmica 13% 5% Pressão arterial diastólica (mm/Hg) Wald NJ, Law MR. BMJ. 2003; 326:1419

23 Como avaliar o risco de doença coronária?
Como saber se meu tratamento será eficaz?

24 Eventos Cardiovasculares para redução de 39 mg/dL no LDL-C em 5 anos
LDL-C médio 148 ( ) mg/dL Prevenção Primária Prevenção Secundária Redução Relativa 20% Redução Absoluta 2% 5% Eventos evitados por (IC95%) 25 (19-31) 48 (39-57) NNT 50 20 Adaptado deCTT Lancet 2005;366:

25 Maior risco vs população geral (%)
Risco de um Segundo Evento CV Maior risco vs população geral (%) Evento inicial Infarto do miocárdio AVC Infarto do miocárdio 5 - 7x mais risco (incluindo morte) 3 - 4x mais risco (incluindo AIT) AVC 2 - 3x mais risco (incluindo angina e morte súbita*) 9x mais risco Doença Vascular Periférica 4x mais risco (incluindo apenas IAM fatal e outras causas cardíacas de morte†) 2 - 3x mais risco (incluindo AIT) Risco de um Segundo Evento Cardiovascular Os pacientes com histórico de doença macrovascular são potenciais alvos de novos eventos coronarianos, cerebrovasculares e vasculares periféricos. Estudos têm estabelecido que nos que sofreram IAM o risco de um novo infarto é de 5 a 7 vezes maior e o de AVC de 3 a 4 vezes maior, em comparação com a população em geral. Já entre os pacientes que sofreram AVC, o risco de IAM é de 2 a 3 vezes mais alto, assim como o de ocorrer um novo AVC se mostra até 9 vezes superior. Os pacientes com histórico de DVP apresentam 4 vezes maior risco de sofrer um IAM e de 2 a 3 vezes maior risco de AVC, em relação à população em geral. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–63. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857–63. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6. *Morte súbita definida como morte documentada em até 1 h. atribuída a DAC †Inclui apenas IAM fatal e outras causas cardíacas de morte, não inclui IAM não fatal Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–63. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857–63. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6.

26 O risco aumenta com a associação dos fatores: Framingham
57,5 56,4 38.0 36,8 Taxa estimada em 10 anos % 28,8 27,7 23.4 16.5 17.0 13.7 11.3 8.7 9.2 5.5 Hipertensão é um fator de risco altamente prevalente para a DAC. Baseado no estudo de Framingham, a hipertensão e a dislipidemias isoladamente ocorrem em menos de 20% Entretetanto 50% dos eventos coronarianos em hipertensos ocorre em pacientes de alto risco, que apresentam outros fatores de risco associados, incluindo Dislipidemias, tabagismo, HDL-C baixo ou hipertrofia ventricular esquerda. PAS 120 160 160 160 160 160 160 mm Hg Colesterol 220 220 220 220 259 259 259 259 259 259 259 259 259 259 mg/dL HDL-C mm Hg 50 50 50 50 50 50 35 35 35 35 35 35 35 35 Diabetes - - - - - - - - + + + + + + Fumo - - - - - - - - - - + + + + HVE (ECG) - - - - - - - - - - + - + + Kannel WB. JAMA 1996;275:1571-6

27 Bases da Prevenção da Aterosclerose
R I S C O Prevenção Secundária DAC Clínica Prevenção Primária Aterosclerose Subclínica Fatores de Risco Adaptado de Furberg C.

28 Como prevenir?

29 O controle dos fatores de risco foi responsável por metade da redução das mortes por doença cardiovascular no mundo Figure 2. Percentage of the Decrease in Deaths from Coronary Heart Disease Attributed to Treatments and Risk-Factor Changes in Our Study Population and in Other Populations. In the New Zealand study, 1974 to 1981 (Beaglehole15), the analysis focused on specific treatments and inferred contribution from risk factors. In the Finland study, 1972 to 1992 (Vartiainen et al.16), the analysis focused on risk factors and inferred contribution from treatments. Ford ES et al. N Engl J Med 2007;356:

30 Conclusões Os fatos na medicina mudam com o tempo. É necessário filtrar a qualidade da informação. As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte no mundo. Os fatores de risco para essas doenças são conhecidos de forma satisfatória. Contudo há problemas em como avaliar o risco. O controles dos fatores de risco previne a DCV de forma importante


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