O caso Challenger Atribuindo culpas pela explosão do ônibus espacial

Apresentação em tema: "O caso Challenger Atribuindo culpas pela explosão do ônibus espacial"— Transcrição da apresentação:

1 O caso Challenger Atribuindo culpas pela explosão do ônibus espacial
O Golem a Solta – Harry Collins & Trevor Pinch Membros do grupo: Damaris Santana Elisa Vidigal Fernanda Schuchter Gabriela Godoi Maria Vitória Ayres Marina Peixoto Tiago Lucinda Vitor Salim Universidade Federal de Minas Gerais

2 Universidade Federal de Minas Gerais
Data da explosão do Challenger: 28 de Janeiro de 1986 Número de mortos: 7 astronautas Universidade Federal de Minas Gerais

3 Universidade Federal de Minas Gerais
A comissão presidencial responsável pela investigação do acidente, chefiada por William Rogers, em pouco tempo fez a distribuição das culpas Relatório final divulgado: A causa do acidente havia sido um anel de borracha responsável pela vedação conhecido como anel-em-O Os Foguetes Propulsores de Combustível Sólido do Challenger eram feitos de segmentos, e os anéis-em-O vedavam a brecha entre eles A comissão Rogers revelou também, que o ônibus espacial havia sido lançado em uma temperatura muito baixa, em Cabo Canaveral, o que teria ocasionado a perda de resiliência da borracha Universidade Federal de Minas Gerais

4 PERGUNTAS ÓBVIAS: Esse fato óbvio sobre borrachas deveria ser conhecido pela NASA, certo? Ou será que não perceberam que uma borracha fria, rígida, não vedaria de modo adequado? Pior ainda, descobriu-se que engenheiros da Companhia Morton Thiokol, responsável pela fabricação dos Foguetes Propulsores de Combustível Sólido, já haviam feito um alerta Alerta dos Engenheiros Pressão da alta cúpula da NASA Gerentes ignoram o alerta Universidade Federal de Minas Gerais

5 Universidade Federal de Minas Gerais
Em 1986, a pressão por resultados do ônibus espacial era enorme Dentre os carregamentos programados estavam experimentos científicos da maior importância, incluindo o telescópio espacial Hubble À época dizia-se muitas vezes que os gerentes da NASA não resistiram às pressões por resultados, prosseguindo com um lançamento – que sabiam ser arriscado – só para obedecer ao planejado Aprendemos acerca da banalidade do mal: como aspirações nobres podem ser corroídas por uma burocracia negligente Universidade Federal de Minas Gerais

6 Universidade Federal de Minas Gerais
A história do challenger tem suas vítimas, seus malfeitores e dois heróis Christa McAuliffe – Professora de ensino médio que representava as pessoas comuns: ela era uma de nós Richard Feynman – Físico que comprovou a perda de resiliência do anel-em-O em dois minutos com um copo de água gelada Roger Boisjoly – Engenheiro da Morton Thiokol, que deu o alerta para o possível problema Christa McAuliffe Richard Feynman Roger Boisjoly Universidade Federal de Minas Gerais

7 Jogada Publicitária do projeto “professores no espaço”
Depois do evento, é fácil separar os heróis dos vilões. É bem mais difícil imaginar as pressões, os dilemas e as incertezas que essas pessoas enfrentaram na hora em que foi tomada a trágica decisão do lançamento. É difícil concordar com a imagem de gerentes amorais e calculistas provocando o desastre Jogada Publicitária do projeto “professores no espaço” A segurança precisa ter prioridade em qualquer cálculo de riscos e benefícios feito por um gerente, por mais egoístas e amorais que sejam suas intenções Risco da imagem do ônibus Veículo espacial reutilizável e eficiente Atraso Universidade Federal de Minas Gerais

8 Universidade Federal de Minas Gerais
Pesquisas sobre a decisão de lançar o Challenger mostram que os perigos dos anéis-em-O NÃO foram ignorados por causa de pressões políticas e econômicas Foram ignorados porque o consenso dos engenheiros e gerentes foi que com base nos dados de engenharia e em seus procedimentos de segurança anteriores, não havia motivos claros para não se fazer o lançamento naquela noite Com uma visão retrospectiva, podemos ver que eles estavam errados, mas naquela noite a decisão que tomaram foi razoável à luz da expertise técnica então disponível Viagem de volta no tempo Universidade Federal de Minas Gerais

9 Testando para os piores cenários
1973 1977 1981 1982 1983 – 1984 1985 1986 Testando para os piores cenários Nova estratégia: mais importante passa a eficiencia dos aneis-em-O. Brechas maiores Anel primário vedava Teste adicional Anel secundário vedava - Redundância Aperto das juntas Placas para apertar ainda mais as juntas Aneis maiores Compressão máxima dos aneis em o. Em julho a estrategia passa a ser a eficiencia doa aneis em o, mesmo se a brecha fosse muito maior do que o que os dois grupos pensavam. Descobriram que apesar de infringir algumas normas de procedimento da industria, os aneis vedavam. Como teste adicional quiseram ver a eficiencia do anel secundário. Eles desgastaram o anel primario para simular uma corrosao do mesmo e submeteram a uma pressao similar a da ignicao e viram que o anel secundario tambem vedava, comprovando portanto que havia redundancia. Posteriormente as duas equipes trabalharampara conseguir apertar mais as juntas. A compressao do anel estava anteriormente abaixo do padrao da industria, que era 15 %, e com as modificações chegaram a 7,5%. Entrou um engenheiro na Thiokol : Boisjoly, que trabalhava diretamente com Ray, da NASA para chegar a este valor aceitavel. O chefe de Boisjoly relatou que apesar de os dois serem pessoas mutito entusiasmadas e que defendiam o que acreditavam, tendo inicialmente uma relacao conflitusa, tiveram experiencia boa trabahando juntos e chegaram a este acordo. Ficou reconhecido que apesara de nao funcionar como o projeto original previa, mas uncionava sufucientemnete bem a ponto de ser um risco aceeitavel. Ambos concordavam que o anel primario vedaria e que haveria redundancia, Acordo de 7,5%

10 Testando para os piores cenários
1973 1977 1981 1982 1983 – 1984 1985 1986 Testando para os piores cenários Acordado 7,5% e negociado que nunca iriamos baixar o valor Reconhecimento: apesar de nao como o previsto, funcionava suficientemente bem e com Risco Aceitavel Ela funciona muito bem, nao vaza com 7,5% Havia redundancia no momento inicial da ignição, mas nao nas piores situações. Ex: se 1 anel falhasse no final em que o 2 poderia estar em posição erada. Com as medidas de brecha menores sempre haveria redundancia, pois o anel secundario estaria sempre em posição correta Em julho a estrategia passa a ser a eficiencia doa aneis em o, mesmo se a brecha fosse muito maior do que o que os dois grupos pensavam. Descobriram que apesar de infringir algumas normas de procedimento da industria, os aneis vedavam. Como teste adicional quiseram ver a eficiencia do anel secundário. Eles desgastaram o anel primario para simular uma corrosao do mesmo e submeteram a uma pressao similar a da ignicao e viram que o anel secundario tambem vedava, comprovando portanto que havia redundancia. Posteriormente as duas equipes trabalharampara conseguir apertar mais as juntas. A compressao do anel estava anteriormente abaixo do padrao da industria, que era 15 %, e com as modificações chegaram a 7,5%. Entrou um engenheiro na Thiokol : Boisjoly, que trabalhava diretamente com Ray, da NASA para chegar a este valor aceitavel. O chefe de Boisjoly relatou que apesar de os dois serem pessoas mutito entusiasmadas e que defendiam o que acreditavam, tendo inicialmente uma relacao conflitusa, tiveram experiencia boa trabahando juntos e chegaram a este acordo. Ficou reconhecido que apesara de nao funcionar como o projeto original previa, mas uncionava sufucientemnete bem a ponto de ser um risco aceeitavel. Ambos concordavam que o anel primario vedaria e que haveria redundancia, Risco aceitavel endossado pela NASA e preparação para o primeiro voo. 12 abril 1981.

11 O Primeiro Voo O Segundo Voo Nenhuma anomalia encontrada nas juntas
1973 1977 1981 1982 1983 – 1984 1985 1986 O Primeiro Voo Abril, 1981: Decolagem da primeira lançadeira espacial Após percorrer a órbita da terra por 36 vezes, a Challenger retorna seguramente à base aérea de Edwards SRB recuperado no oceano e analisado Nenhuma anomalia encontrada nas juntas O Segundo Voo Identificado um anel primário erodido Novembro, 1981

12 A causa da erosão Gases quentes queimaram a borracha em 1,3 mm
1973 1977 1981 1982 1983 – 1984 1985 1986 A causa da erosão Gases quentes queimaram a borracha em 1,3 mm Buracos na massa aderente criava jato localizado de alta temperatura que perfurava diretamente o anel Teste para simular o dobro da corosão: boas noticias de bom funcionamento Com a aplicação de nova massa o voo seguinte saiu como planejado: Comprovação do problema “Não gostavamos daquela corrosão, mas ainda tinhamos algumas formas de minimizar o problema.Primeiro, ela o correu bem no início da ignição e se o anel primário fosse danificado, ainda assim o secundário estaria no lugar (…)mesmo perdendo pedaços grandes era capaz de vedar sob altas pressões” Thiokol

13 1973 1977 1981 1982 1983 – 1984 1985 1986 A causa da erosão

14 “Pronto para funcionar”
1973 1977 1981 1982 1983 – 1984 1985 1986 “Pronto para funcionar” Em 4 de julho de 1982, após o 4º voo ter sido realizado em segurança, Reagan considera o ônibus espacial “comercial”. No entanto, pesquisa e desenvolvimento estavam a todo vapor. No 4º voo os Foguetes Propulsores de Combustível Sólido haviam se separado impossibilitando a análise de dados importantes. No 4º voo, os foguetes propulsores se separaram do paraquedas caíram no oceano. Sendo assim nunca mais foram encontrados e as análises de desaempenho dos anéis-em-O foram perdidas. Além disso, o Challenger seria tripulado por pessoas comuns – parlamentares e professores - o que acarretava em uma ideia que o ônibus espacial se tratava de uma tecnologia operacional como os aviões comercias. No entando, ele se trata de uma tecnologia de fronteira de alto risco – mesmo hoje em dia o risco de um acidente catastrófico e de 1: 100. Tecnologia operacional X Tecnologia de Fronteira de alto risco. Universidade Federal de Minas Gerais

15 Universidade Federal de Minas Gerais
1973 1977 1981 1982 1983 – 1984 1985 1986 Novas erosões Entre 1983 e 1984, novas evidências de corrosão do anel-em-O foram encontradas. Padrão esporádico; Apena uma junta é afetada por vez; Uma vez a massa aderente tinha, novamente, apresentado defeitos; Em outro, o teste de aumento de pressão para verificar se o anel secundário estava na posição certa provocou buraquinhos na massa aderente. Geralmente a erosão podia ser completamente explicada; Universidade Federal de Minas Gerais

16 Universidade Federal de Minas Gerais
1973 1977 1981 1982 1983 – 1984 1985 1986 Novas erosões Dois últimos voos de 84 não apresentam nenhuma corrosão. “Parecia que os gases em alta temperatura somente agiam sobre os anéis durante um período muito curto no início da ignição e, por isso, apenas uma quantidade limitada de corrosão acontecia antes de a junta vedar. À medida que a pressão na junta se qualizaca, o fluxo de gás se interropia e com isso não havia mais corrosão” Os engenheiros pensam que estão entendendo melhor o funcionamento das juntas. “Fator autolimitante” Universidade Federal de Minas Gerais

17 Universidade Federal de Minas Gerais
1973 1977 1981 1982 1983 – 1984 1985 1986 Fuga de gases Fuga de gases : gases ga ignição em alta temperatura que escapam e passam pelo anel primário durante a fração de segundo anterir à vedação. Coloca em risco a redundância das juntas. 1º lançamento em 1985; Temperaturas extremamente baixas; A fuga de gases atinge o anel-em-O secundário; Boisjoly encontrou graxa na junta. A graxa estava queimada e surgiu da região entre os dois anéis-em-O. Para ele, isso foi um sinal de que o frio poderia ter afetado a capacidade de vedar do anel primário. Roger Boisjoly imaginou que deveria existir alguma relção entre as baixas temperaturas e os danos nas juntas. Universidade Federal de Minas Gerais

18 Universidade Federal de Minas Gerais
1973 1977 1981 1982 1983 – 1984 1985 1986 Fuga de gases Boisjoly inicia a pesquisa mas não obtem dados objetivos. De acordo com a cultura do Centro Marshall, para um argumento ter peso e ser considerado científico, precisa vir acompanhado por dados objetivos quantitativos. Boisjoly tentou obter os dados, dando início a um programa de teste, mas como as baixas temperaturas eram consideradas “obra od acaso” o programa não teve urgência. Universidade Federal de Minas Gerais

19 Universidade Federal de Minas Gerais
1973 1977 1981 1982 1983 – 1984 1985 1986 Fuga de gases Apesar de terem se assustado com a fuga de gases os engenheiros do Centro Marshall e da Thiokol continuaram a classificar a junta como um risco aceitável. A corrosão ainda estava dentro ainda estava dentro da amplitude de suas experiências; A quantidade de erosão estava dentro da margem de segurança estaqbelecida O fênomeno ainda parecia ser autolimitante. 1. (Era menor do que a pior corrosão registrada anteriormente) “ As condições não são as desejáveis mas são aceitáveis.” Universidade Federal de Minas Gerais

20 Universidade Federal de Minas Gerais
1973 1977 1981 1982 1983 – 1984 1985 1986 Fuga de gases Em abril de 85, nova fuga de gases: o anel-em-O primário se queimou totalmente, mas o anel secundário funcionou. Considerou-se o problema do anel primário como um caso singular. Novas revisões, análises e testes são feitos. Todos os engenheiros (incluindo Boisjoly) consideram o uso da junta como um risco aceitável. Universidade Federal de Minas Gerais

21 A Decisão do Lançamento
1973 1977 1981 1982 1983 – 1984 1985 1986 A Decisão do Lançamento — Porque após todos os indícios anteriores e até mesmo o alarde do engenheiro da Thiokol sobre a correlação entre os danos aos anéis-em-O e as baixas temperaturas, o Challenger foi lançado? — As juntas, de fato, não eram perfeitas. Bem como diversos outros componentes do ônibus. —Lição: conhecimentos de engenharia não são conhecimentos infalíveis e indiscutíveis. Universidade Federal de Minas Gerais Universidade Federal de Minas Gerais

22 A Decisão do Lançamento
“Se não está quebrado, não conserte.” “Não pensei que o risco, nesse caso, fosse maior do que o da roda do meu carro sair” Briston (engenheiro da Thiokol) Muito da incompreensão sobre o acidente deve-se à visão equivocada de que conhecimento de engenharia é conhecimento certo. Há várias coisas em qualquer foguete que podem ser catastróficas, como um buraco na fuselagem ou uma falha no isolamento térmico. Uma dessas coisas é o vazamento de gases pelos anéis-em-O. Os danos dos anéis-em-O observados já tinham sido analisados. Segundo um dos engenheiros da Thiokol, eles estavam certos de que os danos observados vinham de um fenômeno autolimitante e que, por isso, não levaria a uma falha catastrófica. Brinton (engenheiro da Thiokol) faz uma analogia com o risco de uma roda de seu carro sair durante uma viagem, o que pode causar um acidente catastrófico e levar à perda de vidas. No entanto, nem por isso ele deixa de viajar. Os problemas com as juntas não foram omitidos nem ignorados pela NASA. Os engenheiros sabiam dos problemas e riscos, mas achavam que tinham uma compreensão muito boa de suas peculiaridades. Havia um risco para a vida dos astronautas, mas isso também se aplicava a inúmeros outros componentes do ônibus espacial. Universidade Federal de Minas Gerais

23 A Decisão do Lançamento
Os problemas com a junta não foram suprimidos ou ignorados pela NASA. Os engenheiros estavam completamente cientes dos problemas e riscos. —Eles sabiam que a junta representava um risco para a missão e, acima de tudo, um risco à vida dos astronautas. Mas outros incontáveis componentes também representavam riscos. Universidade Federal de Minas Gerais

24 Universidade Federal de Minas Gerais
1973 1977 1981 1982 1983 – 1984 1985 1986 A Teleconferência Trinta e quatro engenheiros e gerentes. É importante entendermos que os participantes da teleconferência decisiva não estavam em total estado de ignorância. Universidade Federal de Minas Gerais

25 Universidade Federal de Minas Gerais
A Teleconferência A Thiokol decide seu voto pelo “não lançamento”. MAS POR QUÊ??? Preocupação: baixa temperatura Temperatura Prevista: - 2°C Problema: Não havia argumentação tecnicamente convincente A Thiokol decide seu voto pelo “não lançamento” a não ser que a temperatura do anel-em-O fosse maior ou igual a 12 graus (temperatura calculada para o anel-em-O no lançamento anterior mais frio de todos). Com a temperatura ainda mais baixa, a compressão do anel-em-O seria menor, a graxa estaria mais viscosa e o tempo de acionamento do anel-em-O (tempo necessário para que o anel-em-O se posicionasse na brecha para selá-la) seria maior. Por isso, havia dúvidas se os anéis-em-O primário e secundário seriam capazes de vedar. Universidade Federal de Minas Gerais

26 Universidade Federal de Minas Gerais
A Teleconferência A NASA logo percebeu falha na argumentação. — Todos os participantes concordaram que a Thiokol não possuía dados consistentes. — A escolha por 12ºC parecia arbitrária: Os anéis funcionaram em temperaturas inferiores a 12ºC; Há mais de 1 mês as temperaturas estavam abaixo de 12ºC e Thiokol não havia se pronunciado. Os próprios dados da Thiokol mostravam não ter havido fuga de gases com a temperatura de -1°C. Universidade Federal de Minas Gerais

27 Universidade Federal de Minas Gerais
A Teleconferência “Na pior das hipóteses, o anel primário poderia até ser danificado, mas não havia evidências de que o anel secundário não vedaria.” “Meu Deus do céu, quando vocês da Thiokol querem que eu faça o lançamento, só em abril?” Larry Mulloy, chefe da gerencia dos foguetes SRB da NASA Falha no argumento: as duas piores ocorrências de vazamento aconteceram na temperatura ambiente mais baixa e na temperatura ambiente mais alta. Ponto principal do questionamento de Mulloy era que a Thiokol havia criado e, até aquele momento, havia sempre apoiado o argumento das três razões que permitiam considerar a junta um risco aceitável. De repente a Thiokol queria que a temperatura fosse um novo fator de risco, mas, de acordo com os próprios dados dela, a fuga de gases do anel-em-O não poderia ser correlacionada com a temperatura. Os próprios dados da Thiokol mostravam não ter havido fuga de gases com a temperatura de -1°C. Mulloy argumentou que, mesmo na temperatura de -7 graus, a resiliência era positivae maior do que o mínimo exigido pelo fabricante. Universidade Federal de Minas Gerais

28 Universidade Federal de Minas Gerais
A Teleconferência O ônibus havia sido projetado para ser lançado ao longo de todo o ano. Os Engenheiros do Marshall ficaram sem entender porque aquilo estava entrando em debate repentinamente no dia anterior ao lançamento. “Fiquei chocado com a recomendação da Thiokol para o limite de 12°C” George Hardy Os próprios dados da Thiokol mostravam não ter havido fuga de gases com a temperatura de -1°C. Universidade Federal de Minas Gerais

29 Universidade Federal de Minas Gerais
A Teleconferência “Não vou concordar em lançar o onibus espacial contra a recomendaçao da nossa empresa contratada.” George Hardy Peso da palavra chocado para os participantes, e a ideia que isso passava sobre o posicionamento da Thiokol Já para outros participantes, acostumados, aquela era uma reação normal. Os próprios dados da Thiokol mostravam não ter havido fuga de gases com a temperatura de -1°C. Universidade Federal de Minas Gerais

30 Universidade Federal de Minas Gerais
A Teleconferência A Thiokol se ausentou por alguns minutos da conferência. A Nasa esperava na volta da reunião uma recomendação mais bem fundamentada para o NÃO LANÇAMENTO, porém com um limite de temperatura mais baixo e mais razoável A reunião acabou durando meia hora Os próprios dados da Thiokol mostravam não ter havido fuga de gases com a temperatura de -1°C. Universidade Federal de Minas Gerais

31 Decisão à favor do lançamento “Gerenciamento de engenharia”
Reunião Thiokol “Se a engenharia não consegue produzir uma situação nova, está na hora de tomar uma decisão gerencial” Nenhum dos engenheiros conseguiu fornecer novas informações Boisjoly e Thompson repetiram os mesmos argumentos, pela ultima vez. Apenas Robert Lund dos 4 gerentes ainda hesitava. “Esta na hora de tirar o boné de engenheiro e colocar o boné de gerente” Decisão à favor do lançamento Não havia correlação indiscutível entre a fuga de gases e a temperatura e os dados mostravem que os anéis em Ó tinham grande margem de segurança para a corrosão, havia redundância com o anel secundário. “Gerenciamento de engenharia” Diferença na quantidade de fuligem

32 Conclusão

33 Fracasso da Thiokol em satisfazer os padrões técnicos vingentes
Falta de evidências para sustentar a recomendação de não lançamento e do novo limite de temperatura (sem fundamento). Sem a visão retrospectiva, os engenheiros estavam apenas fazendo o melhor trabalho de expertise possível, nesse mundo de incertezas. Historicamente, a NASA escolheu cobrir seu ônibus espacial com um manto de certeza. Universidade Federal de Minas Gerais

34 Os dados não continham evidências fortes o bastante para impedir o lançamento, já que convergiam para um risco aceitável. Os dados, de fato, indicavam evidências fortes o bastante para abortar o lançamento do Challenger e foram negligenciados

35 Conclusão. Isso nos faz lembrar que tecnologia com risco zero é impossível e que tanto avaliar o funcionamento de uma tecnologia quanto determinar seus riscos são questões inescapáveis ao julgamento humano A causa técnica do acidente ainda não é completamente conhecida.

36