Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 1 O contrato como um instrumento de operacionalização das políticas de saúde Dr. Oriol Morera.

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1 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 1 O contrato como um instrumento de operacionalização das políticas de saúde Dr. Oriol Morera Rio de Janeiro, março de 2012

2 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 2 O Sistema Nacional de Saúde também deve enfrentar uma série de importantes mudanças no meio atual Màster en Gestió Sanitària 2010 - 2011 CONTEXTO ATUAL A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA A TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA A TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA O APARECIMENTO DE UM NOVO PACIENTE/CLIENTE Encontramo-nos no meio de um período de transições...

3 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 3 A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA A TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA LA TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA O APARECIMENTO DE UM NOVO PACIENTE/CLIENTE A GESTÃO DA MUDANÇA A SUSTENTABILIDADE Grandes transições, grandes desafios...

4 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 4 Departamento de Saúde Conselheiro/a Serviço Catalão da Saúde Atenção primária Saúde mental Sócio-sanitária Atenção especializada

5 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 5 A gestão da mudança passa por... Màster en Gestió Sanitària 2010 - 2011 Potenciar a integralidade do sistema sanitário  meio ambiente (35%)  estilos de vida (40%)  biologia (10%)  serviços de saúde (15%) Potenciar uma autêntica política de substituição Potenciar a incorporação das novas TICs Redefinir o “rol” dos cidadãos Potenciar a participação e implicação dos profissionais

6 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 6 O sistema de compra de serviços atual Compartimentação e não colaboração. Não permite a substituição entre linhas de serviço. Medida de qualidade de serviços “ad hoc” para cada linha. Insuficiente comunicação entre gestores e clínicos.

7 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 7 Aplicar uma verdadeira política de substituição O PROCESSO TECNOLÓGICO O LOCAL O PROFISSIONAL Combinar os seguintes elementos... …para fazer aquilo que for necessário, onde for melhor e com o profissional mais indicado.  O custo médio anual que supõe um leito em um hospital de agudos é equivalente a: - 4,9 leitos em um hospital de longa permanência - 7,4 leitos de psiquiatria  As novas tecnologias permitem-nos tratar a muitos pacientes sem necessidade de interná-los.  O leito hospitalar tem que deixar de ser o recurso assistencial básico e indispensável que foi no passado.  É necessário permeabilizar e otimizar a rede assistencial.  É necessário utilizar o profissional e as habilidades mais adequadas em cada momento.

8 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 8 É necessário um certo giro, rumo a atenção primária da saúde A ATENÇÃO PRIMÁRIA COMO PORTA DE ENTRADA AO SISTEMA E GARANTIA DA CONTINUIDADE ASSISTENCIAL A atenção primaria é o nível assistencial ideal para garantir...  A LONGITUDINALIDADE  A INTEGRALIDADE  A GLOBALIDADE  A ACESIBILIDADE  O PODER RESOLUTIVO … da atenção sanitária, tanto desde o ponto de vista curativo, como preventivo, como reabilitador  Potenciar estas características aumentando:... da atenção primária  Ações prioritárias:  Potenciar a atenção domiciliar  Potenciar a atenção continuada e a atenção urgente  Melhorar a coordenação entre níveis assistenciais

9 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 9 Modelo Sanitário Catalão Eixos básicos do modelo Universalização da assistência. Financiamento público dos serviços. Diversificação na provisão de serviços. Separação das funções de financiamento e das de provisão. Participação da sociedade civil. Acessibilidade dos cidadãos aos serviços (63 centros hospitalares). Baseado em princípios de equidade, eficiência e qualidade.

10 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 10 Âmbitos das funções Departamento de Saúde Parlamento Serviço Catalão da Saúde Atribui orçamento Elabora Plano de saúde Transfere os recursos econômicos Garante a assistência sanitária Redes de provedores Realizam a atividade assistencial Financiamento Recursos / Objetivos Garantia Provisão

11 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 11 A contratação de serviços sanitários e sócio- sanitários

12 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 12 DEPARTAMENTO DE SAÚDE CONSELHEIRO SERVIÇO CATALÃO DA SAÚDE Atenção especializada Atenção primária Saúde mentalSócio-sanitária

13 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 13 contrato Serviço Catalão da Saúde Entidades provedoras O contrato de serviços sanitários Objetivos Atividade contraprestação econômica Tarifas Sistema de faturamento Sistema de avaliação Plurianual Revisado anualmente (cláusulas) Plano de Saúde Carteira de serviços

14 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 14 O que é a contratação? Estabelecer com os provedores da “Rede Sanitária de Utilização Pública” as condições, tanto econômicas como assistenciais, com as quais se prestam os serviços sanitários num período determinado.

15 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 15 Titularidade dos centros 70% 20% 95% 80% 30% 80% 5% 20% Atenção hospitalar Atenção primária Atenção saúde mental Atenção sócio-sanitária Outras titularidades PúblicoTipo de centro

16 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 16 Atenção Primária 352 equipes de Atenção primária: - 274 Institut Català de la Salut (ICS, gestão direta) - 12 Entidades de base associativa (EBA) - 66 Outra titularidade (Fundações, Consórcios públicos, Mutuas...) O contrato considera: - Cobertura populacional de referência a partir de um modelo per capita corrigido - Produtos intermédios - Tiras reativas - Outros (reforços de verão, formação..)

17 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 17 Atenção Hospitalar e Especializada 63 centros hospitalares - 53 hospitais contratados - 10 hospitais ICS Objeto do contrato por linhas de serviço: - Hospitalização - Consulta externa - Urgências - Técnicas, tratamentos e procedimentos específicos (radioterapia, braquiterapia, cirurgia cardíaca, hospital de dia, cirurgia menor ambulatória, entre outras) - Programas de especial interesse para o Departamento de Saúde - Próteses cirúrgicas

18 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 18 Atenção Sócio-Sanitária 105 entidades provedoras Objeto do contrato por linhas de produto: - Hospitalização (longa permanência, convalescência, média permanência polivalente e cuidados paliativos) - Hospitalização de dia - Programa de Atenção domiciliar (PADES) - Unidades funcionais interdisciplinares sócio-sanitárias (UFISS) - Equipes de avaliação integral ambulatória (EAIA) - Programa de urgências de inverno (PIUC) e outros

19 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 19 Atenção à saúde Mental e Dependência 60 entidades provedoras Objeto do contrato por linhas de produto: - Hospitalização (de agudos, subagudos, e de média e longa permanência) - Hospitalização parcial (infantil, juvenil e adultos) - Centros de saúde mental (infantil, juvenil e adultos) - Reabilitação (infantil, juvenil e adultos) - Programas

20 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 20 A compra de serviços É um instrumento ao serviço de um objetivo estratégico e político – Pago por atividade – Pago por orçamento – Incentivo de determinados produtos (objetivos saúde) Seu efeito está limitado no tempo. Precisa de um sistema de informação potente.

21 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 21 Redes e sistemas de pagamento Rede de Saúde Mental Rede Sócio-sanitária Rede de Atendimento Primário Rede hospitalar Redes: Modalidades de pagamento: Hospitalização: Atividade com base no grau de dependência do paciente Outros: Tarifa por serviço e atividade Internação: Atividade segundo altas e correção por permanência média Atendimento básico: Orçamento com atividade mínima estabelecida Orçamento com base na capitação e determinação da carteira de serviços Atividade agregada, preço corrigido por permanência média. Atividade agregada, preço corrigido por complexidade atendida e estrutural TERRITORIOS/MICROREGIOES CAPITATIVO

22 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 22 Evolução dos sistemas de pagamento hospitalar I Sistema de pagamento 1981-1984 Orçamento 1984-1991 Atividade Agregada corrigida por EM: UBA 1991-1997 UBA com parte variável segundo objetivos de saúde 1997-2009 Atividade e preços modulados por complexidade e estrutura Sistema de informação

23 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 23 1997-2009 Atividade e preços modulados por complexidade e estrutura 1991-1997 UBA com parte variável segundo objetivos de saúde Plano de saúde CMBD-AH GRD Contratos Sistema de avaliação Sistema de informação Evolução dos sistemas de pagamento hospitalar II

24 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 24 Objetivos específicos e mecanismos de avaliação Baseados no Plano de saúde e ajustados ao território: - Elaborados pela região - 80% objetivos comuns ao território - 20% específicos da região Negociados individualmente em função da linha de base Formulação dos objetivos: - Descrição - Indicador - Metodologia de avaliação - Meta - Ponderação econômica percentual

25 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 25 Âmbitos dos objetivos Acessibilidade Resolução / qualidade assistencial Coordenação Eficiência Satisfação Informação Objetivos clínicos (prevenção, controle de fatores de risco, uso racional dos medicamentos...)

26 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 26 O sistema de compra de serviços atual  Compartimentação e não colaboração.  Não permite a substituição entre linhas de serviço.  Medida de qualidade de serviços “ad hoc” para cada linha.  Insuficiente comunicação entre gestores e clínicos.

27 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 27 Desenho de um Sistema de Compra com Base Populacional em Catalunha

28 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 28 Sistemas de compra atuais Elementos positivos: Melhora da eficiência das redes. Incorporação do Plano de saúde como um elemento de avaliação do contrato. Separação da função provisão do financiamento do serviço. Melhora dos sistemas de informação. Compra de serviços prospectiva. Incentiva o desenvolvimento de novas linhas de serviço.

29 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 29 Aspectos a melhorar: Os atuais sistemas de pagamento medem preferencialmente produtos intermediários de conjunto do processo assistencial (visitas, altas, estadias, CCEE, urgências, etc.). São uns modelos baseados fundamentalmente na oferta existente. São compartimentados, e portanto não facilitam a colaboração entre provedores. Medem a qualidade dos serviços a partir dos produtos de cada linha (falta visão global: objetivos de saúde). A compra de atividade é incrementalista: marginalidade (demanda induzida?). Em algumas linhas (ex. Atenção Primária, Saúde Mental) sistemas de pagamento com base orçamentária. Sistemas de compra atuais

30 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 30 Objetivo da experiência Definir um modelo que garanta a abordagem integral das necessidades assistenciais da população, baseando-se na complementaridade dos recursos do território, garantindo a equidade e a eficiência, através da coordenação entre os níveis assistenciais e favorecendo as sinergias entre os provedores.

31 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 31 Um novo sistema de compra para (1): Favorecer a criação de sistemas integrados de saúde a partir das necessidades assistenciais da população:  Situando o cidadão como um eixo do sistema.  Facilitando a cooperação vs a competência entre os diferentes provedores e níveis assistenciais. Melhorar a eficiência do sistema favorecendo uma gestão mais coordenada do sistema sanitário:  Definindo sistemas de compra que favoreçam a gestão coordenada dos recursos, a continuidade assistencial e a colaboração entre os provedores.  Buscando efeitos substitutivos entre linhas.  Eliminando duplicidades.  Orientando a organização ao produto final.

32 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 32 Estimular a melhora da qualidade dos serviços de saúde situando a assistência a um nível mais adequado. Evoluir rumo a corresponsabilização de todos os níveis que participam na Atenção:  Transferência de parte do risco aos provedores. Facilitar a relação entre gestores e clínicos (implicação). Um novo sistema de compra para (2):

33 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 33 Mudanças de paradigmas respeito aos atuais sistemas de compra de serviços Modelo baseado fundamentalmente na oferta Fragmentado por linhas Medida da qualidade “ad hoc” para cada linha Falta de comunicação entre os diferentes agentes implicados Modelo baseado nas necessidades Compra global: Sinergias e substituição Medida de qualidade em termos de saúde Estimula a comunicação: coordenação, cooperação, etc. Situação atualSituação futura

34 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 34 Novo modelo de pagamento Modelo de distribuição com base populacional Importância crescente dos objetivos e resultados em saúde Objetivos:  Adequar a Atenção às necessidades de saúde da população.  Atingir a continuidade assistencial.  Favorecer a coordenação.  Estimular alianças entre provedores.  Oferecer equidade de acesso.  Conseguir a corresponsabilização de todos os níveis. Modelo de pagamento por linhas e entidades provedoras

35 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 35 Funções do CatSalut no modelo per capita Definir o âmbito geográfico e a população coberta. Definir a carteira de serviços. Definir e avaliar os objetivos de saúde. Definir a atribuição de recursos e o risco a transferir. Definir os critérios de classificação dos serviços.

36 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 36 Funções dos provedores no modelo per capita Garantir a coordenação da rede. Garantir as colaborações, alianças, e sinergias entre os diferentes provedores e níveis assistenciais. Garantir o acesso e a prestação eficiente à população. Garantir o cumprimento dos objetivos sanitários e econômicos estabelecidos.

37 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 37 Metodologia (1) Parâmetros que definem a atribuição per capita: Capita média de Catalunha Fator corretor para cada território a partir de umas variáveis fiáveis e reprodutivas. População de cada território Capita média de Catalunha Fator corretor População da zona

38 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 38 Fator Corretor É um fator que se calcula anualmente e que tem a função de ajustar a capita média de Catalunha de acordo às características demográficas (variáveis de ajuste: são a idade e o sexo) e de dispersão da população de cada território, em comparação com a população de Catalunha, a partir da análise de determinadas variáveis explicativas do consumo de recursos sanitários (morbilidade: CMBDAH e consumo de farmácia) Metodologia (2)

39 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 39 Sistema de pagamento com base populacional Consumo de recursos hospitalares (52%) e farmacêuticos (48%) por idade e sexo (Catalunha)

40 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 40 Condições que as variáveis devem cumprir: Útil Fiável Factível Universal Objetiva Não geradora de incentivos perversos Incorporar realmente o risco Replicável (não erros importantes) Fácil de obter (baixo custo) Disponível para toda a população Sem variabilidade na interpretação Evitar a valoração histórica Metodologia (3)

41 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 41 Sistema de compra com base populacional: Pontos chave de atuação e seguimento Sistemas de informação Incremento capacidade AP Racionalização Atenção especializada Coordenação de fluxos. Informação entre níveis assistenciais Otimização da Atenção continuada Racionalização da prescrição farmacêutica Melhora nos sistemas de informação clínicos Listas de espera Plano de Atenção ao usuário

42 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 42 Elementos de futuro Referências:  Avaliação da experiência piloto.  Orientados à criação de modelos integrados no território: continuum assistencial, coordenação entre linhas, substituição, etc.  Eliminar a concorrência entre territórios.  Transferência de risco aos territórios.

43 Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão 43 Extensão progressiva do modelo Fórmula de ajuste:  Incrementar a validade da fórmula de distribuição (variáveis de necessidade equidade, etc.): idade, dispersão geográfica, imigração, renda, cobertura, etc.  Minimizar os incentivos perversos (variáveis unidas à estrutura instalada, …).  Capita global: incentivos à coordenação. Elementos de futuro

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